耳鼻咽喉部术后营养治疗总结

1、耳鼻咽喉肿瘤耳鼻咽喉肿瘤术后患者营养治疗总结术后患者营养治疗总结聊城市人民医院营养科聊城市人民医院营养科 段晓萌段晓萌 2015.4.23n口咽部黏膜由于经常性的不良刺激可导致损伤，口咽部黏膜由于经常性的不良刺激可导致损伤，这些不良刺激包括食物过分粗糙，如吞咽腌制的这些不良刺激包括食物过分粗糙，如吞咽腌制的肉干、硬饼、喜用烫食、烈性酒，浓咖啡及吸烟、肉干、硬饼、喜用烫食、烈性酒，浓咖啡及吸烟、嚼烟叶等不良习惯，损伤发生后在反复修复过程嚼烟叶等不良习惯，损伤发生后在反复修复过程中可以形成组织细胞不典型增生，而产生癌变；中可以形成组织细胞不典型增生，而产生癌变；癌变引起进食困难，厌食、长期进食量不

2、足导致癌变引起进食困难，厌食、长期进食量不足导致营养障碍；肿瘤细胞增殖产生毒素，可破坏机体营养障碍；肿瘤细胞增殖产生毒素，可破坏机体的蛋白质代谢，造成物质代谢和能量代谢的负平的蛋白质代谢，造成物质代谢和能量代谢的负平衡；某些治疗措施，如手术切除、放射治疗及化衡；某些治疗措施，如手术切除、放射治疗及化疗都可以加重营养素缺乏症状。疗都可以加重营养素缺乏症状。n上颌窦癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤上颌窦癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤之一，占耳鼻咽喉各部恶性肿瘤总数的之一，占耳鼻咽喉各部恶性肿瘤总数的20%。多发生于。多发生于40岁以上的男性。岁以上的男性。 （一）早期症状（一）早期症状1鼻衄或血性鼻涕鼻

3、衄或血性鼻涕；常为一侧，量不多，或涕中带血，色；常为一侧，量不多，或涕中带血，色暗红，常有特殊臭味，晚期可出现大出血。暗红，常有特殊臭味，晚期可出现大出血。2疼痛与麻木疼痛与麻木：多为神经痛，为眶下神经受压时，可出现：多为神经痛，为眶下神经受压时，可出现一侧面颊部、上唇及上列牙齿麻木疼痛感，对早期上颌一侧面颊部、上唇及上列牙齿麻木疼痛感，对早期上颌窦癌的诊断有重要意义。窦癌的诊断有重要意义。（二）晚期症状（二）晚期症状1癌肿逐渐长大，破坏骨壁，侵入邻近器官出现癌肿逐渐长大，破坏骨壁，侵入邻近器官出现面部外形面部外形改变及各种症状改变及各种症状 2头痛头痛：癌肿侵犯神经和颅底，引起剧烈头痛。：癌

4、肿侵犯神经和颅底，引起剧烈头痛。3恶病质恶病质：表现为衰竭、消瘦、贫血等。：表现为衰竭、消瘦、贫血等。n本病的重要临床特点是局部恶性，只要能完全控本病的重要临床特点是局部恶性，只要能完全控制原发灶，其治愈机会较大。但是单纯手术很难制原发灶，其治愈机会较大。但是单纯手术很难保证切除彻底。同时，手术后遗的面部畸形也令保证切除彻底。同时，手术后遗的面部畸形也令许多人难以接受。因此，多宜采用包括放疗、手许多人难以接受。因此，多宜采用包括放疗、手术、化疗在内的综合治疗方案。术、化疗在内的综合治疗方案。n鼻咽癌在我国发病率较高，以广东、福建、台湾、鼻咽癌在我国发病率较高，以广东、福建、台湾、广西、湖南等地

5、区更为多见。据国内统计，占全广西、湖南等地区更为多见。据国内统计，占全身恶性肿瘤的身恶性肿瘤的12.427.9%，占耳鼻咽喉科恶性肿，占耳鼻咽喉科恶性肿瘤的瘤的60%。发病年龄在。发病年龄在3050岁之间，岁之间，男性男性多于女多于女性。以鳞状细胞癌最为多见。性。以鳞状细胞癌最为多见。n鼻咽癌的病因是多因素的，除遗传因素、环境因鼻咽癌的病因是多因素的，除遗传因素、环境因素外，素外，EB病毒感染可能是其病因。病毒感染可能是其病因。n鼻咽癌多发于鼻咽顶后壁及咽隐窝处，因鼻咽癌多发于鼻咽顶后壁及咽隐窝处，因位置深藏而隐蔽，检查比较困难，本病早位置深藏而隐蔽，检查比较困难，本病早期缺乏特征，为一般症状

6、所掩盖而被忽略期缺乏特征，为一般症状所掩盖而被忽略或误诊。常见症状为：或误诊。常见症状为：（一）（一）鼻部症状鼻部症状：早期常于抽吸时有血性鼻：早期常于抽吸时有血性鼻涕或痰内带血丝，一般出血量不多，晚期涕或痰内带血丝，一般出血量不多，晚期可有大量出血及鼻阻。可有大量出血及鼻阻。（二）（二）耳部症状耳部症状：癌肿阻塞或压迫咽鼓管而：癌肿阻塞或压迫咽鼓管而出现耳闷、耳鸣及听力减退，常伴有鼓室出现耳闷、耳鸣及听力减退，常伴有鼓室积液。晚期肿瘤可循咽鼓管进入中耳，可积液。晚期肿瘤可循咽鼓管进入中耳，可引起化脓性中耳炎改变，分泌物常带血。引起化脓性中耳炎改变，分泌物常带血。（三）（三）颈淋巴结转移：颈淋

7、巴结转移：常为患者常为患者最早发现最早发现的的症状，占症状，占40%。表现为无痛性肿块，多位。表现为无痛性肿块，多位于胸锁乳肌后缘，乳突尖下方，下颌角后于胸锁乳肌后缘，乳突尖下方，下颌角后上颈上深淋巴结，以后渐侵及颈后三角区上颈上深淋巴结，以后渐侵及颈后三角区颈部淋巴结，质较硬，固定颈部淋巴结，质较硬，固定,边界不清边界不清 （四）头痛：常因肿瘤侵蚀破坏颅底，在颅内蔓延（四）头痛：常因肿瘤侵蚀破坏颅底，在颅内蔓延或累及颅神经而引起。至晚期、疼痛往往顽固而或累及颅神经而引起。至晚期、疼痛往往顽固而剧烈。剧烈。（五）颅神经症状：肿瘤可循咽隐窝上方的破裂孔（五）颅神经症状：肿瘤可循咽隐窝上方的破裂孔

8、进入颅内侵犯进入颅内侵犯、颅神经时，颅神经时，引起眼肌瘫引起眼肌瘫痪，眼球运动障碍、复视、眼球突出、视力下降。痪，眼球运动障碍、复视、眼球突出、视力下降。也可侵犯也可侵犯、颅神经，颅神经，引起神经性头痛，引起神经性头痛，面部麻木，下颌歪斜，咀嚼困难。面部麻木，下颌歪斜，咀嚼困难。如颈深淋巴结如颈深淋巴结转移压迫第转移压迫第、颅神经或交感神经受颅神经或交感神经受累，引起累，引起各种咽喉麻痹症状，出现吞咽和感觉障各种咽喉麻痹症状，出现吞咽和感觉障碍、声嘶、伸舌偏斜、甚至发生颈交感神经瘫痪碍、声嘶、伸舌偏斜、甚至发生颈交感神经瘫痪综合征综合征（Horner综合症）：同侧瞳孔缩小，上睑综合症）：同侧瞳

9、孔缩小，上睑下垂、眼球内陷、额部皮肤无汗。下垂、眼球内陷、额部皮肤无汗。（六）远处转移症状：晚期可转移身体其他部位，（六）远处转移症状：晚期可转移身体其他部位，如胃、肝、肺等而出现相应症状。如胃、肝、肺等而出现相应症状。 （一）放射击治疗：钴（一）放射击治疗：钴60、电子加速器等。一般未分化癌及、电子加速器等。一般未分化癌及低分化癌对放射线较敏感。低分化癌对放射线较敏感。（二）化学治疗：对晚期病例有远处转移灶，或放疗后复发（二）化学治疗：对晚期病例有远处转移灶，或放疗后复发者可用化学药物治疗。者可用化学药物治疗。 （三）手术治疗（三）手术治疗 ：适用于放疗后局限性鼻咽残留灶及复发病：适用于放疗

10、后局限性鼻咽残留灶及复发病灶，分化高而对放疗不敏感的鼻咽腺癌，鳞癌灶，分化高而对放疗不敏感的鼻咽腺癌，鳞癌、级。级。一般认为上颌骨一般认为上颌骨鼻内翻进路综合效应较优。对于放疗后鼻内翻进路综合效应较优。对于放疗后残留的颈淋巴结或复发性颈淋巴结灶，如范围局限且活动残留的颈淋巴结或复发性颈淋巴结灶，如范围局限且活动好或仅稍差，可行颈淋巴结清除术。好或仅稍差，可行颈淋巴结清除术。 n喉癌（喉癌（carcinoma of larynx）发病率约占全身肿瘤）发病率约占全身肿瘤的的15%，在耳鼻喉科领域中仅次于鼻咽癌和鼻腔，在耳鼻喉科领域中仅次于鼻咽癌和鼻腔，鼻窦癌，居第三位。好发年龄为鼻窦癌，居第三位。

11、好发年龄为5070岁。岁。男性男性较较女性多见，约为女性多见，约为8：1，以东北、华北和华东地区发，以东北、华北和华东地区发病率最高。喉癌的发生病因不明，可能与病率最高。喉癌的发生病因不明，可能与长期过度长期过度烟、酒、有害化学气体刺激有关烟、酒、有害化学气体刺激有关。以鳞状细胞癌最。以鳞状细胞癌最为多见，其次为基底细胞癌，腺癌等。为多见，其次为基底细胞癌，腺癌等。按癌肿所在部位分成三个不同类型按癌肿所在部位分成三个不同类型 （一）声门上型：位于喉室及其以（一）声门上型：位于喉室及其以上的喉部各处，包括喉前庭、会上的喉部各处，包括喉前庭、会厌喉面，杓会厌皱襞，室带和喉厌喉面，杓会厌皱襞，室带和

12、喉室等处。因淋巴血管丰富，发展室等处。因淋巴血管丰富，发展快，淋巴结转移早，预后较差。快，淋巴结转移早，预后较差。（二）声门型：局限于声带的癌肿，（二）声门型：局限于声带的癌肿，以前中段较多，分化较好，发展以前中段较多，分化较好，发展慢，由于淋巴管少，不易发生转慢，由于淋巴管少，不易发生转移。也可向上下、前后发展。移。也可向上下、前后发展。（三）声门下型：位于声带平面以（三）声门下型：位于声带平面以下部位的癌肿。癌肿可向前发展下部位的癌肿。癌肿可向前发展侵犯甲状腺，向后到食管。此型侵犯甲状腺，向后到食管。此型发展较声带癌快，而转移此声门发展较声带癌快，而转移此声门上癌较慢。上癌较慢。喉癌常因类

13、型不同，症状出现的早晚和病情的轻重也不一样，主要症状为：喉癌常因类型不同，症状出现的早晚和病情的轻重也不一样，主要症状为：（一）（一）声音嘶哑声音嘶哑：是声带癌最早出现的症状，多为持久性，并逐步加重。声：是声带癌最早出现的症状，多为持久性，并逐步加重。声门下癌早期症状不显著，而声音嘶哑则为较晚期的症状。门下癌早期症状不显著，而声音嘶哑则为较晚期的症状。（二）（二）咽喉部异物感和疼痛咽喉部异物感和疼痛：常为声门上癌比较早期出现的症状，在癌破溃：常为声门上癌比较早期出现的症状，在癌破溃后，可以出现咽喉部疼痛，有时放射到同侧耳内，为较晚期出现的症状。后，可以出现咽喉部疼痛，有时放射到同侧耳内，为较晚

14、期出现的症状。（三）（三）咳嗽和痰中带血咳嗽和痰中带血：发生于癌破溃之后，是常出现的症状。：发生于癌破溃之后，是常出现的症状。（四）（四）呼吸困难呼吸困难：是较晚期的症状，说明癌已发展到堵塞喉腔。：是较晚期的症状，说明癌已发展到堵塞喉腔。（五）（五）颈淋巴结转移颈淋巴结转移：可转移到同侧颈深中部淋巴结，晚期可能转移到对侧。：可转移到同侧颈深中部淋巴结，晚期可能转移到对侧。（六）（六）喉镜检查喉镜检查：早期声带增厚，一侧是声带充血，表面粗糙不平，逐渐在：早期声带增厚，一侧是声带充血，表面粗糙不平，逐渐在声带表面出现颗粒状隆起，后呈乳头状或菜花状肿物，稍久声带运动受限声带表面出现颗粒状隆起，后呈乳

15、头状或菜花状肿物，稍久声带运动受限或固定，晚期常变成溃疡，并向喉的上下部发展而侵犯喉的邻近组织，并或固定，晚期常变成溃疡，并向喉的上下部发展而侵犯喉的邻近组织，并有颈部淋巴结转移。有颈部淋巴结转移。n早期诊断很重要。凡是早期诊断很重要。凡是40岁以上的男性，如有声音嘶哑，岁以上的男性，如有声音嘶哑，经经3周以上治疗无效者，即应仔细检查喉部。间接或直达喉周以上治疗无效者，即应仔细检查喉部。间接或直达喉镜检查有以上阳性发现时，应作活检以明确诊断。也可用镜检查有以上阳性发现时，应作活检以明确诊断。也可用卷棉子或毛刷等，由喉部采取脱落细胞作图片检查癌细胞。卷棉子或毛刷等，由喉部采取脱落细胞作图片检查癌

16、细胞。n喉正侧位喉正侧位X线及线及CT断层片可了解癌的部位及范围。断层片可了解癌的部位及范围。1、手术治疗、手术治疗 多倾向于根据病变程度，尽可能减少喉全切的机会，尽量保留可以利多倾向于根据病变程度，尽可能减少喉全切的机会，尽量保留可以利用的残余喉组织，以便进行发音重建。具体的手术方式包括用的残余喉组织，以便进行发音重建。具体的手术方式包括喉裂开声喉裂开声带切除术带切除术，垂直半喉切除术垂直半喉切除术，水平半喉切除术水平半喉切除术，3/4喉切除术喉切除术，喉次喉次全切除术全切除术及及喉全切除术喉全切除术等。注意瘤灶切除时的安全缘为距肿瘤边缘等。注意瘤灶切除时的安全缘为距肿瘤边缘0.5cm处。若

17、疑有颈淋巴结转移，还宜配合颈廓清术，尤其是颈内静处。若疑有颈淋巴结转移，还宜配合颈廓清术，尤其是颈内静脉中、上组淋巴结的清除。同时，应努力利用残留的喉、气管组织，脉中、上组淋巴结的清除。同时，应努力利用残留的喉、气管组织，施行各种发音重建术。施行各种发音重建术。2、放射治疗、放射治疗 对于早期声带癌，放疗与手术的疗效相近，均可达到对于早期声带癌，放疗与手术的疗效相近，均可达到82%98%的的5年治愈率，且可保留发音功能，故年治愈率，且可保留发音功能，故期声带癌常用放射治疗。对于手期声带癌常用放射治疗。对于手术后复发病例或晚期患者，放疗可作为综合治疗方案的重要措施之一。术后复发病例或晚期患者，放

18、疗可作为综合治疗方案的重要措施之一。3、化学治疗、化学治疗 可作为综合治疗的一个组成部分酌情选用。可作为综合治疗的一个组成部分酌情选用。4、其他疗法、其他疗法 早期声带癌也可行激光治疗。早期声带癌也可行激光治疗。n1.一般情况一般情况 张某，男性，张某，男性，64岁。因岁。因”声音嘶哑声音嘶哑4月月”入入院院n2.体格检查体格检查 体温体温36.4，脉搏，脉搏78次次/分，呼吸分，呼吸20次次/分，分，血压血压120/80mmHg，身高，身高165cm，体重，体重70Kg。心肺无特。心肺无特殊，腹平坦，未见胃、肠型，全腹未触及肿块，无压殊，腹平坦，未见胃、肠型，全腹未触及肿块，无压痛，无肌紧张

19、，肠鸣音正常，四肢、关节正常。痛，无肌紧张，肠鸣音正常，四肢、关节正常。n3.辅助检查辅助检查n4.入院诊断入院诊断 喉癌（声门型）喉癌（声门型）n5.治疗经过治疗经过 患者入院后病理提示为鳞癌，决定进行综患者入院后病理提示为鳞癌，决定进行综合治疗，于入院第二天全麻下行左颈淋巴结清扫喉合治疗，于入院第二天全麻下行左颈淋巴结清扫喉裂开声带癌切除术。裂开声带癌切除术。n胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食，正常摄食，需经管饲方法来维持营养的患者。需经管饲方法来维持营养的患者。n如：昏迷、喉部术后、胃部术后、食道粘膜损如：昏迷、喉部术后、胃部术后、

20、食道粘膜损伤等。伤等。并发症的预防“7度”“三冲洗”安全度、角度(30-45度)、温度(室温/37- 38) 、速度(慢快)、浓度(稀浓)、耐受度、洁净度 EN前后冲洗 给药前后冲洗 定时冲洗（每6-8小时） n手术可导致机体能量消耗，患者必须增加能量供手术可导致机体能量消耗，患者必须增加能量供给，能量供给包括基础代谢、活动消耗能量及疾给，能量供给包括基础代谢、活动消耗能量及疾病应激时能量消耗。病应激时能量消耗。 基础能量的消耗（基础能量的消耗（BEE） 男性男性BEE66.5+13.8W+5H-6.76A 女性女性BEE655.1+9.56W+1.85H4.6A 全天能量消耗全天能量消耗BE

21、E活动系数活动系数应激系数应激系数 活动系数：卧床活动系数：卧床1.2，轻度活动为，轻度活动为1.3n该患者所需能量约为该患者所需能量约为1840Kcal/d，蛋白质是更新，蛋白质是更新和修补创伤组织的原料，术后患者可给予和修补创伤组织的原料，术后患者可给予80100g/d，并注意蛋白质的质与量。，并注意蛋白质的质与量。外科小手术外科小手术1.0-1.1复合性损伤复合性损伤1.6外科大手术外科大手术1.1-1.2癌症癌症1.1-1.45感染（轻度）感染（轻度）1.0-1.2烧伤（小于烧伤（小于20）1.0-1.5感染（中度）感染（中度）1.2-1.4烧伤（烧伤（2039）1.5-1.85感染（

22、重度）感染（重度）1.4-1.8烧伤（大于烧伤（大于40）1.85-2.0骨折骨折1.2-1.35脑外伤（激素治疗）脑外伤（激素治疗）1.6挤压伤挤压伤1.15-1.35维生素与创伤及术后愈合有密切关系。通常认为术前缺乏维生素与创伤及术后愈合有密切关系。通常认为术前缺乏者，应立即补充。本来营养状况良好的患者，术后脂溶性维者，应立即补充。本来营养状况良好的患者，术后脂溶性维生素供给无需太多。水溶性维生素则以正常需要量生素供给无需太多。水溶性维生素则以正常需要量23倍较倍较为合适。维生素为合适。维生素C是合成胶原蛋白原料，为伤口愈合所必需，是合成胶原蛋白原料，为伤口愈合所必需，术后每天术后每天12

23、g。B族维生素与碳水化合物代谢有密切关系，族维生素与碳水化合物代谢有密切关系，对伤口愈合和失血耐受力都有影响，外伤和术后需要量均有所对伤口愈合和失血耐受力都有影响，外伤和术后需要量均有所增加。增加。该患者术后临床常规给予水溶性维生素该患者术后临床常规给予水溶性维生素10ml。脂溶性维生素过多。脂溶性维生素过多有毒性，应在肝内贮存，营养状况良好者，术后不需作额外补有毒性，应在肝内贮存，营养状况良好者，术后不需作额外补充。因此，该患者在充。因此，该患者在EN第第4天后未再给予添加脂溶性维生素。天后未再给予添加脂溶性维生素。n矿物质是维持正常生理功能和代谢不可缺少的物矿物质是维持正常生理功能和代谢不

24、可缺少的物质，创伤或手术后随着尿氮丢失，某些元素排出质，创伤或手术后随着尿氮丢失，某些元素排出量增加，排出多少及持续时间长短，随创伤严重量增加，排出多少及持续时间长短，随创伤严重程度而异。术后及康复期应注意适当补充，应特程度而异。术后及康复期应注意适当补充，应特别注意钾补充，因为别注意钾补充，因为缺钾缺钾常见于慢性消耗性疾病、常见于慢性消耗性疾病、营养不良及长期负氮平衡和胃肠液丢失者，应结营养不良及长期负氮平衡和胃肠液丢失者，应结合生化测定进行补充。合生化测定进行补充。n该患者在接受该患者在接受EN第第4天复查电解质示：钠天复查电解质示：钠131mmol/L，钾，钾3.3mmol/L，结合临床

25、补液量，结合临床补液量，EN给予增加食盐给予增加食盐4g。n增加食物纤维，尤其是可溶性纤维的摄入可以增增加食物纤维，尤其是可溶性纤维的摄入可以增加排便次数、排便量，从而达到了改善便秘的效加排便次数、排便量，从而达到了改善便秘的效果。果。n术后病人或危重病人及早进行肠内营养，可以缓术后病人或危重病人及早进行肠内营养，可以缓解便秘。解便秘。n摄入充足的水分及保持一定的运动量，保证肠道摄入充足的水分及保持一定的运动量，保证肠道供血，促进肠蠕动，改善便秘。供血，促进肠蠕动，改善便秘。n纤维摄入不足纤维摄入不足n快速灌注快速灌注n微生物污染微生物污染n高渗配方高渗配方n碳水化合物吸收不良碳水化合物吸收不

26、良n不耐受乳糖不耐受乳糖n脂肪吸收不良脂肪吸收不良n胃排空迅速胃排空迅速n冷的营养液冷的营养液n应用含纤维配方n小剂量低浓度开始小剂量低浓度开始n操作卫生、规范操作卫生、规范n用等渗配方或稀释n应用水解程度高的应用水解程度高的n应用不含乳糖的应用不含乳糖的n应用低脂营养液n延缓胃排空n将营养液稍加热将营养液稍加热n同时进行药物治疗，同时进行药物治疗，如抗生素滥用引起的如抗生素滥用引起的肠道菌群紊乱，假膜肠道菌群紊乱，假膜性肠炎。性肠炎。n低蛋白血症（血清蛋低蛋白血症（血清蛋白低于白低于30g/L30g/L），引起），引起肠粘膜萎缩肠粘膜萎缩n胃肠道功能障碍或其胃肠道功能障碍或其他疾病，如短肠综

27、合他疾病，如短肠综合征征n停用可能引起腹泻的停用可能引起腹泻的药物药物n静脉补充白蛋白以纠静脉补充白蛋白以纠正低蛋白血症，同时正低蛋白血症，同时从小剂量及低浓度的从小剂量及低浓度的营养液开始营养液开始n必要时补充胰酶，改必要时补充胰酶，改用要素配方，加用肠用要素配方，加用肠外营养直至充分耐受外营养直至充分耐受临床观察临床观察n临床表现：生命体征、水肿或脱水、胃潴留、排临床表现：生命体征、水肿或脱水、胃潴留、排便情况、腹部体征。便情况、腹部体征。n体重：可评价营养支持效果。体重：可评价营养支持效果。n摄入量及出入水量：每日能量、蛋白质及微营养摄入量及出入水量：每日能量、蛋白质及微营养素的摄入情况，判断体液平衡状况素的摄入情况，判断体液平衡状况n输入管道：喂养管位置是否正确、是否阻塞、有输入管道：喂养管位置是否正确、是否阻塞、有无污染。无污染。n血常规：反映机体感染、贫血、细胞免疫等状况，血常规：反映机体感染、贫血、细胞免疫等状况，判断有无感染性并发症。总淋巴细胞常作为营养评判断有无感染性并发症。总淋巴细胞常作为营养评价指标之一。价指标之一。n