汇总总结2010年-第6次2

1、2010 年第六次内审工作汇总一、内审时间：2010 年 7 月 5 日至 7 月 16 日二、内审科室：心内科、呼吸内科、消化内科、血液科、内科、肾内科、儿科、神经内科、皮肤科、康复科、放疗科、肿瘤科、特需医疗部、科、重症监护科、中医科，计 16 个科室（29个）。三、审核成员：质管办全体。四、审核内容：1、2010 年第一次内审存在的问题情况。（袁、王）2、抗菌应用是否规范（抽查 1 例在院病志/）。（潘）未执行分级管理、不合理用药、长时间用药、无3、三级医师查房时间符合要求(吕)分别减 5 分/例。（1）住院病志（含再住院病志）患者住院 24 小时内完成，未完成减 25 分。（2） 首次

2、病程（3） 主治医师（ 成，未完成减 15 分。患者入院 8 小时内完成，未完成减 25 分。医师）首次查房患者入院 48 小时内完（4）一周内至少有一次主治医师查房和教授（或治疗组组长），未完成减 4 分。查房（5）一级护理每天一次，二级护理3 天内一次，三级护理（6）新入院5 天内、手术一次，未完成减 2 分/次。连续三天，未减 2 分/次。4、医师交班本、疑难病例讨论本、术前病例讨论本、病例讨论本规范（抽查 2010 年 4 月以后）危急值报告落实情况（2010 年 1 月起）。（张）医生交班本未交班（含白、夜）减 2 分/日，项目不全减 1 分/日，无本院或医师签字减 1 分/日。疑难

3、、病例讨论本：无减 5 分/例，书写不规范减2 分/例。危急值报告无五、审核结果：（一）心内科一减 20 分/次。（检查日期 7 月 5 日）1.2010 年第一次内审存在的问题情况。（袁、王）（1）验证内容：住院号 301575：廉洁行医医患承诺书无医师签字，院方仅有签字；住院号 482538：患者知情同意及委托书未写时间。验证结果：住院号 348665、496599：廉洁行医医患承诺书医师签字完整，患者知情同意及委托书时间均已填写。（2）验证内容：住院号 333582：2010 年 2 月 24 日请呼吸科会诊时间未写到时、分。验证结果：住院号 493088：6 月 22 日请泌尿内科会诊

4、期，但仍未填写具体时、分。下单、-2 分只写明日（3）柯意见：医保胸痛待查的患者，病志必须写“不稳定性心绞痛”，否则不予报销，但有的患者经过冠脉造影后确定并非此病，这种情况需向医保部咨询。患者出院后，危重讨论是否放入病志中，此问题需征求医务部意见。2.抗菌应用是否规范（抽查 1 例在院病志/）。（潘）姓名：孙军，住院号：476908，诊断：冠心病、不稳定心绞痛，入院时间：2010 年 6 月 28 日，手术时间：2010 年 7 月 2 日 12： 00-14：32，冠脉造影、支架置入术。7 月 1 日 14：32 长期医嘱：美洛西林 3.0 明日始 iv，7 月 5 日 9：00 停用（询问

5、尹达主治医师：常规手术前一日下医嘱，手术前送时开始应用抗菌）。预防用药：清洁手术，预防用药时间为 72 小时。分级管理：美洛西林为青霉素类、限制使用抗菌院教授张妍签字，符合要求。，医嘱由本应用：7 月 2 日张妍教授代主治医师查房“术后常规预防”，但未抗菌的具体名称。下单患者：张永宽，住院号：242176，2010 年 6 月 29 日 10：00 入（1）住院病志 2010 年 6 月 29 日患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程2010 年 6 月 29 日患者入院 8 小时内完成。（3）2010 年 6 月 30 日，尹达主治医师首次查房48 小时内完成。患者入院（4）无教授和（或

6、治疗组组长）查房日周日），截至 6 月 5 日检查当日刚到一周。（6 月 3 日周（5）二级护理3 天内一次符合要求。（6）2010 年 6 月 29 日患者入院，6 月 30录以后无。新入院缺年 7 月 1 日病程。减 2 分、下单。患者：杨淑珍，住院号：721387，2010 年 6 月 24 日 9：55 入院，级护理。（1）住院病志 2010 年 6 月 24 日 9：55 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 6 月 24 日 9：55 患者入院 8 小时内（3）2010 年 6 月 25 日，6 月 28 日 9：00，李俐副教授两次代主治医师查房，患者入院

7、 48 小时内完成。6 月 26 日有病程。（4）2010 年 7 月 1 日张研教授查房，告落实情况。（张）疑难危重病例讨论病例讨论：20010.6.2 讨论 1 例，符合要求。：2001.3-7.5 无病例。手术前讨论：说无行业要求，病志中有体现。目前无危急值登记本，无患者危急值通知，建议请领新的医师交班本，有危急值登记的项目。（二）心内科二（检查日期 7 月 5 日）1.2010 年第一次内审存在的问题（1）验证内容：心率失常等手术情况。（袁、王）抗菌素应用问题：建议根据国内外材料，验证结果：制定标准，材料送质管办。制定心率失常手术预防应用抗菌标准已收到，术后 2-4 天，基本符合徐院长

8、 2010 年 6 月 10 日周会讲的精神，植入手术抗菌应用大于 72 小时必须有。（2）验证内容：术前讨论本：2009 年 12 月至 2010 年 3 月讨论病例科未签字。验证结果：术前讨论（3）高连君本科意见：在校已签字。（同张科长检查）进入实习对病志书写等基本工作不熟悉，建议医务部应对其进行相关培训，以免造成复指导、消耗人力。反2.抗菌应用是否规范（抽查 1 例在院病志/）。（潘）姓名：赵淑娟，住院号：496395，诊断：预激综合症，入院时间：2010 年 6 月 23 日，手术时间：2010 年 6 月 29 日 9：00-10： 30，心内电生理检查、射频消融术。6 月 29 日

9、 7：50 临时医嘱：美洛西林 3.0 术前 30 分iv，6 月 29 日 13：40 美洛西林 3.0 iv。预防用药：清洁手术，预防用药时间 24 小时。分级管理：美洛西林为青霉素类、限制使用抗菌院副教授夏云龙签字，符合要求。，医嘱由本应用：术前讨论、术前小结、术后未应用抗菌预防。下单患者：朱景斌，住院号：496643，2010 年 6 月 30 日 2：00 入院，级护理。（1） 住院病志 2010 年 6 月 30 日患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程2010 年 6 月 30 日患者入院 8 小时内完成。（3）2010 年 7 月 1 日，夏云龙副教授代主治医首次查房，患者

10、入院 48 小时内完成。7 月 2 日有病程。（4）2010 年 7 月 4 日，夏云龙副教授查房。（5）二级护理3 天内一次符合要求，住院号：496552，2010 年 6 月 28 日 16：30 入院， 级护理。（1）住院病志 2010 年 6 月 28 日 16：30 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 6 月 28 日 17：30 患者入院 8 小时内（3）2010 年 6 月 29 日，10：00 夏云龙副教授代主治医首次查房，患者入院 48 小时内完成。6 月 30 日有病程。（4）2010 年 7 月 2 日，夏云龙副教授查房；2010 年 7 月 3

11、日舒蕾主治医查房（5）二级护理，3 天内符合要求。告落实情况。（张）医师交班本：从 2010.3-7.5，总体交班白班无交班内容；6.3 夜班医师未签字。下单较好，偶发现 2010.5.6疑难危重病例讨论病例讨论：2009.11 至今只有 1 例，符合要求。：2001.3-7.5 无病例。手术前讨论：2010.4.2、4.7、4.14（2）、4.21、4.28（4）、5.7、5.12、6.4、6.10、6.29、6.30，共讨论 15 例，但 5.7、5.12 讨论的 2例参加不具体，只写全体科室。下单建立了危急值登记本：2009.11 至今有一例。（三）心内科三（检查日期 7 月 5 日）1

12、.2010 年第一次内审存在的问题情况。（袁、王）验证内容：院、科级规范性文件做到归档管理，但标示不清晰、排列不整齐。验证结果：院、科级规范性文件归档管理、标示清晰、排列整齐。2.抗菌应用是否规范（抽查 1 例在院病志/）。（潘）姓名：葛汝峰，住院号：496479，诊断：冠心病、高血压、慢阻肺，入院时间：2010 年 6 月 25 日。6 月 28 日 9：40 头孢克洛516mg Bid po，7 月 5 日 9：00 停用。依据：WBC10.05X109/L，N77.4%，右侧胸腔积液。分级管理：头孢克洛属头孢二代、限制使用抗菌素，医嘱由本院分压 45.50mmHg，CT主治医师刘岩签字，

13、王珂教授查房下单未应用抗菌情况。应用：6 月 28 日病程“头孢克洛抗”，停用抗菌药物在检查时尚未（当日）。患者：李增秀，住院号：325907，2010 年 6 月 28 日 16：30 入（1）住院病志 2010 年 6 月 28 日 16：30 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 6 月 28 日 16：30 患者入院 8 小时内（3）2010 年 6 月 28 日，孙淑红主治医首次查房院 48 小时内完成。，患者入（4）2010 年 6 月 29 日，王珂教授查房；6 月 30 日苏德淳主治医查房。（5）二级护理3 天内一次，符合要求，患者：王志平，住院号：50

14、0145，2010 年 6 月 30 日 22：53 入院， 级护理。（1）住院病志 2010 年 6 月 30 日 22：55 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 6 月 30 日 23：50 患者入院 8 小时内（3）2010 年 7 月 1 日，苏德淳主治医师首次查房院 48 小时内完成。（4）2010 年 7 月 1 日，12：30 王珂教授查房，患者入；2010 年 7月 2 日苏德淳主治医查房，告落实情况。（张）医师交班本：从 2010.3-7.5，总体交班班医师未签字。下单较好，偶发现 6.2 夜疑难危重病例讨论病例讨论要求。：20010.6.23 讨论

15、 1 例，符合要求。：2001.3-7.5，2010.5.2、5.20 讨论 2 例，符合手术前讨论：2010.4.26、5.4、5.13、5.25、5.27、6.11（2），共讨论 8 例，符合要求。建立了危急值登记本：目前无通知。（四）CCU（检查日期 7 月 5 日）1.2010 年第一次内审存在的问题情况。（袁、王）（1） 验证内容：住院号 434027:廉洁行医医患承诺书无医生签字；住院号 481721:廉洁行医医患承诺书未写时间。验证结果：住院号 496644、495803：廉洁行医医患承诺书医师签字及时间均已填写。（2） 验证内容：医师交班本：2010.2.2、2.4、2.5 未

16、写日期。验证结果：医师交班本时间填写完整。（同张科长检查）。（潘）2.抗菌应用是否规范（抽查 1 例在院病志/姓名：郑培生，住院号：500131，诊断：急性下壁、右室心梗，入院时间：2010 年 6 月 30 日 1：10，手术时间：2010 年 6月 30 日 1：40-2：15，冠脉造影及介入手术。6 月 30 日 9：30 长期医嘱：头孢替唑 2.0 Bid iv，7 月 1 日 16：30 停用。预防用药：清洁手术，预防用药时间小于 48 小时。分级管理：头孢替唑属头孢一代、非限制使用抗菌本院主治医师李国草签字，符合要求。，医嘱由应用：未应用抗菌预防。下单患者：宇美玉，住院号：4487

17、62，2010 年 6 月 15 日 14：30 入（1）再住院病志 2010 年 6 月 15 日 14：30，患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 6 月 15 日 15：30 患者入院 8 小时内（3）2010 年 6 月 16 日，15：00 张瑛主治医首次查房者入院 48 小时内完成。，患病程6 月 18 日、6 月 25 日、7 月 1 日、7 月 5 日。（4）2010 年 6 月 17 日，6 月 23 日、6 月 30 日朱浩教授查房记录；6 月 21 日、6 月 28 日、7 月 2 日王俊杰主治医查房。患者：张松林，住院号：425679，2010

18、年 6 月 24 日 18：55 入院， 级护理。（1）住院病志 2010 年 6 月 24 日 19：00 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 6 月 24 日 18：55 患者入院 8 小时内（3）2010 年 6 月 25 日，刘俊代主治医师首次查房入院 48 小时内完成。，患者（4）2010 年 6 月 29 日，12：30 刘俊教授查房；2010 年 6月 28、29 日李真副教授代主治医查房，符合要求。（5）二级护理3 天内符合要求。6 月 26 日、6 月 30 日、7 月 5 日病程。告落实情况。（张）疑难危重病例讨论病例讨论例，符合要求。：2010.

19、6.24 讨论 1 例，符合要求。：2001.3-7.5，2010.4.7、5.4、5.17、6.3 讨论 4手术前讨论：2010.4.9 讨论 1 例，符合要求。目前无危急值登记本，通知科到库房请领。（五）血液科（检查日期 7 月 6 日）1.2010 年第一次内审存在的问题情况。（袁、王）（1）验证内容：住院号 481863、481652、438977：心内二、内科、神内二请血液科会诊，血液科会诊时间未写到请血液时、分。住院号 484179：2010 年 2 月 26 日 9:00 神内三科会诊，2010 年 3 月 2 日 9:00 血液科前来会诊，会诊时间超过 24小时。验证结果：住院

20、号 465993：6 月 5 日请科、6 月 20 日请眼科、6月 26 日请口腔科、7 月 5 日请耳鼻喉科会诊时间具体到时、分；6 月 8 日普外科、7 月 3 日呼吸科来会诊时间未写到时、分。所有会诊时间均未超过 24 小时。（2）方美云意见：医疗污物箱偏贵，每天需用 2-3 个，约合 100 元左右，建议医务部可否用较便宜的代替。2.抗菌应用是否规范（抽查 1 例在院病志/）。（潘）姓名：张月英，住院号：496545，诊断：白血病，入院时间：2010 年 6 月 28 日。7 月 1 日 9：00 长期医嘱：哌拉西林舒巴坦 3.75 Q12h iv 至今。应用依据：T38.4，WBC2

21、7.55X109/L，N0000%，肺 CT 支双侧胸腔积液、心包积液。炎、分级管理：哌拉西林舒巴坦属特殊使用青霉素类抗菌，经方美云同意应用，医嘱由本院副教授王一签字，符合要求。应用：7 月 1 日王一副教授查房“患者有发热，体温昨夜达 38.4，经方同意给与哌拉西林舒巴坦抗炎治疗”。应用抗菌有，符合要求。患者：陈耀东，住院号：446497，2010 年 7 月 1 日 9：00 入院，级护理。（1）住院病志 2010 年 7 月 1 日 9：00，患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 7 月 1 日 13：00 患者入院 8 小时内（3）2010 年 7 月 2 日，

22、9：30 孙光代主治医首次查房者入院 48 小时内完成。，患（4）2010 年 7 月 3 日，孙光教授查房。7 月 4 日病程。患者：周世东，住院号：480743，2010 年 6 月 30 日 14：00 入院， 级护理。（1）住院病志 2010 年 6 月 30 日 14：05 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 6 月 30 日 15：00 患者入院 8 小时内（3）2010 年 7 月 1 日，孙光代主治医师首次查房，患者入院 48 小时内完成。7 月 2 日病程。（4）2010 年 7 月 3 日，9：00 孙光教授查房。（5）二级护理3 天内符合要求。告

23、落实情况。（张）疑难危重病例讨论：2010.4.14、4.15、4.27、4.28、6.2、7.2讨论 6 例，符合要求。病例讨论：2001.3-7.5，2010.3.17、3.22、3.24（2）、4.13、5.4（2）、5.21、5.24、5.26、6.3 讨论 12 例，符合要求。建立了危急值登记本，已通知科到库房请领。（六）消化科一（检查日期 7 月 6 日）1.2010 年第一次内审存在的问题情况。（袁、王）（1）验证内容：住院号 300130：3 月 1 日临时医嘱无医师签未写时字，仅有间。签字；住院号 442260：医保自费验证结果：住院号：470722、496530：临时医嘱医

24、师签字完整；医保自费时间已写明。（2）验证内容：病例讨论本：有 4 例科未及时签字。验证结果：2.抗菌病例讨论本科已签字。（同张科长检查）应用是否规范（抽查 1 例在院病志/）。（潘）*姓名：李世贵，住院号：498782，诊断：上消化道，入院时间：2010 年 6 月 24 日。6 月 28 日头孢替唑 2.0 Bid iv，6 月30 日停用，更换头孢唑肟 3.0 Bid iv 至今。应用依据： 发热， T38.5 ， WBC10.25-16.01 X109/L ，N69.4-72.71%，胸片左症可能性大。分级管理：头孢唑肟属头孢三代、限制使用抗菌，经姜虹教授同意应用，医嘱由本院主治医师杨

25、冬签字，符合要求。应用：6 月 28 日病程有发热，体温最高达 38.5，晨急查血常规示 WBC10.25X109/L，经姜虹教授同意，加用头孢替唑抗治疗，做血培养，密切观察病情变化”。6 月 30 日病程“目前抗疗效欠佳，遵姜虹教授意见将头孢替唑改为头孢唑肟抗炎治疗”。7 月 2 日杨冬主治医师查房趋势，可继续巩固治疗”。应用抗菌“经抗期间，治疗，体温呈下降均有病程，对体温、症状、体征有描述、检验结果有分析。应用、更换抗菌有，符合要求。患者：崔洪全，住院号：496567，2010 年 6 月 28 日 2：00 入院，级护理。（1）住院病志 2010 年 6 月 28 日 15：30，患者入

26、院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 6 月 28 日 16：00 患者入院 8 小时内（3）2010 年 6 月 29 日杨冬主治医首次查房小时内完成。，患者入院 48（4）2010 年 6 月 30 日姜红教授查房。7 月 2 日，杨冬主治医首次查房，患者：朱拉太，住院号：478352，2010 年 6 月 22 日 16：10 入院， 级护理。（1）住院病志 2010 年 6 月 22 日 16：30 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 6 月 22 日 17：00 患者入院 8 小时内（3）2010 年 6 月 23 日，杨冬主治医师首次查房

27、院 48 小时内完成。（4）2010 年 6 月 25 日，7 月 2 日姜红教授两次查房，患者入。6 月30 日杨冬主治医师查房（5）二级护理。3 天内符合要求。：缺 6 月 24 日一次（6）新入院2 分、下单。连续三天病程。减告落实情况。（张）疑难危重病例讨论6.25、6.29 讨论 9 例病例讨论合要求。：2010.3.22、4.12、4.30、5.18、6.8、6.22、，符合要求。：2001.3-7.5，4.20、4.27、5.21 讨论 3 例，符建立了危急值登记本，不理解危急值的内涵。通知科房请领。到库（七）呼吸科一（检查日期 7 月 6 日）1.2010 年第一次内审存在的问

28、题情况。（袁、王）（1） 验证内容：院、科级规范性文件做到归档管理，但排列不整齐。验证结果：院、科级规范性文件做到归档管理，排列整齐。（2） 验证内容：住院号 355281：2 月 26 日教授代主治医师查房、2 月 27 日病程、3 月 1 日教授查房无医师签字，仅有签字。验证结果：住院号 316287：7 月 5 日病程医师签字。下单、-5 分只有签字，仍无（3）验证内容：住院号 481633：患者知情同意及委托写时间。书未验证结果：住院号 496701：患者知情同意书、委托书时间填写完整。（4）验证内容：住院号 333582：2010 年 2 月 24 日心内一请呼吸科会诊，2010 年

29、 2 月 26 日 16：00 呼吸科一前来会诊，会诊时间超过 24 小时；住院号 445272、481300：肿瘤三、肿瘤科二请呼吸科会诊，呼吸科一会诊时间未写到时、分。验证结果：住院号 496618：7 月 5 日 15：30 呼吸一请普外会诊，记录时间写到时、分，普外科7 月 5 日来呼吸一会诊，时间未超过24 小时，但普外科未写明来会诊时、分。（5）验证内容：疑难病例讨论本：2009.12.2、2010.1.20、1.29 科未签字。验证结果：疑难病例讨论本科已签字。（同张科长检查）2.抗菌应用是否规范（抽查 1 例在院病志/）。（潘）姓名：赵香兰，住院号：498831，诊断：发热待查

30、、双肺间质性、胆系，入院时间：2010 年 6 月 25 日。6 月 25 日头孢甲肟 2.0 Bid iv 至今，莫西沙星 400mg Qd po，6 月 30 日停用。应用依据：T37.5，WBC13.45X109/L，N91.31%，肺 CT 两肺间质性改变。分级管理：头孢甲肟属头孢三代、限制使用抗菌，莫西沙星属喹诺酮类、特殊使用抗菌，均经赵同意应用，医嘱由本院主治医师张文涵签字，符合要求。应用：6 月 25 日张文涵主治医师查房：分析病情，提出诊断和诊断依据，考虑性发热可能性大，治疗计划“积极抗炎，经赵房同意应用头孢甲肟莫西沙星”。6 月 28 日赵教授查“应用抗炎治疗，完善各种检查”

31、。6 月 30 日病程发热好转，但出现胃肠道症状，今日停用莫西沙星”。 应用、停用抗菌有，符合要求。患者：王晓川，住院号：496819，2010 年 7 月 5 日 16：00 入院，级护理。（1）住院病志 2010 年 7 月 5 日 16：00 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 7 月 5 日 16：00 患者入院 8 小时内（3）2010 年 7 月 6 日，8:30 孙文涵主治医师首次查房者入院 48 小时内完成。，患（4）无教授和（或治疗组组长）查房（不足一周）。（5） 二级护理（6） 新入院3 天内连续三天病程（住院两天）。：（住院两天）。患者：高成玉，

32、住院号：496618，2010 年 6 月 30 日 9：00 入院，级护理。（1）住院病志 2010 年 6 月 30 日 9：00，患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 6 月 30 日 11：30 患者入院 8 小时内（3）2010 年 6 月 30 日孙文涵主治医首次查房，患者入院48 小时内完成。7 月 1、4、5、日病程。（4）2010 年 7 月 2 日赵教授查房。（5）二级护理3 天内一次符合要求。告落实情况。（张）疑难危重病例讨论，符合要求。病例讨论：2010.4.2、4.19、5.14、6.23、7.2 讨论 5例：2001.3-7.5，2010.4

33、.8、4.14、4.27、5.18、6.2、6.25、7.1、7.5（3）讨论 11 例，符合要求。目前并房无危急值登记本，通知科到库房请领。（八）内科（检查日期 7 月 6 日）1.2010 年第一次内审存在的问题无验证内容情况。（袁、王）2.抗菌应用是否规范（抽查 1 例在院病志/）。（潘）、糖尿姓名：卢田平，住院号：496572，诊断：2 型病足，入院时间：2010 年 6 月 29 日。6 月 29 日阿洛西林 3.0 Bid iv至今。应用依据：，足背、红肿。分级管理：阿洛西林属限制使用青霉素类抗菌教授杨郁签字，符合要求。，医嘱由本院应用：6 月 29 日首次病程诊疗计划“予阿洛西林

34、抗感染治疗”。7 月 1 日杨郁代主治医师查房“阿洛西林抗后，今日查体右足背红肿明显减轻，治疗有效，继续巩固治疗”。7 月 2-3日病程对抗炎治疗效果有描述。应用抗菌有，符合要求。患者：姜艳，住院号：496293，2010 年 6 月 21 日 15：04 入院，级护理。（1）住院病志 2010 年 6 月 21 日 16：00，患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 6 月 21 日 16：00 患者入院 8 小时内（3）2010 年 6 月 22 日巴颖主治医首次查房小时内完成。，患者入院 48（4）2010 年 6 月 25 日、7 月 5 日杜建玲教授两次查房。6

35、月 30 日巴颖主治医查房。6 月 23 日、6 月 28 日、7 月 2 日病程患者：于业普，住院号：440366，2010 年 6 月 30 日入院，级护理。（1）住院病志 2010 年 6 月 30 日 14：15，患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 6 月 30 日 15：00 患者入院 8 小时内（3）2010 年 7 月 1 日巴颖主治医首次查房小时内完成。，患者入院 48（4）7 月 4 日杜建玲教授查房。7 月 2 日病程。告落实情况。（张）疑难危重病例讨论病例讨论：20103.22 讨论 1 例，符合要求。：2001.3-7.5，2010.3.2 讨

36、论 1 例，符合要求。目前并房无危急值登记本，通知科到库房请领。（九）肿瘤科一（放疗）（检查日期 7 月 7 日）1.2010 年第一次内审存在的问题情况。（袁、王）未签字验证内容：病例讨论本：科验证结果：2.抗菌病例讨论本科已签字。（同张科长检查）应用是否规范（抽查 1 例在院病志/）。（潘）癌术姓名：张春芝，住院号：488402，诊断：院时间：2010 年 7 月 2 日。7 月 5 日头孢哌酮舒巴坦 1.0 Bid iv，7 月6 日停用。应用依据：发热，T39.0，WBC12.85X109/L。分级管理：头孢哌酮舒巴坦属特殊使用抗菌意应用，医嘱由本院教授李静签字，符合要求。，邓晓琴同应

37、用上呼吸道染”。7 月：7 月 5 日李静教授病程“发热、咽痛，考虑，急查血常规、血培养，给予头孢哌酮舒巴坦静点抗感6 日邓晓琴查房指示“患者高敏体质，对多种抗菌素慢性过敏，停用头孢哌酮舒巴坦静点抗炎，给与新癀片清热解毒”。 应用、停用抗菌有，符合要求。患者：侯晓宁，住院号：481596，2010 年 6 月 24 日入院，级护理。（1）住院病志 2010 年 6 月 24 日 8：00，患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程2010 年 6 月 24 日 9：00 患者入院 8 小时内完成。（3）2010 年 6 月 25 日孙亮新主治医首次查房48 小时内完成。（4）2010 年 6

38、月 26 日 9：00 邓晓琴教授查房，患者入院。患者：刘学平，住院号：441536，2010 年 6 月 28 日入院，级护理。（1）住院病志 2010 年 6 月 28 日，患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 6 月 28 日 12：50 患者入院 8 小时内（3）2010 年 6 月 29 日、7 月 1 日邓晓琴教授代主治医查房（未盖长条印）患者入院 48 小时内完成。，（4）2010 年 6 月 30 日 9：00 邓晓琴教授查房印）。下单（未盖长条7 月 4 日病程。告落实情况。（张）医师交班本：从 2010.3-7.5，交班2010.4.29、6.7 夜

39、班未交。下单、-4 分基本符合要求，偶发现疑难危重病例讨论符合要求。病例讨论：20103.30、5.18、6.29（2）讨论 4 例，：2001.3-7.5，2010.2.9、4.22、4.28、6.30 讨论 4 例，符合要求。建立危急值登记本，通知科到库房请领新的医师交办本。（十）肿瘤科二（检查日期 7 月 7 日）1.2010 年第一次内审存在的问题情况。（袁、王）（1）验证内容：院、科级规范性文件做到归档管理，但排列不整齐。验证结果：院、科级规范性文件归档管理，排列整齐。（2）验证内容：住院号 357073：应用万古霉素（特殊使用抗菌药物）中未见查房同意使用。验证结果：住院号48094

40、9：应用派拉西林他唑巴坦（特殊使用抗菌）中未见查房同意使用。（同潘老师检查）无（3）验证内容：住院号 357073：2 月 25 日医师签字，仅有实习生签字。验证结果：住院号：488944：7 月 6 日病程医师签字。下单、-5 分查房只有签字，无（4）验证内容：住院号 481962：患者知情同意及委托书未写时间，医保自费患承诺书未写时间。无医生签字；住院号 481300：廉洁行医医验证结果：住院号：494878、487399、473148：患者知情同意、委托书及廉洁行医医患承诺书时间填写完整；医保自费签字。医生已（5）验证内容：医师交班本：2009.12.19、2010.2.26 未写日期。

41、验证结果：医师交班本 5 月 8 日医师未签字，日期填写完整。（同张科长检查）（6）验证内容：3 例时间未写清楚。病例讨论本：有 2 例科未签字，有验证结果：病例讨论本：住院号 481418 科）未签字，时间填写完整。（同张科长检查2.抗菌应用是否规范（抽查 1 例在院病志/）。（潘）姓名：苏明，住院号：480949，诊断：食管癌，入院时间：2010 年 6 月 3 日。6 月 25 日左氧氟沙星 300mg Bid iv，7 月 5 日停用，改为哌拉西林他唑巴坦 2.25 Bid iv 至今。应用依据： T39.3，WBC13.76-15.82X109/L，N88.51-90.11%，肺CT

42、 右上肺支扩张并，血培养未出结果。分级管理：左氧氟沙星属限制使用喹诺酮类抗菌，由刘基巍同意使用，哌拉西林他唑巴坦属特殊使用青霉素类抗菌，由谭小新主治医师同意使用，无科同意查房。下单、-5 分应用：6 月 25 日刘基巍“一般状况较差，咳嗽、咯黄痰，考虑上呼吸道所致，建议予抗菌素防治”，“病未抗菌的具体名称。7 月 5 日谭小新主治医师查房人仍发热、寒战，建议更换抗菌素为哌拉西林他唑巴坦”。患者：张维杰，住院号：487399，2010 年 6 月 29 日 10:00 入院，级护理。（1）住院病志 2010 年 6 月 29 日 10：30，患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。201

43、0 年 6 月 29 日 11：00 患者入院 8 小时内（3）2010 年 6 月 30 日 8：00，7 月 5 日赵竖主治医首次查房记录，患者入院 48 小时内完成。7 月 3 日病程。（4）2010 年 7 月 1 日 8：00 刘基魏教授查房00 赵竖主治医查房。，7 月 5 日 13：（5）二级护理3 天内一次符合要求。患者：周卫，住院号：482257，2010 年 6 月 28 日入院，级护理。（1）住院病志 2010 年 6 月 28 日，患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 6 月 28 日 9：00 患者入院 8 小时内（3）2010 年 6 月 2

44、9 日、7 月 5 日谭晓新主治医查房，患者入院 48 小时内完成。6 月 30 日病程。（4）2010 年 7 月 2 日 8：00 刘基魏教授查房，谭晓新主治医查房。告落实情况。（张）医师交班本：从 2010.3-7.5，交班2010.5.8 白班医师未签字。下单、-1 分基本符合要求，偶发现疑难危重病例讨论：20103.30、5.18、6.29（2）讨论 4 例，6.29 讨论患者：张桂清，未写住院号；患者：王茜，未写住院号及入院诊断。5.18、6.29（2）3 例科未签字。下单病例讨论：2001.3-7.5，2010.4.8（2）、4.9、4.22、4.26、4.27、5.4、5.10

45、（2）、5.28、6.11（2）、6.17、6.21、讨论 14 例，符合要求。建立危急值登记本，目前没有通知新的医师交办本。，通知科到库房请领（十一）肿瘤科三（检查日期 7 月 7 日）无验证内容2.抗菌应用是否规范（抽查 1 例在院病志/）。（潘）内膜癌术后，*姓名：孙淑媛，住院号：384500，诊断：入院时间：2010 年 6 月 30 日。6 月 30 日头孢呋辛 2.0 Bid iv，7 月5 日停用。应用依据：T38.6，WBC11.17X109/L，N72.14%。分级管理：头孢呋辛属头孢二代、非限制使用抗菌本院副教授关小倩签字，符合要求。，医嘱由应用：6 月 30 日李丽查房“

46、患者今日发热伴寒战，急查血常规，该患者有肺内转移瘤，考虑肺内可能性大，给与头孢呋辛 2.0 Bid 静点”。7 月 1 日关小倩主治医师查房和 7 月 2日病程对病情变化有描述、对化验结果有分析。7 月 5 日关小倩主治医师查房“自 7 月 1 日后再未出现发热，肺内未闻及干湿罗音，复查血常规 WBC6.82X109/L，N67.64%，提示已控制，停用抗菌素”。应用、停用抗菌有，符合要求。患者：张谷有，住院号：496720，2010 年 7 月 2 日入院，级护理。（1）住院病志 2010 年 7 月 2 日患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 7 月 2 日 11：

47、3 0 患者入院 8 小时内（3）2010 年 7 月 3 日 11：30，周涛主治医首次查房，患者入院 48 小时内完成。7 月 4 日病程。（4）2010 年 7 月 6 日 8：00 李丽教授查房，（未盖长条印）。患者：王春波，住院号：389977，2010 年 6 月 29 日 8：38 入（1）住院病志 2010 年 6 月 29 日，9：00 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 6 月 29 日 10：00 患者入院 8 小时内（3）2010 年 6 月 30 日 8：40，7 月 5 日王玲主治医查房，患者入院 48 小时内完成。7 月 3 日病程。（4

48、）2010 年 7 月 1 日 8：00 李丽教授查房。告落实情况。（张）医师交班本：从 2010.3-7.5，交班基本符合要求，偶发现2010.4.26、5.8、6.18 白班医师未签字；4.27 夜班交办无内容，医师未签字。下单、-2 分疑难危重病例讨论：20103.30、5.18、6.29（2）讨论 4 例，6.29 讨论患者：张桂清，未写住院号；患者：王茜，未写住院号及入院诊断。5.18、6.29（2）3 例科未签字。下单病例讨论：2001.3-7.5，3.8、3.12、3.31、4.8、4.12、4.19、4.29、5.17、5.18、5.25、6.3、6.4、6.15、6.22、6

49、.30（2），有 5 例科未签字，共讨论 16 例，余符合要求。下单目前没有建立危急值登记本，通知科办本。到库房请领新的医师交（十二）重症医学科（检查日期 7 月 7 日）1.2010 年第一次内审存在的问题情况。（袁、王）（1）验证内容：医师交班本：2010.2.17、2.28 未写日期。验证结果：医师交班本时间填写完整。（同张科长检查）（2）验证内容：病例讨论本科本：科未签字。验证结果：2.抗菌病例讨论已签字。（同张科长检查）应用是否规范（抽查 1 例在院病志/）。（潘）姓名：王君波，住院号：496879，诊断：脑挫裂伤、性休克，入院时间：2010 年 7 月 6 日 15：20，特级护理

50、。7 月 6 日 15：25 美罗培南 1.0 Q8h iv 至今，7 月 7 日卡泊芬净 50mg Qd iv 至今。应用依据：T39.0，机械通气，恶臭味痰，肺内干湿罗音，肺CT 双肺斑片影，分级管理：美罗培南属特殊使用抗菌用，符合要求。，由万献尧同意使应用目前患者：7 月 6 日首次病程诊疗计划“加强抗治疗：，万有染性休克，分析存在 G+、G-菌及真菌混合，嘱加用美罗培南、卡泊芬净”。 应用抗菌献尧看过，符合要求。患者：牟涛，住院号：496675，2010 年 7 月 1 日 12：28 入院，级护理。（1）住院病志 2010 年 7 月 1 日，13：00 患者入院 24 小时内完成。

51、（2）首次病程完成。2010 年 7 月 1 日 12：40 患者入院 8 小时内（3）2010 年 7 月 1 日 11：00，7 月 6 日张永利主治医查房，患者入院 48 小时内完成。7 月 2、3、4、5、日病程。（4）2010 年 7 月 7 日检查当日万献绕教授待查房。患者：王均波，住院号：496879，2010 年 7 月 6 日 15：00 入（1）住院病志 2010 年 7 月 6 日，15：00 患者入院 24 小时内完成。（2）首次病程完成。2010 年 7 月 6 日 15：50 患者入院 8 小时内入院不足 24 小时。告落实情况。（张）疑难危重病例讨论符合要求。病例讨论：20103.24、5.12、5.14、6.10、讨论 4 例，：2001.3-7.5，2010.3.29、3.30、4.1（2）、4.2、4.6、4.12（3）、4.16（2）、4.17、5.6（3）、5.4、5.11、5.17、5.27、6.10（2）、6.11（3）、6.17、6.18、6.28（2）、6.29、7.5 讨论 30 例，符合要求。建立危急值登记本，通知科到库房请领新的医师交办本。（十三）中医康复（检查日期 7 月 8 日）1.2010 年第一次内审存在的问题无验证内容情况。（袁、王）（1）姜永珊意见：墙壁已粉刷，但的