《非二氢吡啶CCB临床应用中国专家建议》-冠心病部分

1、非二氢吡啶CCB临床应用中国专家建议冠心病部分Page 2心血管病是威胁国人健康的第一杀手2012年中国农村居民主要疾病死因构成比2012年中国城市居民主要疾病死因构成比中国心血管病 2013冠心病对全球及中国的影响均极其严重/mediacentre/factsheets/fs310/en/Lancet 2013; 381: 19872015 2014年5月，WHO更新的2012年引起死亡的十大原因中，缺血性心脏病排名第一 2013年Lancet杂志公布2010年引起中国人死亡的原因中，冠心病名列第二注：COPD：慢性阻塞性肺病缺血性心脏病卒中下呼吸道感染中国

2、冠心病患病率呈上升趋势4321013.72000年2030年 1998年WHO全球健康报告显示，如果不加以控制，到2030年我国冠心病患病率将比2000年增加3.7倍中国医师协会心血管内科医师分会, 等. 中华内科杂志. 2010;49(2):174-852010中国心血管疾病一级预防中国专家共识Page 5心绞痛作为冠心病的典型症状，给患者带来极大伤害 对生活质量的影响频繁心绞痛，运动耐量活动受限，丧失劳力威胁生命：可进展为心血管事件致死致残预期寿命社会负担：占医疗费用相当大比重，绝大多数用于住院及再灌注治疗Walker A, et al. Heart. 2006;92(5):61924 药

3、物治疗ABCDPCICABGLAD狭窄 PTCA后的结果心绞痛的治疗策略 Sequential venous bypassRd ILAD生活方式调整 外加Page 7CCB是缓解心绞痛症状的有效药物之一7非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议隆重发布注：以下简称建议建议主要内容1非双氢吡啶CCB在冠心病中的循证证据2权威指南推荐非双氢吡啶CCB在冠心病中的应用3建议对非双氢吡啶CCB在冠心病中应用推荐Page 10非二氢吡啶类CCB在冠心病中得到广泛应用源于其独特的心血管药理学作用1.抑制平滑肌细胞Ca内流冠脉血管末梢血管2.抑制心肌细胞Ca内流冠脉血管扩张末梢血管扩张降低心率抑制心

4、肌耗氧量抑制Ca内流高血压心绞痛延长房室结传导3.抑制窦房结、房室结心律失常Page 111968年1974年1989年1999年NORDILSTUDY2002年DILTAZIM合心爽地尔硫作为非二氢吡啶类CCB历史悠久地尔硫实验室研究Herbesser 日本上市Herbesser- Injection 日本上市合贝爽90缓释胶囊中国上市北欧（10881例）合贝爽研究发表NSOCH2CH2N(CH3)2OCH3OHHOMe地尔硫（合贝爽）Page 12增加心肌供血供氧扩张冠脉，增加冠脉血流解除冠状动脉痉挛增加心内、心外膜下心肌血流比值Bai R, et al. Clin Cardiol. 20

5、05;28(7):343-8O2 demandO2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2 supply药物治疗血运重建降低心肌耗氧 降低血压，减轻心脏后负荷通过减慢心率及其负性肌力作用使心肌做功减少轻度抑制交感神经活性 心肌的氧供和氧耗地尔硫具有抗心肌缺血双重作用机制Page 13合贝爽明显改善心内膜心肌血流降低心率促进了心脏舒张并且使冠状动脉血流到达可能缺血的心内膜心肌。 收缩时, 心内压力由心脏收缩产生压迫位于心内膜层得冠状动脉，于是冠脉血流短暂减少；舒张时，心内压力降低而冠脉血流得以维持

6、。舒张压舒张收缩压收缩心内压力合贝爽降低心率延长舒张时间增加心内膜血流改善心肌缺血心内膜Muramatsu J, et al. Mebio;1990;7:37非双氢吡啶CCB在心绞痛中循证证据有哪些呢？Page 15地尔硫显著改善心绞痛患者最大运动负荷 多中心、双盲、交叉研究，纳入41例稳定性心绞痛患者，通过运动耐量试验，记录硝酸甘油使用及心绞痛发作次数以评估地尔硫治疗心绞痛的效果Boman K, et al. Eur J Clin Pharmacol. 1995;49(1-2):27-30地尔硫控释片地尔硫普通片剂地尔硫控释片地尔硫普通片剂地尔硫显著降低心绞痛的发作Boman K, et a

7、l. Eur J Clin Pharmacol. 1995;49(1-2):27-30地尔硫显著降低心绞痛发作次数地尔硫显著降低硝酸甘油使用剂量地尔硫控释片地尔硫普通片剂地尔硫控释片地尔硫普通片剂地尔硫控释片地尔硫普通片剂地尔硫控释片地尔硫普通片剂地尔硫降低心率的同时并不引起心动过缓对照组（n=39）地尔硫组（n=40）随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入80例冠脉慢血流的胸痛患者，旨在观察地尔硫缓释胶囊对冠脉慢血流的胸痛患者的疗效按1:1比例，随机分为地尔硫缓释胶囊90mg，2次/日及安慰剂，随访时间为6个月，测量指标包括：动态心电图、肝肾功能、运动试验、冠状动脉造影及左心室血管造影注： p0.

8、05 vs 基线Li L, et al. PLoS One. 2012;7(6):e38851. doi: 10.1371/journal.pone.0038851地尔硫显著改善冠脉血流，缓解胸痛症状Li L, et al. PLoS One. 2012;7(6):e38851. doi: 10.1371/journal.pone.0038851对照组（n=39）地尔硫组（n=40）注： p0.05 vs 基线；*P0.05 vs对照组 CSF：冠脉慢血流；CTFC：校正心肌梗死溶栓帧数计算CCB摄入是影响变异性心绞痛患者存活率的重要因素纳入245例变异性心绞痛患者，平均随访80.5个月，旨在

9、调查影响变异性心绞痛长期预后的因素Yasue H, et al. Circulation. 1988;78(1):1-9P0.0110090807060012345678910年钙拮抗剂(+)n=176钙拮抗剂(-) n=69CCB摄入是变异性心绞痛患者无心梗存活的独立预测因子10090807060012345678910年P0.01CCB(+) N=176CCB(-) N=69Yasue H, et al. Circulation. 1988;78(1):1-9非双氢吡啶CCB在心梗中循证证据有哪些呢？地尔硫显著降低心肌再梗死及难治性心梗后心绞痛发生Gibson RS, et al. N E

10、ngl J Med. 1986;315(7):423-9 多中心、双盲、随机研究，纳入576例非Q波梗死患者，旨在观察地尔硫再梗死预防效果的评价 随机接受地尔硫（n=287）和安慰剂（n=289），主要终点是14天内心肌再梗死49.7%P=0.034551.2%P=0.029心肌再梗死难治性心梗后心绞痛地尔硫显著改善急性心梗患者存活率Boden WE, et al. Lancet. 2000;355(9217):1751-6 前瞻性、随机、双盲、序贯试验，纳入874例急性心梗、无充血性心力衰竭，且首次接受溶栓治疗的患者，首次评价地尔硫对已接受溶栓患者的疗效 随机接受地尔硫300mg/日（n=4

11、30）或安慰剂（n=444），主要终点是首次心脏死亡、非致死性再梗死或难治性心绞痛累积发生率，随访时间为6个月地尔硫安慰剂时间（月）地尔硫在预防非致死性再梗死及PTCA/CABG方面优势明显Boden WE, et al. Lancet. 2000;355(9217):1751-6注：PTCA：经皮冠状动脉成形术；CABG：冠状动脉旁路移植术 Page 25目的： 评价非Q波心肌梗死患者的入院治疗策略 对象： 非Q波心肌梗塞患者894例 地尔硫患者： 376例（42%） 阻滞剂患者： 459例（51%） 非地尔硫卓CCB： 114例（13%） 随访： 平均23个月（12-45月）终点事件： 死

12、亡率及非致死性心肌梗死VANQWISH 研究（Veterans Affairs Non-Q Wave Infarcion Strategies in Hospital）Wexler LF, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37(1):19-25Page 26非地尔硫卓钙拮抗剂P=0.018P=0.03P=0.002P=0.03与其它CCB相比，地尔硫为非Q波心肌梗死带来更多获益25Wexler LF, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37(1):19-25地尔硫非地尔硫给药组非地尔硫钙拮抗剂地尔硫与其他钙拮抗剂治疗死亡率的比较Page

13、 27维拉帕米显著改善冠脉无复流Fu Q, et al. Cell Biochem Biophys. 2013;67(3):911-4 纳入201例受试者，旨在评估冠脉内注射维拉帕米对STEMI后12h内直接进行PCI后无复流患者的疗效 无复流现象定义为冠脉造影前向TIMI血流 2级；对于PCI后无复流患者，向冠状动脉注射维拉帕米100-200g，随后重复冠脉造影 结果显示，198例受试者在12h内成功地进行了直接PCI，25例患者发生无复流，无复流发生后立即冠脉内注射维拉帕米，21例受试者TIMI血流3级198例STEMI患者成功进行了PCI其中，25例患者发生无复流注射维拉帕米后，21例（

14、84%）受试者TIMI血液流3级Page 28维拉帕米显著改善冠脉慢血流Chang SF, et al. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2010;38(1):27-30 旨在研究维拉帕米和硝酸甘油对冠脉血流缓慢现象的治疗效果 纳入64例因胸痛行冠脉造影证实心外膜主要冠脉血管无狭窄病变但血流缓慢的患者，根据治疗用药分为维拉帕米组（29例）和硝酸甘油组（35例），选用年龄、性别、心血管危险因素等匹配而冠脉血流正常的29例患者为对照组；冠脉血流缓慢定义为造影剂在3个心动周期内不能到达血管末端；以TIMI帧计数（TFC）法定量评价冠脉血流与维拉帕米相比，地尔硫显

15、著改善冠脉血流的同时更安全Huang D, et al. Am Heart J. 2012;164(3):394-401双中心、前瞻性、随机研究，纳入102例STEMI行直接PCI后无复流患者，旨在比较不同血管扩张药对无复流影响随机通过微导管冠状动脉内注射地尔硫（n=34）、维拉帕米（n=34）或硝酸甘油（n=34），主要终点是给药后冠脉血流的改善（CTFC）结果发现，与硝酸甘油相比，地尔硫与维拉帕米显著改善冠脉血流，但维拉帕米组心率下降及收缩压下降的幅度大于地尔硫，提示地尔硫在在改善冠脉血流方面更安全注：D1：地尔硫组第1天V1：维拉帕米组第1天N1：硝酸甘油组第1天D30：地尔硫组第30天

16、V30：维拉帕米组第30天N30：硝酸甘油组第30天*：D1和V1相比，P0.01#：D30和V30相比，P0.01PCI后第1天和30天NT-proBNP水平建议主要内容1非双氢吡啶CCB在冠心病中的循证证据2权威指南推荐非双氢吡啶CCB在冠心病中的应用3建议对非双氢吡啶CCB在冠心病中应用推荐Page 31非二氢吡啶类钙离子拮抗剂地尔硫在不稳定心绞痛患者中应用是以控制心肌缺血的发作为主要目的地尔硫有减慢心率、降低心肌收缩力的作用 ，可与硝酸酯类合用，亦可与-受体阻滞剂合用，但与后者合用时需密切注意心率和心功能变化，对已有窦性心动过缓和左心功能不全的患者，应禁用对于严重UA患者常需联合应用硝

17、酸酯类、-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂 （如地尔硫）对于一些心绞痛反复发作，静脉滴注硝酸甘油不能控制的患者，可用地尔硫静脉滴注 2007中国不稳定性心绞痛诊断和治疗指南 中国指南推荐地尔硫治疗不稳定性心绞痛中国医师协会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2007;35(3):195-206权威指南推荐：地尔硫可代替阻滞剂作为初始治疗Fihn SD, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(24) e44-e164对于稳定性冠心病患者：采用长效NDHP-CCB（地尔硫或维拉帕米）代替受体阻滞剂作为初始治疗来缓解心绞痛症状是合理的（a类，B级证据）2012

18、ACCF/AHA稳定性冠心病指南2013 ESC：地尔硫用以治疗稳定性冠心病Montalescot G, et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003 权威指南推荐地尔硫用于非ST段抬高急性冠脉综合征 不能耐受受体阻滞剂的患者，应将非二氢吡啶类CCB（如地尔硫或维拉帕米）与硝酸酯类合用2012中国非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南 推荐CCB用于痉挛性心绞痛 对于已接受硝酸酯类和阻滞剂（二氢吡啶类）的患者以及对阻滞剂有禁忌症（苯并噻氮卓类或苯丙硫氮杂卓类）推荐CCB，以缓解症状2011 ESC 非ST段抬高急性冠状动脉综合征指南Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054中华医学会心血管病血分会, 等. 2012;40(5):353-672013 ESC：稳定性冠心病管理策略缓解心绞痛预防事件一线二线 CCB或阻滞剂心率 若心率较慢或存在不耐受/禁忌证，考虑二氢吡啶类CCB 若CCS心绞痛评分2，考虑阻滞剂+二氢吡啶类CCB+短效硝酸酯类 伊伐布雷定 长效硝酸酯类 尼可地尔 雷诺拉嗪a 曲美他嗪a可在一线药物基础上增加或更换 生活方式管理 控制危险因素+患者教育 阿司匹林 他汀 考虑ACEI或ARBb考虑血管造影PCI-支架或CABG注：CCS：加拿大心血