外科学精品教学（温州医科大学）胆道疾病-肝胆外科

1、胆道疾病胆道疾病温州医科大学附一院肝胆外科 陈宗静一、胆道系统的应用解剖一、胆道系统的应用解剖胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及OddiOddi括约肌等局部。括约肌等局部。1 1、肝内胆管、肝外胆管、肝内胆管、肝外胆管通路通路2 2、胆囊、胆囊仓库仓库3 3、oddioddi括约肌括约肌闸门闸门肝内胆管肝内胆管-胆管树胆管树1 1、分级、分级2 2、GlissonGlisson鞘鞘肝外胆道肝外胆道 左肝管左肝管- -细长细长 90 90度度 右肝管右肝管- -粗短粗短1-3cm1-3cm 150 150度度 肝总管肝总管-3cm-3cm、 副肝管副肝管6%6%

2、10%10% 肝外胆道1、前后、前后 关系关系2、集合点、集合点肝外胆道肝外胆道胆总管胆总管, , 长约长约7 79 9分四段：分四段： 十二指肠上段：十二指肠上段： 十二指肠后段：十二指肠后段： 胰腺段：胰腺段： 十二指肠壁内段：十二指肠壁内段： 胰腺段CBD壁内段CBD胆总管胆总管85%85%的人胆总管与主胰管在肠壁内集合共同通道的人胆总管与主胰管在肠壁内集合共同通道胆胰壶腹胆胰壶腹VaterVater壶腹壶腹括约肌称括约肌称OddiOddi括约肌括约肌末端开口于十二指肠降部下末端开口于十二指肠降部下1/31/3或中或中1/31/3处处15%15%20% 20% 胆总管与主胰管分别开口于十

3、二指肠胆总管与主胰管分别开口于十二指肠OddiOddi括约肌：胆管、胰管和壶腹括约肌括约肌：胆管、胰管和壶腹括约肌胆肠通路闸门oddis括约肌空腹-收缩，进食-舒张保持胆管一定压力，抗返流无菌状态胆囊、胆囊管胆囊、胆囊管胆囊：容积胆囊：容积40406060mlml 底、体、颈三部底、体、颈三部 HartmannHartmann袋袋胆囊管：胆囊管：2 23 3cm,cmcm,cm HeisterHeister瓣瓣 胆囊三角胆囊三角CalotCalot三角三角胆囊三角胆囊三角CalotCalot三角：由胆囊管、肝总管、肝三角：由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉、副下缘所构成

4、的三角区，胆囊动脉，肝右动脉、副右肝管在此区穿过，胆道手术极易发生误伤的区右肝管在此区穿过，胆道手术极易发生误伤的区域。域。胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆囊管的重要标方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆囊管的重要标志。志。CalotCalot三角三角胆管的血供胆管的血供胆总管的血液供给：胃十二指肠胆总管的血液供给：胃十二指肠A A，肝右，肝右A A等等胆囊动脉：源自肝右动脉约占胆囊动脉：源自肝右动脉约占85%85%，少数，少数可能起自肝固有动，或肝左动脉，或胃十二可能起自肝固有动，或肝左动脉，或胃十二指肠动脉。指肠动

5、脉。丛状分布丛状分布胆道静脉、淋巴回流及神经胆道静脉、淋巴回流及神经胆囊静脉和肝外胆道静脉血流入门静脉。胆囊静脉和肝外胆道静脉血流入门静脉。胆囊的淋巴引流胆囊的淋巴引流胆总管前方淋巴结胆总管前方淋巴结胆道神经纤维：牵拉胆道神经纤维：牵拉- -胆心反射胆心反射胆管壁的组成胆管壁的组成肝外胆管壁由三层组织组成：肝外胆管壁由三层组织组成：粘膜层：含杯状细胞和其他含粘液的细胞粘膜层：含杯状细胞和其他含粘液的细胞- -分泌功分泌功能；能；平滑肌和弹力纤维层：受刺激时肌纤维可痉挛性平滑肌和弹力纤维层：受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛；收缩引起绞痛；浆膜层：由结缔组织组成，含神经纤维和血管分浆膜层：由结缔

6、组织组成，含神经纤维和血管分支。支。胆囊壁的组成胆囊壁的组成胆囊壁由三层组织组成：胆囊壁由三层组织组成：粘膜层：柱状细胞粘膜层：柱状细胞- -吸收作用；小管泡状腺体吸收作用；小管泡状腺体- -分泌粘液。胆囊粘膜皱襞分泌粘液。胆囊粘膜皱襞- -增加浓缩胆汁的能力；增加浓缩胆汁的能力；肌层：内层纵形，外层环形，夹以弹力纤维；肌层：内层纵形，外层环形，夹以弹力纤维；外膜层：结缔组织及肝包膜延续而来的浆膜外膜层：结缔组织及肝包膜延续而来的浆膜. .二、胆道系统的生理功能二、胆道系统的生理功能胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排放入十二指肠起着重汁的

7、功能，对胆汁排放入十二指肠起着重要的调节作用。要的调节作用。1 1、胆汁的生成、分泌和代谢、胆汁的生成、分泌和代谢1 1胆汁的分泌功能：成人每日约胆汁的分泌功能：成人每日约8008001200ml1200ml。肝细胞分泌肝细胞分泌3/43/4；胆管分泌；胆管分泌1/41/4。97%97%是水，其他成分有是水，其他成分有: :胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷酯酰胆碱卵磷脂、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酯酰胆碱卵磷脂、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子等。呈中性或弱碱性。酶类、无机盐、刺激因子等。呈中性或弱碱性。功能：乳化脂肪，胆盐有抑制肠内致病菌生长功能：乳化脂肪，胆盐有

8、抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用；刺激肠蠕动；中和繁殖和内毒素形成的作用；刺激肠蠕动；中和胃酸等。胃酸等。2 2胆汁分泌的调节胆汁分泌的调节胆汁分泌受神经内分泌调节。胆汁分泌受神经内分泌调节。迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌；分泌；生长抑素、胰多肽等那么抑制胆汁分泌。生长抑素、胰多肽等那么抑制胆汁分泌。最强的促进胆汁分泌的是促胰液素。最强的促进胆汁分泌的是促胰液素。胃酸、脂肪和蛋白质的分解产物由胃进入十二指肠

9、后，刺激胃酸、脂肪和蛋白质的分解产物由胃进入十二指肠后，刺激十二指粘膜分泌促胰液素和促胆囊收缩素十二指粘膜分泌促胰液素和促胆囊收缩素CCKCCK，二者均，二者均可引起胆囊平滑肌收缩和可引起胆囊平滑肌收缩和OddiOddi括约肌松弛。括约肌松弛。3 3胆汁的代谢胆汁的代谢重要临床意义的是：胆汁酸、胆固醇、胆色素、磷重要临床意义的是：胆汁酸、胆固醇、胆色素、磷酯酰胆碱的代谢及其含量的变化。酯酰胆碱的代谢及其含量的变化。Admirand-smallAdmirand-small三角，微胶粒，球泡三角，微胶粒，球泡肠肝循环：肠肝循环：95%95%，回肠重吸收，回肠重吸收ABCP胆固醇胆固醇卵磷脂卵磷脂胆

10、盐胆盐100100100000胆色素结石形成假说胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合，结合胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合，结合胆红素为可溶性。如胆色素在肝内未与胆红素为可溶性。如胆色素在肝内未与葡萄糖醛酸相结合，或当胆道感染时，葡萄糖醛酸相结合，或当胆道感染时，大肠杆菌所产生的大肠杆菌所产生的-葡萄糖醛酸将结合葡萄糖醛酸将结合性胆红素水解成为非结合性胆红素，易性胆红素水解成为非结合性胆红素，易聚结析出与钙结合形成胆红素钙，促发聚结析出与钙结合形成胆红素钙，促发胆色素结石形成。胆色素结石形成。2 2、胆囊、胆管的生理功能、胆囊、胆管的生理功能胆管生理功能：输送胆汁至胆囊和十二指肠，分泌胆管生理功能：输送胆

11、汁至胆囊和十二指肠，分泌胆汁。胆汁。胆囊的充盈：肝分泌胆汁速率、胆囊的充盈：肝分泌胆汁速率、OddiOddi括约肌收缩括约肌收缩kPa (39cmHkPa (39cmH2 2O);O);kPa(12cmHkPa(12cmH2 2O);O);kPa(8cmHkPa(8cmH2 2O)O)；kPa (10cmHkPa (10cmH2 2O)O)；kPa(12kPa(1215cmH15cmH2 2 O)O)。胆囊、胆管的生理功能胆囊、胆管的生理功能压力胆汁胆囊。压力胆汁胆囊。餐后收缩括约肌松驰胆汁入肠。餐后收缩括约肌松驰胆汁入肠。梗阻胆管内压升高抑制胆汁分泌胆血反流。梗阻胆管内压升高抑制胆汁分泌胆血

12、反流。kPa(20cmHkPa(20cmH2 2O)O)胆血反流，毛细胆管直接与肝窦相胆血反流，毛细胆管直接与肝窦相通。通。行行T T管胆道冲洗时，注入压力不宜过高。管胆道冲洗时，注入压力不宜过高。3 3、胆囊的生理功能、胆囊的生理功能其主要功能有：其主要功能有：1 1浓缩储存胆汁：浓缩浓缩储存胆汁：浓缩5 51010倍。倍。2 2排出胆汁排出胆汁3 3分泌功能：白胆汁分泌功能：白胆汁胆囊切除后，胆总管可稍有代偿胆囊切除后，胆总管可稍有代偿特殊检查特殊检查 1、超声检查：首选方法。1诊断胆道结石： 2鉴别黄疸原因： 3诊断其他胆道疾病： 4手术中B超检查：1 1、超声检查、超声检查对胆系疾病诊

13、断起重要作用。简便、平安、时实成像，对胆系疾病诊断起重要作用。简便、平安、时实成像，应作为胆系疾患的首选或初诊筛查选用应作为胆系疾患的首选或初诊筛查选用 1 1胆囊检查的首选方法胆囊检查的首选方法 2 2对胆总管下段病变，尤其壶腹部附近，对胆总管下段病变，尤其壶腹部附近，常因肠道气体干扰而观察不清常因肠道气体干扰而观察不清 3 3对肝门部胆管分叉处病变的敏感性也较对肝门部胆管分叉处病变的敏感性也较差差 4 4对肝内二级以下肝胆管难以显示清晰对肝内二级以下肝胆管难以显示清晰 5 5外科医生难以根据超声图像识别病变的外科医生难以根据超声图像识别病变的空间位置，对手术定位受一定限度。空间位置，对手术

14、定位受一定限度。2 2、放射学检查、放射学检查1 1腹部平片：有腹部平片：有15%15%胆囊结石可显示，胆胆囊结石可显示，胆道积气胆肠内瘘或道积气胆肠内瘘或OddiOddi括约肌功能失常；括约肌功能失常；瓷化胆囊。瓷化胆囊。胆系影像检查方法2 2口服胆囊造影口服胆囊造影 胆系影像检查方法3 3静脉胆道造影静脉胆道造影 胆系影像检查方法4 4经皮穿刺胆道造影经皮穿刺胆道造影PTCPTC 胆系影像检查方法4 4经皮穿刺胆道造影经皮穿刺胆道造影PTCPTC 胆系影像检查方法5 5经内镜逆行胰胆管造影经内镜逆行胰胆管造影ERCPERCP 在内镜下经十二指肠乳头插管在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，

15、从而逆行显示胰胆管的造影注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准标准 胆系影像检查方法6 6“T“T管造影管造影 胆系影像检查方法7 7血管比照剂增强血管比照剂增强CTCT检查检查 胆系影像检查方法8 8MRIMRI 高信号液体内小的充盈缺损包括结石和小肿块容易淹盖而遗漏高信号液体内小的充盈缺损包括结石和小肿块容易淹盖而遗漏 不能显示周围的软组织，因此必须同时阅读不能显示周围的软组织，因此必须同时阅读2D2D原始图像及常规原始图像及常规T1WIT1WI及及T2WIT2WI图像质量不如图像质量不如ERCPERCP、PTC P

16、TC 胰胆管水成像缺点其他检查其他检查3 3、核素扫描检查、核素扫描检查4 4、胆道镜检查、胆道镜检查 1 1术中胆道镜检查：术中胆道镜检查： 2 2术后胆道镜检查：术后胆道镜检查：5 5、十二指肠引流、十二指肠引流 先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何先天性胆管扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何局部，因好发于胆总管，曾称之为先天性胆总管囊局部，因好发于胆总管，曾称之为先天性胆总管囊肿。女性多见，男女之比约为肿。女性多见，男女之比约为1:31:34 4。幼儿期即可。幼儿期即可出现病症，约出现病症，约80%80%病例在儿童期发病。病例在儿童期发病。一、病一

17、、病 因因未完全明了。胆管壁先天性发育不良及胆管末端未完全明了。胆管壁先天性发育不良及胆管末端狭窄或闭锁是发生本病的根本因素。狭窄或闭锁是发生本病的根本因素。其可能原因有：其可能原因有：先天性胰胆管合流异常；先天性胰胆管合流异常；先天性胆道发育不良；先天性胆道发育不良；遗传因素。遗传因素。二、病二、病 理理根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型：根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型： 型：囊性扩张。临床上最常见，约占型：囊性扩张。临床上最常见，约占90%90%。可累及肝总管，。可累及肝总管， 全部或局部胆总管。胆管呈球状或葫芦状扩张，直径全部或局部胆总管。胆管呈球状或葫芦状扩张，

18、直径 最大者可达最大者可达25cm25cm，扩张部远端胆管严重狭窄。胆囊管，扩张部远端胆管严重狭窄。胆囊管 一般汇入囊肿内，其左右肝管及肝内胆管正常。一般汇入囊肿内，其左右肝管及肝内胆管正常。型：憩室样扩张。临床少见。型：憩室样扩张。临床少见。型：胆总管开口部囊性脱垂。胆总管末端十二指肠开口附型：胆总管开口部囊性脱垂。胆总管末端十二指肠开口附 近的局限性囊性扩张，脱垂坠入十二指肠腔内，常可近的局限性囊性扩张，脱垂坠入十二指肠腔内，常可 导致胆管局部梗阻。导致胆管局部梗阻。型：肝内胆管扩张。肝内胆管有大小不一的多发性囊性扩型：肝内胆管扩张。肝内胆管有大小不一的多发性囊性扩 张，肝外胆管亦呈囊性扩

19、张。张，肝外胆管亦呈囊性扩张。 型：肝内胆管扩张型：肝内胆管扩张CaroliCaroli病。肝内胆管多发性囊性扩病。肝内胆管多发性囊性扩张张 伴肝纤维化，肝外胆管无扩张。伴肝纤维化，肝外胆管无扩张。病病 理理扩张的囊壁常因炎症、胆汁潴留，以致发生溃疡，扩张的囊壁常因炎症、胆汁潴留，以致发生溃疡，甚至癌变，其癌变率约为甚至癌变，其癌变率约为10%10%，成人接近，成人接近20%20%，较，较正常人群高出正常人群高出10102020倍。囊性扩张的胆管腔内也倍。囊性扩张的胆管腔内也可有胆石形成，成年病人合并结石者可高达可有胆石形成，成年病人合并结石者可高达50%50%。三、临床表现三、临床表现典型表

20、现为腹痛、腹部包块和黄疸三联症，呈间歇性发作。典型表现为腹痛、腹部包块和黄疸三联症，呈间歇性发作。腹痛位于右上腹部，可为持续性钝痛；腹痛位于右上腹部，可为持续性钝痛；黄疸呈间歇性；黄疸呈间歇性；80%80%以上病人右上腹部可扪及表现光滑的囊性肿块。以上病人右上腹部可扪及表现光滑的囊性肿块。感染：黄疸持续加深，疼痛加重，肿块有触痛，有畏寒、发感染：黄疸持续加深，疼痛加重，肿块有触痛，有畏寒、发热等表现。热等表现。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。破裂可导致胆汁性腹膜炎。四、诊四、诊 断断对于有典型对于有

21、典型“三联症三联症及反复发作胆管炎者诊断不及反复发作胆管炎者诊断不难。难。“三联症三联症俱全者仅占俱全者仅占20%20%30%30%，多数患者仅有其中多数患者仅有其中1 12 2个病症，故对疑心本病者需个病症，故对疑心本病者需借助其他检查方法确诊。借助其他检查方法确诊。绝大多数囊肿可被绝大多数囊肿可被B B超检查或放射性核素扫描检出，超检查或放射性核素扫描检出，PTCPTC、ERCPERCP、胆管造影等检查对确诊有帮助。、胆管造影等检查对确诊有帮助。五、治五、治 疗疗本病一经确诊应尽早手术：本病一经确诊应尽早手术：Roux-en-YRoux-en-Y 并发严重感染或穿孔者：外引流二期切除。并发

22、严重感染或穿孔者：外引流二期切除。合并局限性肝内胆管扩张者：病变段肝切除术。合并局限性肝内胆管扩张者：病变段肝切除术。病变累及全肝或已并发肝硬化肝移植手术病变累及全肝或已并发肝硬化肝移植手术。胆胆 石石 病病胆石病胆石病cholelithiasischolelithiasis 胆石按其组成成分不同分三类：胆石按其组成成分不同分三类：胆固醇结石胆固醇结石胆色素结石胆色素结石混合性结石混合性结石胆囊结石胆囊结石胆囊结石胆囊结石cholecystolithiasischolecystolithiasis主要为胆固主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。本病主

23、要见于成年人，女性常见，男女之比约为本病主要见于成年人，女性常见，男女之比约为1:31:3。但随着年龄增长其性别差异减少。但随着年龄增长其性别差异减少。胆囊结石的成因胆囊结石的成因成因十分复杂，综合性因素。成因十分复杂，综合性因素。根本因素：胆汁的成分和理化性质改变胆固醇呈根本因素：胆汁的成分和理化性质改变胆固醇呈过饱和状态沉淀析出和结晶结石。过饱和状态沉淀析出和结晶结石。胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促成核和结石形成。液糖蛋白促成核和结石形成。胆囊收缩能力减低，胆汁淤滞结石形成。胆囊收缩能力减低，胆汁淤滞结石形成。一、临床表现

24、一、临床表现约约20%-40%20%-40%可终生无病症，偶然发现，称为静止性胆囊结石。可终生无病症，偶然发现，称为静止性胆囊结石。也可以表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。也可以表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。病症出现与否和结石的大小、部位、是否合并感染、梗阻及病症出现与否和结石的大小、部位、是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。胆囊的功能有关。有病症型胆囊结石的主要临床表现为：有病症型胆囊结石的主要临床表现为：1 1消化不良等胃肠道病症消化不良等胃肠道病症2 2胆绞痛是其典型表现胆绞痛是其典型表现临床表现临床表现3 3MirizziMirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹综合征：持续嵌顿和压迫胆

25、囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称性黄疸，称MirizziMirizzi综合征。综合征。发病率约占发病率约占0.7%0.7%1.1%1.1%。解剖学变异重要条件。解剖学变异重要条件。4 4胆囊积液：胆囊积液： “ “白胆汁白胆汁。临床表现临床表现5 5其他：其他：继发性胆管结石；继发性胆管结石；胆源性胰腺炎；胆源性胰腺炎；胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻；胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻；胆囊癌。胆囊癌。二、诊断二、诊断临床病史和体检可为诊断提供有益线索

26、临床病史和体检可为诊断提供有益线索确诊需依靠影像学检查。确诊需依靠影像学检查。胆系结石胆系结石胆系结石Mirizzi综合征的分型综合征的分型I型：型：Mirizzi综合征原型，即胆囊管或胆囊颈结综合征原型，即胆囊管或胆囊颈结石压迫胆总管石压迫胆总管II型：胆囊胆管瘘形成，瘘口小于胆总管周径的型：胆囊胆管瘘形成，瘘口小于胆总管周径的1/3III型：瘘口不超过胆总管周径的型：瘘口不超过胆总管周径的2/3IV型：胆囊胆囊瘘完全破坏了胆总管壁型：胆囊胆囊瘘完全破坏了胆总管壁Mirizzi综合征型三、治疗三、治疗胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。对于

27、有病症和并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切对于有病症和并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。除术。对于无病症的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊对于无病症的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊切除，只需观察和随诊. .手术手术治疗治疗有以下情况下，应及时考虑手术治疗：有以下情况下，应及时考虑手术治疗：口服胆囊造影胆囊不显影；口服胆囊造影胆囊不显影；结石直径超过结石直径超过2 23cm3cm；合并糖尿病者在糖尿病已控制时；合并糖尿病者在糖尿病已控制时；老年人和有心肺功能障碍者。老年人和有心肺功能障碍者。胆总管探查指征胆总管探查指征术前已证实或高度疑心有胆总管结石：包括有梗术前已证实或

28、高度疑心有胆总管结石：包括有梗阻性黄疸的临床表现或有梗阻性黄疸的病史；反复阻性黄疸的临床表现或有梗阻性黄疸的病史；反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张；影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张；手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆总管扩张，直径现胆总管扩张，直径1cm 1cm 以上，管壁明显增厚；或以上，管壁明显增厚；或胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现；或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或胰腺炎表现；或

29、行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。泥砂样胆色素颗粒。腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术LCLC ( (laparoscopic cholecystectomy)laparoscopic cholecystectomy)：创伤小，痛苦轻，恢复快，住院时间短、美容创伤小，痛苦轻，恢复快，住院时间短、美容适应证：适应证：腹腔镜胆囊切除禁忌证腹腔镜胆囊切除禁忌证疑有胆囊癌变者；疑有胆囊癌变者；合并原发性胆管结石及胆管狭窄者；合并原发性胆管结石及胆管狭窄者；腹腔内严重感染及腹膜炎；腹腔内严重感染及腹膜炎；疑有腹腔广泛粘连；疑有腹腔广泛粘连；合并妊娠；合并妊娠；有出血倾向或凝血功能障碍者；有出

30、血倾向或凝血功能障碍者；有严重心肺等重要脏器功能障碍而难以耐受有严重心肺等重要脏器功能障碍而难以耐受全身麻醉及手术者。全身麻醉及手术者。胆管结石胆管结石概述概述原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性：主要为胆色素结石或混合性结石。原发性：主要为胆色素结石或混合性结石。继发性：主要为胆固醇结石。继发性：主要为胆固醇结石。肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外：多位于胆总管下端；肝外：多位于胆总管下端；肝内：可广泛分布于两叶肝内胆管，或局限于某叶肝内：可广泛分布于两叶肝内胆管，或局限于某叶胆管，其中以左外叶和右后叶多见。胆管，其中以左外叶和右后

31、叶多见。肝外胆管结石肝外胆管结石一、病理：肝外胆管结石的病理变化：一、病理：肝外胆管结石的病理变化：胆管梗阻；胆管梗阻；继发感染；继发感染；梗阻并感染：肝细胞损害、坏死、胆源性肝脓肿；梗阻并感染：肝细胞损害、坏死、胆源性肝脓肿；胆石嵌顿于胆总管壶腹部胆源性胰腺炎。胆石嵌顿于胆总管壶腹部胆源性胰腺炎。二、临床表现二、临床表现取决于有无感染及梗阻。一般平时可无病症。取决于有无感染及梗阻。一般平时可无病症。阻塞胆管并继发感染时，典型表现为阻塞胆管并继发感染时，典型表现为CharcotCharcot三联三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。症，即腹痛、寒战高热和黄疸。体格检查：剑突下和右上腹部可仅有深压痛。

32、如胆体格检查：剑突下和右上腹部可仅有深压痛。如胆管内压过高，感染严重可发生胆管内胆汁外渗，甚管内压过高，感染严重可发生胆管内胆汁外渗，甚至有发生胆总管壁坏死者，此时由可出现不同程度至有发生胆总管壁坏死者，此时由可出现不同程度和不同范围的腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。和不同范围的腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆囊可肿大被触及，有触痛。胆囊可肿大被触及，有触痛。实验室检查实验室检查白细胞计数及中性粒细胞升高；白细胞计数及中性粒细胞升高；血清胆红素值及血清胆红素值及1 1分钟胆红素比值升高；分钟胆红素比值升高；血清转氨酶和碱性磷酸酶升高；血清转氨酶和碱性磷酸酶升高；尿中胆红素升高，尿胆原降低或消

33、失；尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。粪中尿胆原减少。影像学检查影像学检查B B超、超、CTCT、MRIMRI检查可发现胆管内结石及胆管检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像。扩张影像。PTCPTC及及ERCPERCP可提供结石有部位、数量、大小，可提供结石有部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程度。有创性以及胆管梗阻的部位和程度。有创性三、诊断、鉴别诊断三、诊断、鉴别诊断有典型有典型CharcotCharcot三联症者诊断不难；三联症者诊断不难；如仅有三联症中如仅有三联症中1 12 2项表现，那么需借助实验室和项表现，那么需借助实验室和影像学检查以明确诊断；影像学检查以明确诊断

34、；肾绞痛：始发于腰或肋腹部，可向股内侧或外生殖肾绞痛：始发于腰或肋腹部，可向股内侧或外生殖器放射，伴血尿，无发热，腹软，无腹膜刺激征，器放射，伴血尿，无发热，腹软，无腹膜刺激征，肾区叩痛明显。腹部平片多可显示肾、输尿管区结肾区叩痛明显。腹部平片多可显示肾、输尿管区结石。石。鉴别诊断鉴别诊断肠绞痛：肠鸣音亢进、腹部平片显示有阶梯状液气平肠绞痛：肠鸣音亢进、腹部平片显示有阶梯状液气平面。面。壶腹癌和胰头癌：起病缓慢，腹痛轻或仅有上腹部不壶腹癌和胰头癌：起病缓慢，腹痛轻或仅有上腹部不适，黄疸呈进行性加深，较重。一般不伴寒战高热，适，黄疸呈进行性加深，较重。一般不伴寒战高热，腹软无腹膜刺激征，肝大，可

35、扪及大胆囊；晚期可有腹软无腹膜刺激征，肝大，可扪及大胆囊；晚期可有腹水及恶病质表现。腹水及恶病质表现。ERCPERCP、CTCT检查有助于诊断。检查有助于诊断。四、治疗四、治疗肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。手术治疗的原那么是：手术治疗的原那么是：术中尽可能取尽结石；术中尽可能取尽结石；解除胆道梗阻；解除胆道梗阻；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。发。近年来十二指肠内镜取石开展很快，但需严格掌握适应症。非手术治疗抗生素选择解痉、镇痛治疗营养、保肝争取在胆道感染控制后择期手术常用手术方法常用手术方法1 1胆总管切开取石加胆总管切开

36、取石加T T管引流术管引流术 适用于单纯胆总管结石适用于单纯胆总管结石 外引流外引流 术中采用术中采用B B超、胆道镜、造影取尽结石超、胆道镜、造影取尽结石 T管拔管指征： 时间在2周4周左右； 胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆汁引流量日渐减少，粪便颜色正常； 血清胆红质趋向正常； 抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等， 经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无剩余结石； 胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。2 2胆肠吻合术胆肠吻合术cmcm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除者，但上段胆管必难以用手术方法解除者，但上段胆管必须通

37、畅无狭窄；胆管因病变切除无法须通畅无狭窄；胆管因病变切除无法再吻合的。常用的是胆管空肠再吻合的。常用的是胆管空肠Rouc-en-YRouc-en-Y吻合术。吻合术。废弃了废弃了OddiOddi括约肌，逐渐减少。括约肌，逐渐减少。3 3经内镜下括约肌切开取石经内镜下括约肌切开取石其禁忌证为：已行其禁忌证为：已行BillrothBillroth式胃空式胃空肠吻合术者；有出血倾向和凝血功能肠吻合术者；有出血倾向和凝血功能障碍者；近期内发作过胰腺炎者；障碍者；近期内发作过胰腺炎者；乳头区及附近有十二指肠憩室者。乳头区及附近有十二指肠憩室者。肝内胆管结石肝内胆管结石病因复杂胆道感染寄生虫解剖变异如狭窄胆

38、汁淤滞营养不良病理改变肝胆管梗阻：胆管扩张、肝段萎缩、胆汁性肝硬化、门脉高压肝内胆管炎：炎性狭窄、肝脓肿、毒血症等肝内胆管癌：反复炎症刺激临床表现临床表现合并肝外胆管结石时，其临床表现与肝外胆合并肝外胆管结石时，其临床表现与肝外胆管结石相似。管结石相似。未合并肝外胆管结石者，可多年无病症或仅未合并肝外胆管结石者，可多年无病症或仅有肝区和胸痛部胀痛不适。有肝区和胸痛部胀痛不适。如发现梗阻和继发感染那么出现寒战或高热，如发现梗阻和继发感染那么出现寒战或高热，甚至出现急性梗阻化脓性胆管炎表现。甚至出现急性梗阻化脓性胆管炎表现。肝脓肿、门脉高压、胆管癌的病症肝脓肿、门脉高压、胆管癌的病症体格检查：主要

39、表现为肝呈不对称性肿体格检查：主要表现为肝呈不对称性肿大，肝区有压痛及叩击痛。合并感染和大，肝区有压痛及叩击痛。合并感染和并发症时，那么出现相应体征并发症时，那么出现相应体征辅助检查血象升高、肝酶改变、肿瘤抗原升高B超、CT、MRI、PTC、ERCP等肝内胆管结石肝内胆管结石治疗治疗肝内胆管结石的治疗宜采用以手术方法为主的综合治疗。肝内胆管结石的治疗宜采用以手术方法为主的综合治疗。1 1、手术治疗：原那么为尽可能取净结石，解除胆道狭窄及、手术治疗：原那么为尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复

40、发。其中解除狭窄是手术治疗的关键。预防复发。其中解除狭窄是手术治疗的关键。手术方法是：手术方法是：1 1高位胆管切开及取石高位胆管切开及取石2 2胆肠内引流胆肠内引流3 3去除肝内感染性病灶去除肝内感染性病灶胆肠内引流：严格掌握适应症，oddi功能丧失、狭窄或病变胆总管切除后。肝叶切除适应症：合并肝段萎缩、纤维化、脓肿、胆瘘；合并胆道出血、胆管癌；合并有胆管狭窄；难以取尽的结石等。肝内胆管结石肝内胆管结石治疗治疗2 2、中西医结合治疗、中西医结合治疗3 3、残石的处理：术后、残石的处理：术后T T管造影发现胆道残留结石时，管造影发现胆道残留结石时，可在窦道形成后拔除可在窦道形成后拔除T T管经

41、其窦道插入纤维胆道镜，管经其窦道插入纤维胆道镜，用取石钳、网篮等直视下取石。如结石过大可采用用取石钳、网篮等直视下取石。如结石过大可采用激光碎石，微爆破碎或其他方法将残石碎裂成小块激光碎石，微爆破碎或其他方法将残石碎裂成小块后分别取出。也可通过后分别取出。也可通过T T管注入接触性溶石药物。管注入接触性溶石药物。胆道感染胆道感染 胆道感染临床常见胆道感染临床常见按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过分为急性、亚急性和慢性按发病急缓和病程经过分为急性、亚急性和慢性炎症。炎症。胆道感染与胆石症互为因果关系。胆石症可引起胆道感染与胆石症互为因果关系。胆石症可

42、引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁殖，而致胆道胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁殖，而致胆道感染。胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要感染。胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。致病因素和促发因素。急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎acute cholecysitisacute cholecysitis是胆囊发生是胆囊发生急性化学性和细菌性炎症。急性化学性和细菌性炎症。约约95%95%的病人合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎；的病人合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎；5%5%的病人未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。的病人未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。急性结石性胆囊炎急性结石性胆

43、囊炎一、病因：一、病因： 急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎acute calculous acute calculous cholecysitischolecysitis的主要致病原因为：的主要致病原因为：胆囊管梗阻；胆囊管梗阻；细菌感染；细菌感染；其他因素：临床用动物实验均证实，单纯胆囊梗其他因素：临床用动物实验均证实，单纯胆囊梗阻并不一定导致急性胆囊炎，如胆囊积水。动物实阻并不一定导致急性胆囊炎，如胆囊积水。动物实验证实，在胆囊管梗阻后，胆囊内如存在有胰液、验证实，在胆囊管梗阻后，胆囊内如存在有胰液、胃液或浓缩的胆汁，那么可引起急性炎症。胃液或浓缩的胆汁，那么可引起急性炎症。二、病二、病

44、理理病变开始时胆囊管梗阻，胆囊肿大，压力升高，粘膜充血病变开始时胆囊管梗阻，胆囊肿大，压力升高，粘膜充血水肿，渗出增加，称为急性单纯性胆囊炎。水肿，渗出增加，称为急性单纯性胆囊炎。假设此时梗阻未解除或炎症未控制，病变波动及胆囊壁全假设此时梗阻未解除或炎症未控制，病变波动及胆囊壁全层，出现囊壁增厚，血管扩张，甚至浆膜面也有纤维素和层，出现囊壁增厚，血管扩张，甚至浆膜面也有纤维素和脓性渗出物，成为急性化脓性胆囊炎。脓性渗出物，成为急性化脓性胆囊炎。如胆囊梗阻仍未解除，胆囊内压力继续升高，胆囊壁张力如胆囊梗阻仍未解除，胆囊内压力继续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血供障碍，引起胆囊缺血坏疽，那么增

45、高，血管受压导致血供障碍，引起胆囊缺血坏疽，那么成为坏疽性胆囊炎。坏疽胆囊常发生穿孔，穿孔多发生在成为坏疽性胆囊炎。坏疽胆囊常发生穿孔，穿孔多发生在胆囊底部及颈部。胆囊底部及颈部。病病 理理假设病变过程中胆囊管梗阻解除，炎症可逐渐消退，假设病变过程中胆囊管梗阻解除，炎症可逐渐消退，大局部组织恢复原来结构。如反复发作，胆囊壁纤维大局部组织恢复原来结构。如反复发作，胆囊壁纤维组织增生、瘢痕化，胆囊粘膜消失，呈慢性胆囊炎改组织增生、瘢痕化，胆囊粘膜消失，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩。变，甚至萎缩。急性胆囊炎时胆囊内脓液可进入胆管和胰管，引起胆急性胆囊炎时胆囊内脓液可进入胆管和胰管，引起胆管炎或胰腺炎。

46、管炎或胰腺炎。急性胆囊炎因胆石压迫和炎症浸润，也可穿破至十二急性胆囊炎因胆石压迫和炎症浸润，也可穿破至十二指肠等周围器官形成胆囊胃肠道内瘘，而使急性炎症指肠等周围器官形成胆囊胃肠道内瘘，而使急性炎症病症迅速消退。病症迅速消退。三、临床表现三、临床表现女性多见，男女发病率随着年龄变化，女性多见，男女发病率随着年龄变化，5050岁前男女岁前男女之比为之比为1:31:3，5050岁后为岁后为1:1.51:1.5。多数病人发作前曾有胆囊疾病的表现。多数病人发作前曾有胆囊疾病的表现。急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常饱餐、进油腻食物后，或在夜间

47、发作。常饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛放射至右肩部、肩岬部和背部。疼痛放射至右肩部、肩岬部和背部。伴恶心呕吐、厌食。如出现明显寒战高热，表示病伴恶心呕吐、厌食。如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积浓、穿孔等，或情加重或已发生并发症，如胆囊积浓、穿孔等，或合并有急性胆管合并有急性胆管炎。炎。检检 查查体格检查：右上腹可有不同程度、不同范围体格检查：右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，的压痛、反跳痛及肌紧张，MurrphyMurrphy征阳性。征阳性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。如胆有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。如胆囊病变开展较慢，大网膜可粘连

48、包裹胆囊，囊病变开展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压痛性包块；如病变形成边界不清、固定的压痛性包块；如病变开展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫开展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。性腹膜炎表现。实验室检查：血象升高、肝功能的改变实验室检查：血象升高、肝功能的改变影像学检查：影像学检查：B B超增大、囊壁增厚、囊超增大、囊壁增厚、囊内结石、周围渗出等内结石、周围渗出等四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断根据典型临床表现，结合实验室及影像学检查，根据典型临床表现，结合实验室及影像学检查，诊断一般无困难；诊断一般无困难；但应注意与胃十二指肠溃疡穿孔，急性胰腺炎，但应

49、注意与胃十二指肠溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔，高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。五、治疗五、治疗急性结石性胆囊炎的最终治疗是手术治疗。急性结石性胆囊炎的最终治疗是手术治疗。手术时机及手术方法的选择应根据病人的具体手术时机及手术方法的选择应根据病人的具体情况而定。情况而定。1 1、非手术疗法、非手术疗法2 2、手术治疗、手术治疗1 1手术时机的选择：急诊手术适用于：手术时机的选择：急诊手术适用于：发病在发病在48487272小时以内者；小时以内者；经非手术治疗无效且病情恶化者；经

50、非手术治疗无效且病情恶化者；有胆囊穿孔，弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、有胆囊穿孔，弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。其他病人，特别是急性坏死性胰腺炎等并发症者。其他病人，特别是年老体弱的高危病人，应争取在病人情况处于最正年老体弱的高危病人，应争取在病人情况处于最正确状态时行择期手术。确状态时行择期手术。2 2手术方法的选择：手术方法有胆囊切除术和胆手术方法的选择：手术方法有胆囊切除术和胆囊造口术。囊造口术。胆囊造口：危重病人、切除困难；3月后再行胆囊切除PTGD急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎acute acalculus a

51、cute acalculus cholecystitischolecystitis是指胆囊有明显的急性炎症而其是指胆囊有明显的急性炎症而其内无结石存在。临床少见。内无结石存在。临床少见。一、病因：尚不十分清楚。可能为多种因素所致。一、病因：尚不十分清楚。可能为多种因素所致。本病易发生在严重创伤、烧伤或手术后，也易在本病易发生在严重创伤、烧伤或手术后，也易在危重病人中发生，如脓毒症、结节性多发性动脉危重病人中发生，如脓毒症、结节性多发性动脉炎、红斑性狼疮、屡次输血和分娩后炎、红斑性狼疮、屡次输血和分娩后, ,长期长期TPNTPN。二、病理二、病理与急性结石性胆囊炎相同，但病情进展与急性结石性胆囊

52、炎相同，但病情进展迅速、胆囊坏死和穿孔的发生率较高，迅速、胆囊坏死和穿孔的发生率较高，可能与本病的固有特征或延误诊断和治可能与本病的固有特征或延误诊断和治疗有关。疗有关。三、治疗三、治疗多数学者认为，本病一经诊断，应及早手术治疗，多数学者认为，本病一经诊断，应及早手术治疗，根据病人情况选择胆囊切除或胆囊造口术或根据病人情况选择胆囊切除或胆囊造口术或PTGD。慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎cheonic cholecystitischeonic cholecystitis是是急性胆囊炎反复发作的结果，约急性胆囊炎反复发作的结果，约70%70%95%95%的病人合并胆囊结石。的病人合并胆

53、囊结石。一、病一、病 理理由于炎症、结石等反复刺激，胆囊壁有不同程度由于炎症、结石等反复刺激，胆囊壁有不同程度的炎性细胞浸润，纤维组织增生，囊壁增厚，与的炎性细胞浸润，纤维组织增生，囊壁增厚，与周围组织粘连等慢性炎症表现。周围组织粘连等慢性炎症表现。病变严重者，胆囊壁瘢痕形成，可发生不同程度病变严重者，胆囊壁瘢痕形成，可发生不同程度的萎缩，甚至胆囊仅有拇指大小，与肝床紧贴，的萎缩，甚至胆囊仅有拇指大小，与肝床紧贴，完全失去功能。完全失去功能。二、临床表现二、临床表现常不典型，多数病人有胆绞痛病史，此后有厌油脂常不典型，多数病人有胆绞痛病史，此后有厌油脂食、腹胀、嗳气等消化道病症，出现右上腹部和

54、肩食、腹胀、嗳气等消化道病症，出现右上腹部和肩背部隐痛，但较少有畏寒、高热和黄疸。背部隐痛，但较少有畏寒、高热和黄疸。体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感，体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感，MurphyMurphy征可呈阳性。征可呈阳性。三、诊断三、诊断B B超检查可显示胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空功能超检查可显示胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空功能减退或消失。如显示结石影有助于诊断。减退或消失。如显示结石影有助于诊断。口服胆囊造影表现为胆囊显影淡薄或不显影，收缩口服胆囊造影表现为胆囊显影淡薄或不显影，收缩功能减低。功能减低。如双剂量法胆囊造影仍不显影，那么可明确诊断，如双剂量法胆囊造影仍不显

55、影，那么可明确诊断，但需与胃十二指肠溃疡、胃炎等鉴别。但需与胃十二指肠溃疡、胃炎等鉴别。纤维胃镜检查，上消化道钡餐有助于鉴别诊断。纤维胃镜检查，上消化道钡餐有助于鉴别诊断。四、治疗四、治疗对伴有胆石者均应行胆囊切除术；对伴有胆石者均应行胆囊切除术；对未伴对石、病症较轻，影像学检查显示胆囊对未伴对石、病症较轻，影像学检查显示胆囊无明显萎缩并具有一定功能者，手术治疗应慎无明显萎缩并具有一定功能者，手术治疗应慎重。重。急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的根底上发生。大多在胆道梗阻的根底

56、上发生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步开展，那么可发生急性梗阻性化脓性胆管炎开展，那么可发生急性梗阻性化脓性胆管炎AOSCAOSC。急性胆管炎和急性胆管炎和AOSCAOSC是同一疾病的不同开展阶段。是同一疾病的不同开展阶段。AOSCAOSC为急性重症型胆管炎。为急性重症型胆管炎。目前在国内书刊上目前在国内书刊上AOSCAOSC与与ACSTACST互为通用。互为通用。一、病因一、病因在我国引起急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见原因：在我国引起急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见原因：胆管结石胆管结石76.0%76.0%88.5%88.5%胆道蛔虫胆

57、道蛔虫22.6%22.6%26.6%26.6%胆管狭窄胆管狭窄8.7%8.7% 11.0% 11.0%其次为：胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，其次为：胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经胆肠吻合术后，经T T管造影或管造影或PTCPTC术后亦可引起。术后亦可引起。二、病理二、病理本病的根本病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化本病的根本病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。梗阻部位可在肝外和肝内胆管。脓性感染。梗阻部位可在肝外和肝内胆管。正常情况下，由肠道经门静脉系进入肝的少量细菌正常情况下，由肠道经门静脉系进入肝的少量细菌可被肝的单核巨噬系统所吞噬。可被肝的单核巨噬

58、系统所吞噬。偶尔，由于正常的防御机制未能防止细菌进入胆汁，偶尔，由于正常的防御机制未能防止细菌进入胆汁，或细菌由肠道逆流进入胆道，如果胆道系统完整无或细菌由肠道逆流进入胆道，如果胆道系统完整无损，胆汁流畅足以消除胆汁中的细菌。损，胆汁流畅足以消除胆汁中的细菌。反之，当胆管梗阻时，胆汁中的细菌那么会繁殖而反之，当胆管梗阻时，胆汁中的细菌那么会繁殖而导致胆管炎。导致胆管炎。病病 理理胆道梗阻后，胆管内压升高，梗阻以上胆管扩张，管壁增厚，胆道梗阻后，胆管内压升高，梗阻以上胆管扩张，管壁增厚，胆管粘膜充血水肿，炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形胆管粘膜充血水肿，炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡

59、。肝充血肿大，光镜下见肝细胞肿胀、变性，汇管区成溃疡。肝充血肿大，光镜下见肝细胞肿胀、变性，汇管区炎性细胞浸润，胆小管内胆汁淤积。病变晚期肝细胞发生大炎性细胞浸润，胆小管内胆汁淤积。病变晚期肝细胞发生大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘，可在肝内形成片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘，可在肝内形成多发性脓肿及引起胆道出血。肝窦扩张，内皮细胞肿胀，内多发性脓肿及引起胆道出血。肝窦扩张，内皮细胞肿胀，内含胆色素颗粒血栓或称胆砂性血栓，大量细菌和毒素可含胆色素颗粒血栓或称胆砂性血栓，大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环引起全身性化脓性感染和多器官功能损经肝静脉进入体循环引起全身性化脓性感染和多

60、器官功能损害。害。三、临床表现三、临床表现病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染本病发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的的CharcotCharcot三联症腹痛、寒战高热、黄疸外，三联症腹痛、寒战高热、黄疸外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即ReynoldsReynolds五联症。五联症。检检 查查实验室检查：白细胞计数升高，多实验室检查：白细胞计数升高，多2020109/L109/L，中性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗粒。血小板中性粒细胞升高，胞浆内可出