译文--RCA_Presentation

1、 1根本原因分析根本原因分析Global learning & development 出品出品 2介绍介绍单元单元1 1 3 3简介简介 RCA流程是一个完整的流程，很有用的工具可以应用于家庭和工作等各方面按ISO9001要求,采取有效的纠正措施有效的纠正措施铭记下列要点铭记下列要点: : 4Global learning & development 出品出品 单元单元1 1 介绍介绍班级成员组成课程目标RCA流程应用 单元单元 2- 2-收集收集组建团队识别问题收集核实信息案例研究 单元单元 3- 3-分析分析原因链案例研究(续) 单元单元 4- 4- 解决方案解决方案纠错

2、措施种类预防性措施验证案例研究(续) 单元单元5- 5- 评估评估跟踪 效果最终报告最终案例研究Process 5课程目标课程目标 完成本课程后，您将可以：完成本课程后，您将可以： 定义根本原因分析流程定义根本原因分析流程 遵循下述流程进行根本原因分析遵循下述流程进行根本原因分析收集信息和组织团队分析问题，给出原因链制定解决方案并实施跟踪措施实施的有效性 分阶段以文件形式列出结果分阶段以文件形式列出结果 6根本原因分析和纠正措施流程根本原因分析和纠正措施流程 包括找出问题原因所包括找出问题原因所在，制定并实施纠正措在，制定并实施纠正措施，防止问题重复发生施，防止问题重复发生等整个过程。等整个过

3、程。定定 义义PW 6 7脑力风暴脑力风暴 Mod1.-P.4列出工作中碰到的问题列出工作中碰到的问题1 8 客户退回产品 失效分析 质量调查 制造中的缺陷8下列事件说明问题出现下列事件说明问题出现:实实 例例 9积极参与积极参与!根据实际情根据实际情况采取行动况采取行动事实事实 要得到一条已发生事件情况或问题的信息要得到一条已发生事件情况或问题的信息” “首先您首先您必须收集与本案例有关的所有信息必须收集与本案例有关的所有信息 9现在开始进入到现在开始进入到RCARCA流程阶段流程阶段. 10 收集信息收集信息单元单元 2组成团队组成团队识别问题识别问题收集核实信息收集核实信息10 11问题

4、定义问题定义 产品故障产品故障 不在控制流程内不在控制流程内 审核发现审核发现 意外事故意外事故 客户投诉客户投诉 意外惊喜意外惊喜是否属于以下方面：是否属于以下方面：11 12自然团队的定义自然团队的定义被授权授权解决问题的一群人12 13自然团队的重要性自然团队的重要性团队成员间存在以下不同观念需求经验流程要求上团队成员的经验影响到以下方面：团队成员的经验影响到以下方面：调查领域信息收集方法如何制定并验证纠正措施 14团队分类团队分类团队命名团队命名!14 15自然团队加上有资质的人（自然团队加上有资质的人（能够帮助帮助理解问题理解问题并帮助帮助进行根本原因分析，制定纠正措施）。合格团队定

5、义合格团队定义15 16陈述问题陈述问题! 真正的问题是什么真正的问题是什么? ? 是不是不止一个问题是不是不止一个问题? ?16 17Remember This Quote“If you cannot say it simply, you do not understand the problem.”17? 18问题疑问问题疑问是是. 短的 简单的 简练的 专注某一问题 一个疑问 (为什么?)不是不是说明起因阐述后续工作解释问题 19练习环节练习环节.2-P.4 针对每一问题选择自然合格团队成员，然后写一份问题疑问。19 20 收集信息收集信息 拍照 保留证据 与人交流20 21收集资料收集

6、资料以核对清单形式以核对清单形式 方式举例方式举例21数据收集检查表负责人时间说明:具体要求操作条件:启动,关闭,标准操作环境条件:噪声,视线,照明,温度,湿度,大气压信息传达:口头,书面,正在跟踪的订单 2222练习环节练习环节.2-P.6识别你对每个问题想要收集的数据 23核实资料核实资料!资料核实资料核实准确性检验准确性检验使用其它资料来源使用其它资料来源标出互相矛盾的信息标出互相矛盾的信息23 24别担心后退别担心后退 (Back up)! 通常，从你的资料可以看出这是个多重问题多重问题； 这就要求针对此问题写分析报告暂且放到一边，直到该问题要优先解决优先解决或者有另一团队有另一团队负

7、责解决该问题； 根据收集的资料，您可能得重写问题疑问。24 2525案例研究案例研究 步骤步骤.2-P.7 轧板机发生火灾 26轧板机现场轧板机现场26不锈钢辊子不锈钢辊子通气罩通气罩托盘托盘酒精容器酒精容器 27火灾现场被烧毁的手套火灾现场被烧毁的手套棉质手套棉质手套 2828案例研究案例研究 阅读案例研究的附加信息阅读案例研究的附加信息 分清自然团队成员和合格团队成员分清自然团队成员和合格团队成员 写一份问题疑问写一份问题疑问 2929小结小结1 1、谁属于自然团队、谁属于自然团队? ?2 2、谁属于合格团队、谁属于合格团队? ?3 3、问题疑问的开始内容什么、问题疑问的开始内容什么? ?

8、4 4、问题疑问有何特点、问题疑问有何特点? ? 30 分析分析单元单元3 3确定原因确定原因直接原因直接原因根本原因根本原因间接原因间接原因 3131准则方针准则方针工具方法工具方法分析分析 32why-why法（法（5why方法）方法） 不管问题有多严重,多复杂,都可以通过5why5why法加上原因链原因链解决。(起因和结果起因和结果) 335 Why方法方法 不断的问不断的问“为什么为什么?” 问题：员工不按时上班问题：员工不按时上班 PQ PQ：为什么员工会迟到为什么员工会迟到? ? 车子不能发动车子不能发动 为什么不能发动为什么不能发动? ? 电池没电了电池没电了 为什么电池会没电为

9、什么电池会没电? ? 车门没关好车门没关好 为什么车门会没关好为什么车门会没关好? ? 孩子在车上玩孩子在车上玩 34原因种类原因种类 直接原因直接原因 间接原因间接原因 根本原因根本原因让我们看看这些原因的定义有三类原因有三类原因ProblemDCCCCCCCRC 35直接原因：直接原因： 直接引起该问题的原因 整个原因链中的第一个原因ProblemDCCCCCCCRC 36间接原因：间接原因： 间接引起该问题的产生 不会单独引起该问题产生 排在直接原因之后ProblemDCCCCCCCRC 37根本原因：根本原因： 问题根源 列在原因链最后ProblemDCCCCCCCRC 38标注原因类

10、型标注原因类型直接原因直接原因间接原因间接原因间接原因间接原因根本原因根本原因 问题：员工不按时上班问题：员工不按时上班 PQ PQ：为什么员工会迟到为什么员工会迟到? ? 车子不能发动车子不能发动 为什么不能发动为什么不能发动? ? 电池没电了电池没电了 为什么电池会没电为什么电池会没电? ? 车门没关好车门没关好 为什么车门会没关好为什么车门会没关好? ? 孩子在车上玩孩子在车上玩 39确认确认根本原因根本原因间接原因间接原因间接原因间接原因出现的问题出现的问题直接原因直接原因 40可以有多少根本原因呢可以有多少根本原因呢?问题问题问题问题1问题问题2直接直接原因原因根本原因根本原因根本原

11、因根本原因直接直接原因原因 41直接原因直接原因间接原因间接原因间接原因间接原因根本原因根本原因根本原因根本原因问题问题可以有多少根本原因呢可以有多少根本原因呢? 42直接原因直接原因间接原因间接原因间接原因间接原因 问题问题可以有多少根本原因可以有多少根本原因? 43可以有多少间接原因可以有多少间接原因?直接原因直接原因间接原因间接原因根本原因根本原因问题问题 44原因链原则原因链原则 写出每一可能的原因 用5W法分类 以问题疑问方式开始 采取小步骤 别直接跳到解决方案 对原因链进行确认 45练习环节练习环节.3-P.9 找出直接原因直接原因，间接原因间接原因和根本原因根本原因 只用已提供的

12、原因链!45 46Why-why曲线曲线不可行不可行可行可行 “Why”次数次数不知不知 不现实不现实了解了解 47 收到违反安全规定的传单 汽车排气声音太大 排气管的消声器松动了 女儿撞上了坑穴 坑穴位于路上 冬天对路有损害 国会不拨维修款 国会没有额外资金 国会把钱花在为选民争取的特别拨款上 国会里律师太多起因和结果起因和结果 48根本原因属于谁根本原因属于谁?根本原因:是我们自己的原因吗? 如果根本原因发生在工厂，公司或销售人员身上,则责任在我们自己身上。 49案例研究环节案例研究环节3.-P.11 根据资料建立原因链根据资料建立原因链 用用5W5W法，以问题疑问形法，以问题疑问形式开始

13、。式开始。49 5050小结小结1 1、你是如何开始分析的、你是如何开始分析的? ?2 2、问题疑问形式把你引向何处、问题疑问形式把你引向何处? ?3 3、直接原因是什么、直接原因是什么? ?4 4、直接原因之后是什么、直接原因之后是什么? ?5 5、最后原因叫什么、最后原因叫什么? ?6 6、你是如何验证原因链的、你是如何验证原因链的? ? 51解决方案解决方案单元单元4制定纠正措施制定纠正措施预防性的预防性的所有预防性措施所有预防性措施实施措施实施措施 52Corrective Action Definition纠正措施定义纠正措施定义 一套有计划的用于解决问题的措施。 53判断题判断题纠

14、正问题根本原因后，问题是否能得到解决? 54两类纠正措施两类纠正措施1 短期纠正措施短期纠正措施： 纠正问题的直接原因和由其造成的后果2 长期（预防性）纠正措施长期（预防性）纠正措施: : 消除间接原因和根本原因 55短期纠正措施短期纠正措施短期纠正措施短期纠正措施纠正直接原因及其影响的措施纠正直接原因及其影响的措施问题问题直接直接原因原因 5656短期性纠正措施举例短期性纠正措施举例问题问题: :女儿开枪打坏了玻璃直接原因：直接原因：枪发射了影响影响: :窗户被打碎短期纠正措施：短期纠正措施：把女儿的枪拿走 57 练习环节练习环节.4-P.357针对每一直接原因及其影针对每一直接原因及其影响

15、，给出短期纠正措施。响，给出短期纠正措施。 58长期（预防性）纠正措施：长期（预防性）纠正措施：防止问题重复出现的措施防止问题重复出现的措施CCCCCCRC长期（预防性）长期（预防性）纠正措施纠正措施 59有效性50%返工返工有效性95%更换材料纠正措施举例纠正措施举例边缘超差产品材料类型材料类型少数少数不符合标准不符合标准问题部件问题部件有效性10%增加定单 60没有纠正根本原因的后果没有纠正根本原因的后果 影响个人和环境安全影响个人和环境安全 金钱损失金钱损失 时间损失时间损失 产品损失产品损失 顾客不满意顾客不满意 影响进度影响进度60 61企业问题定义：企业问题定义： 非常重大的问题非

16、常重大的问题(事件发生的某些领事件发生的某些领域已经超出小组所域已经超出小组所能处理的范围能处理的范围)61 62预防性纠正措施测试预防性纠正措施测试(验证验证)“Common Sense Test”预防性措施测试预防性措施测试1.是否能降低风险到可接受范围内?2.这些纠正措施是否会带来负面影响?如果是临时性措施，首要要考虑以下问题： 1. 临时性纠正措施是否能降低风险到可接受范围内? 63纠正措施计划纠正措施计划 根据重要性分出先后主次 进度表和重要节点 按时履行所做承诺 指定负责人63 64 练习环节练习环节.4-P.9对问题根本原因和间接原因采取预防性纠正措施列出what(采取什么行动)

17、 who(谁负责) when (什么时间完成) 65案例研究步骤案例研究步骤.4-P.11 制定纠正措施 验证纠正措施 实施纠正措施65 6666小结小结1、什么是短期纠正措施？2、什么是长期（预防性）纠正措施？3、长期（预防性）措施要考虑的问题是哪两个？4 、每一纠正措施需要用What ,Who, When中的哪项？ 67 措施有效性评估措施有效性评估单元单元5 5跟踪跟踪最终报告最终报告 68 对纠正措施是否能有效防止错误再发生作出独立评论措施有效性评估定义措施有效性评估定义 69团队成员回顾所有措施确保所有措施按计划实施跟踪跟踪(Follow up)定义定义 701 1纠正措施是否按计划按计划实施？2 2纠正措施是否按时按时实施？3 3纠错措施有效果有效果吗？70跟踪跟踪(Follow up)需要考虑的问题需要考虑的问题 71更多成员更多成员回顾原因链回顾原因链制定不同的纠正措施制定不同的纠正措施 做周期性再评估做周期性再评估判断成功与否后还要做什么判断成功与否后还要做什么?71 72 练习环节练习环节.5-P.2-3 指定由指定由谁谁做后续跟踪工做后续跟踪工作，列出纠正措施效果衡量作，列出纠正措施效果衡量方法。方法。72 73整个过程需要多长时间？整个过程需要多长时间？预计安排预计安排VsVs实际实际？收集收集？分析分析？解决方案解决方案？评估评估？ 7