压疮的预防及治疗 课件

1、压疮的预防及治疗滕州市中心人民医院ICU殷侠学习目标 了解压疮的评估 压疮的预防措施 压疮的分期 压疮的伤口处理原那么压疮的定义 压疮是皮肤或潜在组织由于压力,或复合压力、摩擦力而导致的皮肤和皮下组织的局限性损伤,常发生在骨隆突处,有很多相关因素或影响因素与其相关。 美国国家压疮咨询小组 WCET,2007年第27卷第3期国内观点l 压疮完全可以预防,提出院内压疮发生率为0l 实行床边挂翻身卡，标明病人的卧位及翻身时间以便检查。l 实行压疮报告制度，便于护理部质控小组管理。l 常规要求对受压部位进行定时按摩。国外观点国外观点l 护理不当确能发生压疮，但不能把所有的压疮都归咎于护理不当l 积极评

2、估病人情况是预防压疮关键的一步l 要求对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析 压疮的危害 增加病人的痛苦 加重病情、延长病程、增加费用 严重继发感染，引起败血症而危及生命 增加护理工作量，护理人员压力也增加 引发医疗纠纷 压疮病人的护理量增加50%50%现代护理的开展方向防治结合 提高护理效率 、护理质量 着重效果、节省本钱 预防胜于治疗我们每天都要碰到的问题 晨间护理发现的问题 手术后返回病房观察的内容 进出ICU需要交班的情况压疮的预防 评估易感人群的评估易感人群的评估 压疮危险因素评压疮危险因素评估估 护理目标护理目标患者无压疮发生患者无压疮发生 措施措施患者及家属获得预防压患者

3、及家属获得预防压 疮的知识和措施疮的知识和措施中心人民医院压疮预防管理制度 压疮评估方法：应用Braden量表、Norton压 疮风险评估表评估环节：入院时，转入时，病情发生变化时。评估频次：Braden评分： 15-18分 每两周评估 一次。 13-15分 每周评估一次 10-12分 每周评估两次 9分 天天评分高危人群：评分9分都实行预告机制，24小时内上报护理部。中心人民医院压疮预防管理制度 申报难免性压疮：当预计压疮难于制止时需上报护理部，申报并填报表。 申报难免性压疮条件： 以强迫体位如:骨盆骨折、高位、局部瘫痪、生命体征不稳定，心力衰竭等病情需要严格限制翻身为根本条件。存有大、小便

4、失禁、高度浮肿、极度消瘦，三项中的一项或几项可申报难免性压疮。压疮的风险评估压疮的风险评估 一风险患者的评估一风险患者的评估二风险因素的评估二风险因素的评估三风险部位的评估三风险部位的评估风险患者的评估风险患者的评估 易患人群的评估1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；织长时间受压； 2.老年人老年人 3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.

5、疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。使用镇静剂的病人：自身活动减少。 风险患者的评估风险患者的评估1、年龄: 老年人易发生压疮的原因：皮肤较脆弱极易受伤；易处于营养不良的状态；对压力与疼痛的感觉较不敏感；常有不同的水肿情况，促进了皮肤破损。大于70岁老人术后发生压疮的危险性增加了2倍2 2、神经系统疾病、昏迷、瘫痪者风险

6、患者的评估风险患者的评估3、伴发病：血容量缺乏、贫血、心血管疾病、肾功能衰竭、糖尿病、恶性肿瘤等，其中糖尿病患者发生压疮的危险性比非糖尿病者约高3倍。4、皮质类固醇：长期使用激素的患者，特别是在伴有蛋白质缺乏的情况下，因其可阻碍毛细血管再生和胶元合成。5、营养状况与体型：血清白蛋白35g/L是压疮的高危因素。体重过轻与过重均是压疮发生的风险因素。6、吸烟者足跟压疮发生率是非吸烟者的4倍。7、手术患者：手术时间超过4小时，有大量失血、失液，体外循环或麻醉后有躁动的患者。风险因素的评估风险因素的评估 局部性因素 全身性因素 局部性因素 目前公认的四种因素目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮

7、湿 全身性因素 l 感觉l 营养l 组织灌注状态l 年龄l 体重l 体温l 精神心理因素 压疮风险评估压疮风险评估 面临哪些内部风险？神经、血管和代谢性疾病发热、低血压、糖尿病皮肤脆弱活动减少营养不良/脱水卧床或轮椅失禁医源性因素风险部位的评估风险部位的评估发生在发生在骶尾部骶尾部足跟部足跟部80压迫压迫性溃疡性溃疡压疮护理最重要的环节预测 预测 预防治疗 使用风险评估工具使用风险评估工具- 诺顿，伯顿评分最重要的是最重要的是发现压疮高危患者发现压疮高危患者Braden量表 分值评定意义 BradenBraden评分法：最高评分法：最高2323分，最低分，最低6 6分分, ,其分值越少，发生压

8、疮的危险性越高。其分值越少，发生压疮的危险性越高。 诊断界值诊断界值:18:18分分 15151818分提示轻度危险分提示轻度危险 13131414分提示中度危险分提示中度危险, , 10101212分以下提示高度危险分以下提示高度危险, , 9 9分以下提示极度危险分以下提示极度危险 附2：压疮发生危险因素评估Braden评分表附2：压疮发生危险因素评估Braden评分表附2：压疮发生危险因素评估Braden评分表附2：压疮发生危险因素评估Braden评分表Norton压疮风险评估表(改进)9-13分，很高风险，14-18分较高风险，19-23分中等风险，24-25分有风险病人Norton评

9、分小于25分，那么病人有发生压疮的风险压疮风险评估告知书 科室： 床号： 姓名： 住院号： 患者经压疮危险因素评估：Braden评分，具有形成压疮的危险因素，即使采用防范措施气垫床，褥疮贴等增加全身营养，翻身叩背，皮肤护理等措施，仍有发生压疮的高度危险，以上情况特地向家属讲明，请予以理解并积极配合治疗。 家属签字： 与患者关系： 年 月 日 时压疮的预防压疮的预防 “四化四化措施措施1.入院评估常规化入院评估常规化2.难免压疮预先报告制度化难免压疮预先报告制度化3.预防措施具体化预防措施具体化 (防止受压防止受压,保护皮肤保护皮肤,支持疗法支持疗法,健健康教育康教育)4.管理指标客观化管理指标

10、客观化 (可预防压疮发生率为可预防压疮发生率为“0,允许允许难免压疮发生难免压疮发生)压疮的预防措施- 使用的支持物- 泡沫垫- 气垫- 水床- 纤维垫- 楔形垫- 凝胶预防压疮卫生保持患者清洁 控制失禁 混合性失禁 2倍压疮风险预防压疮营养- 营养评估体重指数， 饮食分析 血清蛋白的测定- 营养支持 注意给予高蛋白、高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。预防压疮全身治疗全身治疗：积极治疗原发病：积极治疗原发病, ,和全身抗感和全身抗感染等染等 局部治疗局部治疗：高风险部位护理：高风险部位护理; ;健康教育健康教育：让病人与家属变被动为主动，积极：让病人与家属变被动为主动，积极 参与自我护

11、理。参与自我护理。预防压疮的四大误区局部预防，禁止采用- 禁止拿捏按摩- 禁止酒精涂抹- 禁止使用冰/吹风机- 禁止涂抹油膏压疮的分级国际分级方法National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007)标准分级 Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白. Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等) Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口) Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等 不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖 可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛

12、Stage 1: 局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。Stage 2 真皮层局部缺损，表现为有真皮层局部缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿瘀肿显示可疑深部软组织损肿瘀肿显示可疑深部软组织损伤。也可表现为一个完整或破伤。也可表现为一个完整或破溃的水疱。溃的水疱。Stage 3 全皮层缺损。可见皮下脂全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部暴露；有腐肉，但未涉及

13、深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此因此III期溃疡较为表浅。而一期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。些肥胖的部位会非常深。Stage 4: 全皮层缺损，伴有骨骼、全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会局部覆盖腐肉或焦痂，常能会局部覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和肌肉和/或支撑组织如：筋或支撑组织如：筋膜、肌腱或关节囊，有时伴膜、肌腱或关节囊，有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此

14、踝部没有皮下组织，因此IV期期溃疡会比较浅表。溃疡会比较浅表。不可分期 全皮层缺损，伤口床被全皮层缺损，伤口床被腐肉黄色、棕褐色、灰色腐肉黄色、棕褐色、灰色或褐色和或褐色和/或焦痂棕褐色、或焦痂棕褐色、褐色或黑色覆盖。只有彻褐色或黑色覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正底清创后才能测量伤口真正的深度，否那么无法分期。的深度，否那么无法分期。压压 疮疮 二二 期期 如如 何何 处处 理？理？压压 疮疮 二二 期期 如如 何何 处处 理？理？创面无破损或渗液少- 皮肤状况良好：水胶体敷料/安普贴或安普贴薄膜- 皮肤状况较差： 泡沫敷料优洁或 脂质水胶敷料优拓 换药间隔 2-7天压疮期、期创面的清创 彻底清创 去除坏死组织 切痂和切开引流 换药间隔 24 24小时。 清创的目的：- - 除去细菌、异物或坏死组织- - 防止细菌感染，促进新细胞的增生- - 清洁伤口时，不应使健康细胞受损注意：- - 尽量防止大量长期使用双氧水、碘伏等消毒剂冲洗伤口- - 假设有必要用于感染或污染的伤口中，一定需稀释后作冲洗用，且冲洗后一定要用生理盐水或林格氏液完全冲洗干净，以防止伤口的健康细胞受破坏而影响伤口愈合伤口愈合观念的改变伤口愈合观念的改变-由干性环境转变为湿性环境由干性环境转变为湿性环境 “湿润伤口1963年始， 由Winter博士提出首发于著名的“Nature(自然杂志