甲状腺结节诊治指南

1、 外科外科 付付 辉辉甲状腺疾病诊治临床指南甲状腺疾病诊治临床指南甲状腺结节诊治甲状腺结节诊治u一般人群甲状腺结节患病率： 触诊 3%-7% 女性4-7% 男性1-3%； 超声检查19%-67%； 尸检 约50%左右u 女性、老年人、碘缺乏地区或头颈部经放射性检查治疗史患者患甲状腺结节患病率较高u普通人一生中患有甲状腺结节危险性几率平均约15%u绝大多数甲状腺结节均为良性结节85%-95%，而恶性约占5%病因及分类u 增生性结节性甲状腺肿u 肿瘤性结节 良性肿瘤 恶性肿瘤u 甲状腺囊肿u 炎症性结节 病史u性别u年龄u头颈部放射性检查治疗史u甲状腺结节大小及增长速度快慢u局部压迫症状u甲状腺功

2、能异常出现相关症状u家族史：甲状腺腺瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型（嗜铬细胞瘤、甲状旁腺增生及腺瘤等）、家族性多发性息肉病、Gowden病、Gardner综合征u碘的摄入情况 查体重点u 甲状腺结节数量u 大小u 质地u 活动度u 有无压痛u 颈部局部淋巴结是否肿大甲状腺结节恶性病变可能临床依据u恶性肿瘤占性别比率：男性8% 女性4%，男性结节恶性肿瘤比率较女性偏高u头颈部放射性检查治疗史：恶性率可达20%-50%u有甲状腺髓样癌、MEN2型家族史u年龄小于20岁或者大于45岁患者，尤其男性年龄小于20岁有20%-50%单发孤立性实性结节为恶性患者需进一步检查排除恶性肿瘤可能；u甲状腺结节生长较

3、快，短期数周内结节体积明显增大u局部压迫症状：持续性声音嘶哑，发音困难，呼吸困难或吞咽困难u结节质地硬，形态不规则，活动度较差u同侧颈部淋巴结肿大甲状腺超声检查u高清晰甲状腺超声检查是甲状腺结节诊断主要检查技术手段，不仅可以用于判断鉴别结节性质，还可以在超声引导性行结节定位，穿刺活检、治疗及随访患者u甲状腺结节恶性肿瘤超声学检查特征：结节内存在微小细沙粒样钙化；内部不均匀低回声；单发实性结节；结节边缘不规则；结节内血流信号紊乱；结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围肌肉；结节伴有颈部淋巴结肿大，同时显示淋巴结门结构消失，或呈囊性变，淋巴结内部有微小钙化或血流信号紊乱u高清晰甲状腺超声检查可发现直径

4、小于2mm结节，而触诊查体只能发现直径大于10mm以上结节，甲状腺结节临床诊断率得到大大提高甲状腺放射性核素显像检查u 唯一评价甲状腺结节功能状态的影像学检查手段u 目前依结节对放射性核素摄取能力 分类：热结节、冷结节、温结节三类；热结节占10%，其中99%为良性结节，恶性极为罕见，冷结节占80% ，其中恶性率5%-8%,当甲状腺囊肿或囊性变结节也显示为冷结节 ，对结节 良恶性鉴别临床意义不大。只有10%热结节 或 转移灶适用于结节合并甲亢及亚临床甲亢诊断甲状腺MRI和CT检查u在甲状腺结节发现及性质鉴别方面，MRI和CT检查不如甲状腺超声敏感，并且检查价格昂贵，临床不推荐常规检查u只在评估甲

5、状腺结节与周围组织的关系，尤其对胸骨后甲状腺肿的诊断有特殊意义甲状腺针吸活检细胞学检查（FNAC）uFNAC是鉴别甲状腺结节良恶性最可靠最有诊断价值检查u用于术前明确甲状腺肿瘤的细胞学类型（良性结节70% 恶性结节5%-10% 不能诊断5%-15% 疑似恶性病变），以便进一步决定治疗方案。uFNAC无法区分甲状腺滤泡状腺癌和滤泡细胞腺瘤，并且因临床操作技术问题和细胞学病理检查不完善可能造成不能获得理想活检标本及影响诊断结果，目前对于疑似恶性病变或甲状腺癌准备行手术治疗甲状腺结节患者多数采用术中冰冻病理检查u如果甲状腺结节为有功能结节，则无需行FNAC实验室检查u甲状腺功能检查为甲状腺结节临床诊

6、断常规检查项目u所有甲状腺结节患者均应该行血清TSH及甲状腺激素测定以便排除甲亢及甲减患者，绝大多数甲状腺肿瘤患者甲状腺功能均正常u如果血清TSH低于正常值而且核素检查为高功能结节，则该结节几乎为良性结节u多数甲状腺疾病血清甲状腺球蛋白（Tg）水平均可升高，测定血清Tg对临床诊断甲状腺结节良恶性质无特殊意义u血清降钙素CT水平测定只对甲状腺髓样癌有诊断意义u血清TPOAb和TgAb水平测定为桥本氏甲状腺炎诊断指标但桥本氏甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤判断甲状腺结节良恶性时需要注意事项u甲状腺结节良恶性诊断与结节大小无关，有部分恶性肿瘤结节大小直径小于1.0cmu甲状腺结节良恶性与结

7、节能否可触及无关u甲状腺结节良恶性与结节单发或是多发无关u甲状腺结节良恶性与结节是否合并囊性变无关甲状腺恶性结节的治疗u绝大多数甲状腺恶性肿瘤首选手术切除治疗u甲状腺未分化癌由于恶性程度极高，且明确诊断时多伴有远处转移，单靠手术切除肿瘤治疗难以达到治疗目的，需予以综合治疗方法，但患者预后一般会很差u甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，因此一旦确诊后首选化疗和放疗甲状腺良性结节的治疗处理u绝大多数甲状腺良性结节患者无需特殊治疗，一般需6-12个月随访一次。u需行甲状腺超声检查，必要时需行FNAC（结节直径大于1cm）u如甲状腺超声检查示甲状腺结节明显增大或FNAC明确为恶性或可疑恶性病变患者则需选择手

8、术治疗甲状腺良性结节几种治疗方法uL-T4（左旋甲状腺素）抑制治疗u手术治疗u超声引导性经皮酒精注射（PEI)u放射性131碘治疗L-T4（左旋甲状腺素）抑制治疗u治疗目的：L-T4可抑制垂体分泌TSH从而降低血清TSH，使已有甲状腺结节体积缩小，预防新结节生成u临床总体治疗效果不理想，有20%甲状腺结节用药后体积变小，但停药后体积又反而增大u适用于甲状腺功能减低患者及甲状腺乳头状癌手术后出现甲减辅助治疗u如果L-T4治疗3-6个月后甲状腺结节体积无变小，反而明显变大情况，需行FNAC明确结节良恶性质手术治疗适应症u甲状腺结节患者出现局部压迫症状u甲状腺结节合并甲状腺功能亢进患者u甲状腺结节渐进性增大uFNAC提示可疑癌变患者超声引导性经皮酒精注射（PEI)u是一种微创性治疗甲状腺囊肿和结节合并囊性变的方法u行PEI治疗前需行FNAC检查排除结节恶性肿瘤可能后，方可实施该治疗方法u本治疗患者复发率较高，对于较大结节囊肿可行多次反复治疗方可获得较理想治疗效果u对于实性甲状腺结节不推荐该治疗方法放射性131碘治疗u治疗目的是去除功能