护理学第十章常见各系统急症

1、第十章 常见各系统急症常见系统急症第一节 呼吸系统急症一、呼吸困难一、呼吸困难二、窒息二、窒息一、呼吸困难概念概念 呼吸困难呼吸困难是指患者主观上感到“空气不足”、“呼吸费力”，客观上表现为呼吸频率、深度、节律的异常，严重时可出现端坐呼吸，发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动。2.2.支气管哮喘支气管哮喘 多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎性疾病。3.3.急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 由心源性以外的各种肺内、肺外因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。4.4.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限呈不可逆的进行性发展。5.5.自发性气胸自发性气胸 无创伤或医院性损伤

2、因素而自行发生的气胸，胸膜腔压力升高，出现肺不张，通气功能严重受损，引起严重的呼吸困难。病情评估与判断（一）病史（一）病史1.询问病史2.起病缓急和时间3.诱发因素 接触过敏源、上呼吸道感染、运动、冷刺激、有深静脉血栓、过度用力或屏气用力等病情评估与判断（二）临床表现二）临床表现1.1.呼吸形态改变呼吸形态改变（1）呼吸频率：加快（24次/分）或者减慢（10次/分）（2）呼吸深度：深大呼吸或者呼吸浅快（3）呼吸节律：潮式呼吸或间断呼吸病情评估与判断（二）临床表现（二）临床表现2.2.主要症状与伴随症状主要症状与伴随症状主要症状是呼吸困难、胸闷，伴随症状可有胸痛、哮鸣音、发热、咯血、休克、甚至神

3、志障碍等。病情评估与判断（二）临床表现（二）临床表现3.3.体征体征 主要通过观察胸廓外形以及呼吸肌活动情况，有无“三凹征”和颈静脉充盈、叩诊胸廓和听诊呼吸音。肺栓塞 颈静脉充盈、肺部湿啰音及哮鸣音，肺动脉瓣第二心音亢进支气管哮喘 吸气性三凹征、呼气相哮鸣音COPD 桶状胸、叩诊过清音气胸 患侧胸廓饱满、叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失三凹征1.血样饱和度2.动脉血气分析3.X线及CT4.心电图5.血常规6.特殊检查肺动脉造影肺功能检查支气管激发试验或运动试验、支气管舒张试验、峰值呼气流速肺功能检查肺功能检查包括通气功能、换气功能、呼吸调节功能及肺循环功能等，对于早期检出肺、气道病变，评估疾病的病

4、情严重程度及预后，评定药物或其它治疗方法的疗效，鉴别呼吸困难的原因，诊断病变部位、评估肺功能对手术的耐受力或劳动强度耐受力及对危重病人的监护等方面有重要的指导意义。吸入沙丁胺醇气雾剂（四）病情严重程度评估与判断1.1.讲话方式讲话方式 一口气不间断说话的长度2.2.体位体位 体位可以提示呼吸困难程度3.3.气胸威胁生命的征象气胸威胁生命的征象 张力性气胸、气管移位、低血压、急剧的呼吸困难4.4.急性肺血栓肺栓塞病情危险程度急性肺血栓肺栓塞病情危险程度低危险肺血栓栓塞症：血压正常，无心功能不全次大块肺血栓栓塞症：血压正常，出现右心功能不全大块肺血栓栓塞症：右心功能不全，伴低血压或者心源性休克（四

5、）病情严重程度评估与判断5.5.哮喘急性发作时病情严重分级哮喘急性发作时病情严重分级6.ARDS6.ARDS的诊断标准的诊断标准具有发病的高危因素急性起病顽固性低氧血症，常规方法给氧不能缓解胸部X线双肺浸润影肺毛细血管楔压18mmHg肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压测量方法通常是应用气囊漂浮导管经血流漂浮并楔嵌到肺小动脉部位，阻断该处的前向血流，此时导管头端所测得的压力即是肺动脉楔压（PCWP）。 肺动脉楔压能反映左房充盈压，可用作判断左心功能。正常值6-12mmHg心源性肺水肿与ARDS的鉴别序号序号鉴别标准鉴别标准急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿ARDS1基础疾病基础疾病心血管疾病，糖尿病心血

6、管疾病，糖尿病感染、创伤等感染、创伤等2病程病程突发多见突发多见进行性进展进行性进展3呼吸困难呼吸困难相对较轻，不能平卧相对较轻，不能平卧较重，能平卧较重，能平卧4体征体征双下肺湿啰音双下肺湿啰音湿啰音，不固定湿啰音，不固定5X线胸片线胸片弥漫性改变，病变性对均弥漫性改变，病变性对均匀匀早起无改变或肺纹理增多，早起无改变或肺纹理增多，中晚期可有渗出影中晚期可有渗出影6低氧血症低氧血症较轻，吸氧后明显改善较轻，吸氧后明显改善常规吸氧改善不良常规吸氧改善不良7治疗反应治疗反应对强心、利尿、扩血管等对强心、利尿、扩血管等治疗反应明显治疗反应明显对强心、利尿、扩血管治对强心、利尿、扩血管治疗反应差疗反

7、应差8PCWP升高升高正常正常（二）护理措施1.1.即刻护理措施即刻护理措施保持呼吸道通畅氧疗：CO2潴留需低流量吸氧建立静脉通路，保证及时给药心电监护采血标本取舒适体位备好急救物品做好隔离措施（二）护理措施2.2.用药护理用药护理（1）控制感染：应用广谱抗生素（2）解痉、平喘：2受体激动剂茶碱类 糖皮质激素 肾上腺素（3）维持呼吸：呼吸兴奋剂（4）维持血压：遵医嘱应用血管活性药物治疗心力衰竭、休克等，维持体循环和肺循环稳定。（5）止痛：应用止痛药物（6）纠正酸中毒：严重缺氧可引起代酸，应用碳酸氢钠（二）护理措施3.3.病情观察病情观察（1 1）监测生命体征和呼吸功能：）监测生命体征和呼吸功能

8、： 监测心率、心律、血压变化观察呼吸频率、深度和节律的改变，监测血样饱和度（2 2）观察氧疗效果：）观察氧疗效果：呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻，表示氧疗有效。如果意识障碍加深或呼吸过于表浅、缓慢，可能是CO2潴留。注意及时复查动脉血气分析。（二）护理措施4.4.肺栓塞的护理肺栓塞的护理 除上述护理以外，还应给予如下护理：（1）镇静：绝对卧床休息、保持安静，以防其他栓子脱落。（2）胸痛护理：注意观察胸痛部位、诱发因素、严重程度，必要时遵医嘱应用止痛药物。（二）护理措施4.4.肺栓塞的护理肺栓塞的护理（3 3）溶栓治疗的护理）溶栓治疗的护理保证静脉通路通畅用药护理：密切观察患者有无出血倾向（牙

9、龈、皮肤黏膜、穿刺部位）、脑出血症状（头痛、头晕、恶心、呕吐）。穿刺使用小针头，结束后充分压迫溶栓后护理：遵医嘱复查血凝、动脉血气、描记心电图，判断溶栓效果（4 4）其他处理：）其他处理：必要时做好外科手术和介入手术的准备（二）护理措施5.5.支气管哮喘急性发作的护理支气管哮喘急性发作的护理（1）缓解气道阻塞：应用药物解除气管痉挛，黏液痰栓可行纤维支气管镜（2）给予氧气吸入 并发呼吸衰竭可给予无创通气或有创机械通气（3）维持水、电解质与酸碱平衡 遵医嘱给予补液（二）护理措施6.6.急性呼吸窘迫综合征的护理急性呼吸窘迫综合征的护理（1 1）氧疗护理）氧疗护理：轻症可用面罩吸氧（50%），多数需要

10、机械通气。（2 2）控制液体量）控制液体量：维持负平衡，减轻肺水肿（3 3）积极配合治疗原发疾病）积极配合治疗原发疾病 控制感染、 固定骨折、抗休克等（4 4）营养支持）营养支持：机体处于高代谢状态，遵医嘱补充足够营养（二）护理措施7.7.慢性阻塞性肺疾病急性发作护理慢性阻塞性肺疾病急性发作护理在控制性氧疗、抗感染、祛痰、止咳、松弛支气管平滑肌等治疗措施的基础上，协助患者咳嗽、咳痰，必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅。（二）护理措施8.8.自发性气胸的护理自发性气胸的护理（1 1）迅速排气减压）迅速排气减压 抽气不超过1000ml/次（2 2）胸腔闭式引流）胸腔闭式引流 注意事项搬动患者时应夹闭引

11、流管，并妥善固定更换引流装置时，需夹闭引流管注意观察引流是否通畅，以及穿刺口有无渗血鼓励患者咳嗽，深呼吸，促进胸腔内气体的排出（二）护理措施8.8.自发性气胸的护理自发性气胸的护理（3 3）手术准备）手术准备：若胸腔引流管内持续不断逸出大量气体，呼吸困难症状未得到改善，应进行开胸探查修补（4 4）并发症的护理）并发症的护理复张后肺水肿：停止抽气、半卧位、吸氧、使用利尿剂等皮下气肿：一般不需要处理，必要时可切开引流纵隔气肿：必要时锁骨上窝穿刺或切开减压（二）护理措施9.9.心理护理心理护理 关注患者病情变化，给予恰当心理护理10.10.做好转运工作做好转运工作 急诊处理后需要手术或住院的患者，应

12、做好转运的准备。根据病情，备好氧气、监护仪、简易呼吸器、除颤仪等设备。二、窒息概念概念 窒息窒息是指气流进入肺脏受阻或吸入气是指气流进入肺脏受阻或吸入气缺氧导致的呼吸停止或衰竭缺氧导致的呼吸停止或衰竭。病因与发病机制机体的通气受限或吸入气体缺氧导致肺部气体交换障碍，引起全身组织、器官缺氧进而导致体内酸碱失衡、各脏器功能不全、衰竭而死亡。原因有：气道阻塞低氧呼吸：CO中毒 接触氰化物病情评估与判断1.1.气道阻塞的原因判断气道阻塞的原因判断 通过病史、血气分析、胸部X线、纤维支气管镜等方法判断原因2.2.临床表现临床表现 表现为吸气性呼吸困难，出现“四凹征”，起到阻塞可分为两类（1）气道不完全阻

13、塞：患者张口瞪目，有咳嗽、喘气或咳嗽微弱无力，呼吸困难烦躁不安。皮肤、黏膜、甲床、面色青紫、发绀（2）气道完全阻塞：面色灰暗青紫，不能说话及呼吸，很快失去知觉，陷入呼吸停止状态病情评估与判断3.3.气道阻塞引起窒息的严重程度分级气道阻塞引起窒息的严重程度分级度 安静时无呼吸困难，当活动或哭闹时出现轻度的呼吸困难，可有轻度的吸气性喉喘鸣及胸廓周围软组织凹陷度 安静时有轻度呼吸困难，吸气性喉喘鸣及胸廓周围软组织凹陷，活动或哭闹时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状，脉搏尚正常病情评估与判断3.3.气道阻塞引起窒息的严重程度分级气道阻塞引起窒息的严重程度分级度 呼吸困难明显，喉喘鸣声较响亮

14、，吸气性胸廓周围组织凹陷显著，并出现缺氧症状，如烦躁不安、不易入睡、不愿进食、脉搏细速度 呼吸极度困难。患者坐立不安，手足乱动、出冷汗、面色苍白或者发绀、心律不齐、脉搏细速、昏迷、大小便失禁等。若不及时抢救，可导致呼吸心跳骤停救治与护理（一）救治原则（一）救治原则保持气道通畅是关键，其次是采取病因治疗救治与护理（一）护理措施（一）护理措施1.1.即刻护理措施即刻护理措施迅速解除窒息因素，保持呼吸道通畅给与高流量吸氧保证静脉通路通畅，遵医嘱给予药物治疗监测生命体征备好抢救物品救治与护理2.2.根据窒息的严重程度，配合给予相应的救治与护理根据窒息的严重程度，配合给予相应的救治与护理度、 度：主要针

15、对病因治疗度：严密观察呼吸变化、同时进行对症及对因治疗：立即行气管插管、气管切开、环甲膜穿刺，应及时做好吸痰、吸氧、及其相关准备工作救治与护理3.3.气道异物的护理气道异物的护理 应尽早配合取出异物、保持呼吸道通畅。可用Heimlich手法或经内镜（喉镜、支气管镜、纤维支气管镜）去除。难以取出可开胸手术。4.4.喉阻塞的护理喉阻塞的护理舌后坠：口（鼻）咽通气道声门痉挛，或者喉头水肿：行气管插管、气管切开、或者环甲膜穿刺术救治与护理5.5.大咯血窒息的紧急处理大咯血窒息的紧急处理将患者取头低足高45的俯卧位，轻拍背部以利于引流保证呼吸道通常，及时吸出口腔内的血块在解除呼吸道阻塞后遵医嘱给予吸氧、

16、呼吸兴奋剂，改善缺氧救治与护理6.6.严密观察患者病情变化严密观察患者病情变化 注意患者呼吸、咳嗽及全身情况，病情恶化及时抢救7.7.需要时做好经纤维支气管镜或喉镜取异物的术前需要时做好经纤维支气管镜或喉镜取异物的术前准备工作准备工作8.8.心理护理心理护理 嘱患者安静，避免剧烈活动，做好患者的解释和安慰工作纤维支气管镜第二节 循环系统急症一、急性胸痛一、急性胸痛二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭三、危险性心律失常三、危险性心律失常一、急性胸痛概述概述 胸痛胸痛是主观感觉胸部刺痛、锐痛、闷痛或压迫感，常伴有精神紧张、焦虑、恐惧感，是急诊科常见的症状之一。急性胸痛急性胸痛是一些致命性疾病的主要临床

17、表现，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞等。病因与发病机制1.1.急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性胸痛最常见的原因，一组以急性心肌缺血为共同特征的疾病，包括不稳定心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。2.2.急性肺栓塞急性肺栓塞 引起的胸痛与低氧血症、冠状动脉血流减少、肺动脉高压时的机械扩张和波及壁层胸膜有关。病因与发病机制3.3.主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层是指主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊样变性的主动脉中层，形成夹层血肿，并随血流压力的驱动，沿主动脉壁纵轴延伸剥离导致严重的心血管急症。由于机械压迫、刺激和损伤导致突发撕裂样的胸部疼痛。主动脉夹层病情评估与判断 评

18、估急性胸痛的患者的病情应该首先迅速评估患者的生命体征，判断是否有危及生命的表现，然后详细询问病史中疼痛的部位及放射、性质、诱发因素、和影响疼痛的因素、伴发症状等，配合体格检查和辅助检查，进行综合分析与判断。病情评估与判断1.1.疼痛严重程度程度评估疼痛严重程度程度评估 急性胸痛可表现为不同程度、不同性质的胸部疼痛，凡表现面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，属于危急状态。病情评估与判断2.2.临床表现临床表现（1 1）起病）起病: :ACS多在10分钟内胸痛发展到高峰，而主动脉夹层是突然起病，发病时疼痛最严重。（2 2）疼痛部位及放射：）疼痛部位及放射：ACS疼痛部位常位于胸骨后或心前

19、区，向左肩或左臂内侧放射；升主动脉夹层累及前胸、颈、喉，降主动脉夹层累及肩胛间，背部、腹部、腰部或下肢；肺栓塞胸痛伴有呼吸困难。病情评估与判断（3 3）性质：）性质：心绞痛和心肌梗死-压榨性疼痛并伴有压迫窒息感。主动脉夹层- 突然发生的胸背部撕裂样剧痛。肺栓塞-胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。病情评估与判断（4 4）影响因素：）影响因素：劳累或情绪激动；吞咽。（5 5）伴发症状：）伴发症状：伴血流动力学异常-主动脉夹层、急性心肌梗死、主动脉夹层、心包填塞伴腰背痛-主动脉夹层伴发热，呼吸、咳嗽时加重-心包炎病情评估与判断3.3.体格检查体格检查主动脉夹层-两侧上肢血压及脉搏明显不对称心包填塞-脉压减

20、小或奇脉肺栓塞-单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛同时伴有呼吸困难等病情评估与判断4.4.辅助检查辅助检查（1 1）实验室检查：）实验室检查：肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、D-2聚体（2 2）心电图：）心电图：心绞痛：ST段抬高或压低、T波低平、倒置或高尖NSTEMI:心电图变化持续12小时以上NSTEMI:ST段抬高呈弓背向上病理性Q波T波倒置ST-T动态演变过程急性肺栓塞：导联S波加深导联Q波及T波倒置心肌梗塞病情评估与判断4.4.辅助检查辅助检查（3 3）超声心动图）超声心动图：可定位主动脉夹层内膜裂口，显示真、假腔的状态及并发心包积液和主动脉关闭不全的改变等。（4 4）CTCT动脉造影：动脉

21、造影：主动脉夹层与肺栓塞的确诊手段。级别级别发作特点发作特点症状体征症状体征低危组新发或者原有劳力性心绞痛病情恶化ST段下移1，持续时间20分钟，胸痛期间心电图正常或无变化中危组就诊前1个月内发作1次或数次，但48小时内未发，有静息性心绞痛或梗死后心绞痛持续时间20分钟，心电图可见T波倒置0.2mV，或有病理性Q波高危组就诊前48小时内反复发作，静息性心绞痛一过性ST段改变，新出现束支传导阻滞或持续性时速，持续时间20分钟不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UA）危险程度分级）危险程度分级非ST段抬高性心肌梗死危险分级级别级别症状体征症状体征低危组无合并症、血流动力学稳定、不伴反复胸痛者中危组伴持续或

22、反复胸痛，心电图无变化或ST段压低1mm左右者高危组并发心源性休克、肺水肿或持续低血压者救治与护理（一）救治原则（一）救治原则首先集中精力迅速判断是否属于致命性胸痛，首先集中精力迅速判断是否属于致命性胸痛，给予积极救治，然后针对病因进行治疗。给予积极救治，然后针对病因进行治疗。1.ACS1.ACS的救治原则的救治原则（1）院前急救：对潜在ACS患者进行有针对性的评估，对可能出现ACS的患者给予吸氧、阿司匹林、硝酸甘油，必要时给予吗啡。（一）救治原则（2）急诊科救治：救治目标：减少急性心肌梗死后心肌坏死的程度和范围，从而保护左心室功能、避免心力衰竭的发生、预防心血管不良反应，治疗ACS的急性致命

23、性并发症（如心脏破裂、栓塞等）。UA/NSTEMI救治的关键是治疗心肌缺血、抗凝治疗。STEMI尽快恢复心肌的血液灌注，并及时处理严重心律失常、心源性休克和急性心力衰竭等并发症。（一）救治原则2.2.急性主动脉夹层的救治原则急性主动脉夹层的救治原则 积极给与镇痛与镇静治疗，给予控制血压、负性心律负性心肌收缩力的药物，必要时介入或外科手术治疗3.3.急性肺栓塞的救治原则急性肺栓塞的救治原则 在呼吸循环支持治疗的基础上，以抗凝治疗为主，伴有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症的大面积肺栓塞病例，溶栓、外科手术取栓或者介入导管碎栓治疗。（二）护理措施1.1.即刻护理措施即刻护理措施安静卧床休息给予双鼻道吸氧

24、或面罩吸氧心电监护 描记心电图建立静脉通路采集标本，实验室检查对ACS的急性并发症，如室颤、无脉性室速等，做好除颤和CPR的准备辅助检查 X线、超声心动图、CT、MRI等（二）护理措施2.2.胸痛护理胸痛护理 观察胸痛的部位、性质、严重程度、有无放射、持续时间和缓解因素。注意观察疼痛程度的变化，有无面色苍白、大汗和血流动力学障碍，及时向医生报告患者出现的症状。根据医嘱使用止痛剂，及时评估止痛的效果。（二）护理措施3.ACS3.ACS的护理的护理（1 1）按医嘱应用药物）按医嘱应用药物硝酸酯类 ：扩张冠状动脉及外周血管-受体阻滞剂：降低心率和心肌收缩力钙离子拮抗剂：抑制心肌收缩，扩张冠状动脉抗凝

25、治疗：防止血栓再形成止痛药：缓解患者的疼痛和紧张情绪（二）护理措施（2 2）再灌注心肌的治疗与护理）再灌注心肌的治疗与护理 起病3-6小时最多在12小时内，做好使闭塞的冠状动脉再通的准备，使心肌得到再灌注，以减小心肌坏死的范围。（二）护理措施（2 2）再灌注心肌的治疗与护理）再灌注心肌的治疗与护理 1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）适应症：ST段抬高和新出现左束支传导阻滞的MISTEMI并发心源性休克溶栓禁忌者NSTEMI相关梗死动脉严重狭窄（二）护理措施（2 2）再灌注心肌的治疗与护理）再灌注心肌的治疗与护理 2）介入治疗的术前准备：协助医生向患者及家属介绍介入治疗的目的及方法。实验室检查（

26、血常规、凝血试验、心肌损伤标志物、心肌酶），做好手术区域的备皮，备好便携式给氧设施及抢救药品，尽快护送患者到介入导管室。（二）护理措施（2 2）再灌注心肌的治疗与护理）再灌注心肌的治疗与护理 3）溶栓治疗的护理：评估溶栓治疗的适应症与禁忌症按医嘱给药（链激酶、尿激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂)监测血压及时描记心电图注意是否有颅内出血症状（严重头痛、视觉障碍、意识障碍等）及时抽取和送检血液标本观察有无药物不良反应（二）护理措施（3 3）并发症的监测与处理）并发症的监测与处理1）心率失常的监测与处理:注意观察监护仪及心电图，及时识别各种心律失常，并迅速配合医生及时处理2）心源性休克的监测与处

27、理：密切观察患者的意识状况、呼吸、血压、脉搏、尿量及皮肤颜色、温度及潮湿度等表现。心源性休克的处理补充血容量：补充血容量：遵医嘱补充液体，注意滴速应用升压药：应用升压药：补充血容量后血压仍不升，遵医嘱应用升压药物应用血管扩张剂：应用血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而肺动脉楔压增加，并有四肢厥冷、发绀时，按医嘱给予硝酸甘油等血管扩张剂密切观察血压，尿量，准确计入出入水量密切观察血压，尿量，准确计入出入水量。纠正酸中毒及电解质紊乱，避免脑缺血，保护肾功能（二）护理措施（4 4）心理护理）心理护理 患者可能会出现紧张、恐惧、焦虑、烦躁，甚至绝望等负性情绪。应有针对性的给予心理护理，耐心的解释、鼓励

28、和安慰，以增强患者的康复的信心，积极配合治疗。（二）护理措施（5 5）健康指导）健康指导1）改变生活方式：合理膳食适当运动控制体重戒烟2）避免诱发因素：调整日常生活与工作量，不可过于劳累，避免情绪激动，减轻精神压力3）病情自我监测：向患者讲解疾病知识，包括ACS的疾病发生简单过程、诱因、用药的目的作用及注意事项，指导患者正确应用药物。自测脉率，以及早发现心律失常（二）护理措施4 4）强化预防意识）强化预防意识一级预防：预防动脉粥样硬化和冠心病二级预防：已有冠心病和MI病史者预防再次梗死和其他心血管事件冠心病的预防A A:aspirin（阿司匹林）抗血小板聚集/anti-anginal ther

29、apy 抗心绞痛治疗B B：beta-blocker（受体阻滞剂）预防心律失常，减轻心脏负荷等/blood presure control 控制好血压C C：cholesterol lowing 控制血脂水平/cigarettes quitting 戒烟D D：diet control 饮食控制/diabetes treatment 糖尿病治疗E E：education普及有关冠心病的教育/exercise鼓励有计划、适当的运动锻炼（二）护理措施4.4.主动脉夹层的护理主动脉夹层的护理（1 1）按医嘱给予药物治疗）按医嘱给予药物治疗1）降压：降压可以减轻患者胸痛，防止主动脉破裂，争取手术机会。

30、收缩压降至100-120mmHg或更低。2）降低心肌收缩力：减慢心率至60-70次/分，降低左心室射血速度，防止夹层进一步扩展（二）护理措施4.4.主动脉夹层的护理主动脉夹层的护理（2 2）密切观察病情变化）密切观察病情变化：严密监测血压、心率、心律以及出入液量平衡等血流动力学指标。观察胸痛缓解或加重情况，及时向医生报告患者出现的状况，提前做好必要的抢救准备。（3 3）按医嘱为患者做好接受介入或外科手术治疗的准备）按医嘱为患者做好接受介入或外科手术治疗的准备主动脉夹层介入治疗主动脉夹层介入治疗概念概念 急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于短时间内心肌收缩功能障碍和（或）舒张功能障碍，使心脏泵血功能

31、降低而导致心排出量减少，不能满足机体组织代谢需要的一种病理过程或临床综合征。二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭急性心力衰竭可以表现为急性起病或慢性心力衰竭急性失代偿状态，临床上以急性左心衰较为常见。急性左心衰以急性肺水肿和心源性休克为主要表现的急危重症病因与发病机制心脏解剖或功能的突发异常，使心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急性急剧降低，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，使肺静脉压突然升高，导致急性左心衰的发生。病因和防病机制常见病因常见病因1.与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、室间隔破裂穿孔、乳头肌或腱索断裂等2.原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢心律失常，高血

32、压心脏病血压急剧升高，输液过多过快等3.感染性心内膜炎引起乳头肌功能不全、腱索断裂、瓣膜穿孔等所致瓣膜性急性反流病情评估与判断（一）（一） 临床表现临床表现急性左心衰以肺水肿或心源性休克为主要表现。突然发生极度的呼吸困难，强迫坐位，呼吸频率可达3040次/分，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰，满色苍白、烦躁、发绀、大汗，极重者神志模糊。发病开始可有一过性血压升高，以后可持续下降直至休克听诊时两肺满布湿性罗音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率增快，闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进（二）辅助检查1.脑钛钠（BNP）增高的程度与心衰的程度成正相关，可作为评价心衰的进程和判断预后的指标2.心电图 可帮助

33、了解有无心律失常、急性心肌缺血等表现3.X线检查 可确定心影大小及外形，观察肺淤血、肺动脉高压及肺部病变情况，并可大致判断心力衰竭的程度4.超声心动图 可显示左心房、左心室肥大，心室壁运动幅度明显减低，左室射血分数减低及基础心脏病表现5.动脉血气分析 可显示PaO2呈不同程度降低6.血流动力学监测 肺动脉楔压（PAWP）18mmHg，且随病情加重而升高救治与护理（一）救治原则（一）救治原则 迅速改善组织供氧，减轻心脏负荷，增加心排血量，纠正诱因、治疗病因，尽快改善症状和稳定血流动力学状态，同时避免或减少心肌损害。（二）护理措施1.1.即刻护理措施即刻护理措施将患者置于坐位或半卧位，双腿下垂，以

34、减少静脉回流立即给予高流量鼻导管或面罩吸氧，如按上述方法给氧后PaO2仍60mmHg时，应做好使用机械通气的准备进行心电、血压、血氧饱和度监测开放静脉通道，准备按医嘱给药按医嘱描记12导联心电图，留取动脉血气、脑钠肽、血常规、血糖、电解质和心肌损伤标记物等各种血标本协助患者接受X线胸片、超声心动图等检查（二）护理措施2.2.按医嘱给予药物治疗按医嘱给予药物治疗（1 1）吗啡）吗啡：可抑制中枢交感神经，使外周血管扩张以减少回心血量，降低心脏负荷，减轻焦虑、烦躁，直接松弛支气管平滑肌改善通气。伴有神志不清、慢性肺部疾病、颅内出血、低血压休克者等禁用（2 2）利尿剂）利尿剂 可快速利尿，扩张静脉，减

35、少循环血量。应用利尿剂时注意观察尿量及电解质水平的变化，利尿过快时患者可出现心率加快、血压下降等。患者出现全身软弱无力、腱反射减弱、腹胀、恶心、呕吐等症状可能为低钾、低钠的征象。（二）护理措施2.2.按医嘱给予药物治疗按医嘱给予药物治疗（3 3）血管扩张药）血管扩张药 可降低心脏前后负荷，改善心功能，减少耗氧量硝酸甘油、硝普钠应用血管扩张剂时，严密观察用药前后血压、心率的变化高血压急症引起的心力衰竭应使血压逐步控制性下降使血压在开始用药的数分钟至2小时内降低不超过原血压的2025，在26小时内使血压逐渐降到160/100mmHg （二）护理措施2.2.按医嘱给予药物治疗按医嘱给予药物治疗（4

36、4）氨茶碱）氨茶碱可以减轻支气管痉挛，具有扩张外周血管和强心利尿的作用使用时应注意不良反应有心血管（心动过速、心律失常、血压下降）及尿量增多等，必须稀释后缓慢注射。（二）护理措施2.2.按医嘱给予药物治疗按医嘱给予药物治疗（5 5）正性肌力药）正性肌力药洋地黄类药物洋地黄类药物：适合于房颤伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。可用毛花苷C 0.20.4mg稀释后缓慢静脉注射，必要时2小时后可酌情再给0.20.4mg。注意观察有无洋地黄中毒症状小剂量多巴胺小剂量多巴胺：2ug/（kgmin），可降低外周阻力，扩张肾、冠状动脉和脑血管。小剂量到中剂量，25ug/（kgmin），可增

37、加心肌收缩力和心排出量。急性心力衰竭伴低血压者可选用多巴胺多巴酚丁胺、米力农多巴酚丁胺、米力农：顽固性心力衰竭患者（二）护理措施3.3.机械通气辅助治疗机械通气辅助治疗对病情特别严重的患者，如条件允许，做好采用面罩呼吸机持续加压或双水平气道正压给氧（二）护理措施4.4.病因治疗病因治疗在治疗急性左心衰的同时，积极明确基础心脏疾病并做病因治疗如心梗患者，做好冠脉造影、早期溶栓治疗的准备高血压引起的左心衰应注意控制高血压有严重心律失常的患者按医嘱给予抗心律失常治疗等（二）护理措施5.5.病情观察病情观察保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：注意观察双肺呼吸音、咳嗽、咳痰情况，及时清除呼吸道分泌物监测生命体

38、征监测生命体征：注意观察心率、呼吸、血压情况，当患者出现血压下降、心率增快时，应警惕心源性休克的发生观察神志变化观察神志变化：及时观察患者有无脑供血不足、缺氧及二氧化碳增高所致头晕、烦躁、反应迟钝、嗜睡等症状，特别是使用吗啡时应注意观察神志及有无呼吸抑制情况（二）护理措施6.6.心理护理心理护理急性心力衰竭发作时的窒息感、濒死感使患者感到恐惧、焦虑。在抢救过程中注意适时安慰患者，取得患者与家属配合，增强患者战胜疾病的信心三、危险性心律失常心律失常心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。危险性心律失常危险性心律失常是指可迅速导致晕厥、心绞痛、心力衰竭、休克甚至心搏骤

39、停的心律失常。病因与发病机制发病机制发病机制：冲动形成异常和（或）冲动传导异常常见病因常见病因1.器质性心脏病变：急性冠脉综合征、心肌病、先天性心脏病、病态窦房结综合征等2.药物性中毒：洋地黄、奎尼丁、胺碘酮等3.电解质紊乱：低血钾、高血钾、低血镁等4.长QT综合征等病情评估与判断1.1.初步评估初步评估 是否存在脉搏，血流动力学是否稳定2.2.进一步评估进一步评估 快速性心律失常患者血流动力学稳定时，评估心电图，观察QRS波规则规则宽度宽度心律失常类型心律失常类型是宽室性心动过速是窄阵发性室上速否宽伴差异性传导的房颤、尖端扭转型室速否窄房颤病情评估与判断3.临床表现 主要包括心悸、头晕、乏力

40、、胸闷等，一般患者不会立即有生命危险。如果患者出现昏厥、持续胸痛、低血压或其他休克征象则为血流动力学不稳定，这种状态至重要器官受损或有发生心搏骤停的危险。4.心电图表现心电图表现1.1.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速：心电图表现：a、心率150250次/分，节律规则 b、QRS波群形态和时限正常 c、P波逆行性（II、III、aVF导联倒置，aVR导联直立）或房性P波，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P波与QRS有恒定关系2.2.心房颤动心房颤动：心电图表现为P波消失，代之以间隔不均匀、振幅不等、形状不同的f波，频率350600次/分，RR间期绝对不等，心室率通常在100160

41、次/分之间；QRS波群形态一般正常心电图表现3.3.室性心动过速室性心动过速：3个或3个以上的期前收缩连续出现；宽大畸形QRS波群，时限超过0.12s；ST-T波方向与QRS主波方向相反；心率通常为100250次/分，节律可略不规则；偶发心房激动夺获心室或发生室性融合波。4.4.尖端扭转性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速：QRS波群的振幅与波峰围绕等电位线上下扭转，呈周期性改变，频率200250次/分，QT间期通常超过0.5s，U波显著心电图表现5.心室颤动：QRS-T波群消失，呈形态、振幅各异的不规则心电波形，频率250500次/分6.第二度II型房室传导阻滞：P-R间期恒定，间断或周期性

42、出现P波后QRS波脱落，下传搏动的PR间期大多正常7.第三度房室传导阻滞：PP间期和RR间期有各自的规律性，P波与QRS波群无传导关系；P波频率较QRS波群频率快5.心室颤动心室颤动：QRS-T波群消失，呈形态、振幅各异的不规则心电波形，频率250500次/分6.第二度第二度II型房室传导阻滞型房室传导阻滞：P-R间期恒定，间断或周期性出现P波后QRS波脱落，下传搏动的PR间期大多正常7.第三度房室传导阻滞第三度房室传导阻滞：PP间期和RR间期有各自的规律性，P波与QRS波群无传导关系；P波频率较QRS波群频率快救治与护理（一）救治原则（一）救治原则 尽快终止心律失常，改善血流动力学状态，积极治疗原发病。根据心率失常的类型以及血流动力学状态可给予气道、呼吸和循环支持，必要时进行药物治疗、起搏、电复律等处理。（二）护理措施1.1.即刻护理措施即刻护理措施立即协助患者采取舒适、安静卧位休息保持呼吸道通畅，存在低氧血症时，给予