袁世荧-严重创伤后急性肾损伤的预防和治疗.

1、严重创伤后急性肾损伤的严重创伤后急性肾损伤的预防和处理预防和处理华中科技大学同济医学院附属华中科技大学同济医学院附属协和医院协和医院袁世荧袁世荧小小 结结 创伤是创伤是AKI常见的病因之一，也是危险因素之一常见的病因之一，也是危险因素之一 除了创伤本身和其并发症，低血容量和肾小动脉除了创伤本身和其并发症，低血容量和肾小动脉的收缩是导致的收缩是导致AKI的重要原因的重要原因 创伤后创伤后AKI的预防和治疗应该包括三级，重在预防的预防和治疗应该包括三级，重在预防 除了除了CRRT，药物治疗尚有争议，药物治疗尚有争议 CRRT治疗时机、方法和停机时机有待发展治疗时机、方法和停机时机有待发展 当缺少数

2、据时，临床医生还是当缺少数据时，临床医生还是应该按常规应该按常规使用使用！1.AKI进程要分层进程要分层 2.不同的阶段有相应的判断指标不同的阶段有相应的判断指标3.不同的阶段进行不同的处理不同的阶段进行不同的处理急性肾损伤的定义急性肾损伤的定义 2002年年acute dialysis quality initiative group (ADQI)制定了急性肾损伤（制定了急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）的）的RIFLE分层诊断标准，将分层诊断标准，将AKI分为如下五期分为如下五期: 1期，危险期（期，危险期（risk of renal dysfunction,

3、R） 2期，损伤期（期，损伤期（injury to the kidney, I） 3期，衰竭期（期，衰竭期（failure of kidney function, F） 4期，失功能期（期，失功能期（loss of kidney function, L） 5期，终末期肾病期期，终末期肾病期(end-stage kidney disease, ESKD)分级分级 Scr或或GFR 尿量尿量危险危险 Scr上升或超过原来的上升或超过原来的1.5倍倍 25% 6h损伤损伤 Scr上升或超过原来的上升或超过原来的2倍倍 25% 12h衰竭衰竭 Scr上升或超过原来的上升或超过原来的3倍倍 4周周终末期

4、终末期 持续衰竭持续衰竭8周周急性肾损伤的定义急性肾损伤的定义 2005年九月急性肾损伤网络（年九月急性肾损伤网络（acute kidney injury network, AKIN）专家组将）专家组将AKI定定义为：义为： 病程在病程在3个月以内，包括血、尿、个月以内，包括血、尿、 组织学组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能的异常。及影像学检查所见的肾脏结构与功能的异常。急性肾损伤急性肾损伤诊断标准诊断标准 48小时内血肌酐上升小时内血肌酐上升26.5mol/L(0.3 mg/dl)或较原先水平增高或较原先水平增高50%；和（或）尿量；和（或）尿量减少减少0.5ml/(kgh)，持续，持续

5、6小时以上（排除梗小时以上（排除梗阻性肾病或脱水状态）。阻性肾病或脱水状态）。 AKIN共识仍然使用了共识仍然使用了RIFLE分层诊断标分层诊断标准，但仅保留前准，但仅保留前3个急性病变期，且对分级标个急性病变期，且对分级标准做了调整。准做了调整。表格分期分期 Scr 尿量尿量危险危险 Scr增加增加26.4mmol/L(0.3mg/dl) 6h损伤损伤 Scr上升或超过原来的上升或超过原来的2倍倍 12h 衰竭衰竭 Scr上升或超过原来的上升或超过原来的3倍倍 24h 且急性增加且急性增加44mmol/L(0.5mg/dl) 或无尿或无尿12hICU患者患者AKI的发病率的发病率 由于选择评

6、定的标准（如血肌酐，或者肌酐和由于选择评定的标准（如血肌酐，或者肌酐和尿量）、基础肌酐值的获得、研究时段、研究终尿量）、基础肌酐值的获得、研究时段、研究终点、各个医院点、各个医院ICU所收入病人的不同而导致所收入病人的不同而导致AKI的的发生率和结局不同：发生率和结局不同：医院内住院患者医院内住院患者AKI发病率为发病率为0.41%-20%ICU内内AKI发病率为发病率为10.8%-67% ICU患者患者AKI病因病因 Uchino等人的多中心大样本研究观察了将近三万名等人的多中心大样本研究观察了将近三万名ICU患者，结果显示患者，结果显示AKI患者中内科患者占患者中内科患者占58.9%，其中

7、呼吸道疾，其中呼吸道疾病占病占13%、心血管疾病占、心血管疾病占11.3%、胃肠道占、胃肠道占10.1%、脓毒症占、脓毒症占10%，外科患者占，外科患者占41.1%，主要为心血管系统疾病、胃肠道疾，主要为心血管系统疾病、胃肠道疾病、外伤等，导致病、外伤等，导致ICU患者患者AKI的主要病因是的主要病因是脓毒性休克脓毒性休克，占，占47.5%，其他原因有，其他原因有大手术大手术、心源性休克心源性休克、血容量不足血容量不足、药药物物、肝肾综合征肝肾综合征、尿道梗阻尿道梗阻等。等。ICU AKI死亡率的危险因素死亡率的危险因素 Mehta等的研究表明等的研究表明ICU死亡率的危险因素是死亡率的危险因

8、素是老年老年、男性、男性、器官衰竭（除外肾）、低血肌酐、器官衰竭（除外肾）、低血肌酐、高血尿素氮高血尿素氮、少尿、心率、少尿、心率快。快。 Chertow等人的研究显示等人的研究显示老年老年、慢性肾脏疾病、慢性肾脏疾病、高血尿高血尿素氮素氮、肝衰竭、肝衰竭、脓毒症脓毒症是是ICU死亡率的危险因素。死亡率的危险因素。 Lins等的研究显示老年、低白蛋白、高等的研究显示老年、低白蛋白、高INR值、机械通气、值、机械通气、充血性心里衰竭、高胆红素、充血性心里衰竭、高胆红素、脓毒症脓毒症、低血压是、低血压是ICU死亡率死亡率的危险因素。的危险因素。ICU AKI死亡率的危险因素死亡率的危险因素 一项多

9、中心大样本研究显示一项多中心大样本研究显示ICU死亡率的危险因素是老死亡率的危险因素是老年人、机械通气、疾病严重程度评分、升压药、代谢障碍、年人、机械通气、疾病严重程度评分、升压药、代谢障碍、凝血功能障碍、脓毒性休克、心源性休克、肝肾综合征。凝血功能障碍、脓毒性休克、心源性休克、肝肾综合征。 Andrikoers等人的研究显示年龄、脓毒症、尿量是等人的研究显示年龄、脓毒症、尿量是AKI患患者预后的独立危险因素，半数者预后的独立危险因素，半数AKI患者在患者在ICU接受了肾脏替代接受了肾脏替代治疗。治疗。 Cruz等人的研究表明等人的研究表明ICU患者死亡率的独立危险因是患者死亡率的独立危险因是

10、RIFLE分级、脓毒症、需要肾脏替代治疗。分级、脓毒症、需要肾脏替代治疗。ICU患者急性肾损伤流行病学分析患者急性肾损伤流行病学分析 -武汉协和医院武汉协和医院方法：方法： 回顾武汉协和医院综合回顾武汉协和医院综合ICU内内2010年年12月到月到2011年年6月的所有病例。月的所有病例。 ICU患者急性肾损伤流行病学分析患者急性肾损伤流行病学分析 -武汉协和医院武汉协和医院结果：结果： 观察了观察了222例例ICU患者，患者，AKI发病率为发病率为31.2%，其中，其中1期、期、2期、期、3期分别占期分别占12.2%、5.8%、14%。 AKI主要病因为肾性原因引起，主要包括脓毒症、主要病因

11、为肾性原因引起，主要包括脓毒症、低血压、呼吸心跳骤停、低血容量性休克。低血压、呼吸心跳骤停、低血容量性休克。 ICU患者病死率为患者病死率为13.1%，AKI患者病死率为患者病死率为36.6%，非，非AKI患者病死率为患者病死率为1.9%。 ICU患者急性肾损伤流行病学分析患者急性肾损伤流行病学分析 -武汉协和医院武汉协和医院结果：结果： 在多元在多元logistic回归分析中，回归分析中， APACHE评分、评分、SAPS评评分、分、SOFA评分不是评分不是AKI、AKI预后以及预后以及ICU死亡率的影响因死亡率的影响因素。素。 多元多元logistic回归分析显示年龄、病人类型、回归分析显

12、示年龄、病人类型、AKI第一天第一天分期、心血管系统衰竭是分期、心血管系统衰竭是AKI分期的影响因素。年龄、病分期的影响因素。年龄、病人类型、人类型、AKI第一天分期、肝功能衰竭及最低血糖是第一天分期、肝功能衰竭及最低血糖是AKI预预后的影响因素，肾上腺素、脓毒性休克是后的影响因素，肾上腺素、脓毒性休克是ICU患者病死率患者病死率的影响因素的影响因素 AKI的病因的病因 肾前性：由于肾脏低灌注引起的肾脏功能肾前性：由于肾脏低灌注引起的肾脏功能 性反应性反应 肾肾 性：由肾脏实质病变或肾前性肾衰竭性：由肾脏实质病变或肾前性肾衰竭 所致所致 肾后性：各种原因导致的肾后性的完全性肾后性：各种原因导致

13、的肾后性的完全性 梗阻梗阻肾前性肾前性AKI的常见病因：的常见病因： 低灌注低灌注 肾小动脉收缩肾小动脉收缩严重创伤后严重创伤后AKI的病因的病因 腹腔积血，腹腔间隔室综合症腹腔积血，腹腔间隔室综合症 颅脑外伤颅脑外伤 挤压综合征挤压综合征 多处长骨骨折多处长骨骨折 ALI/ARDS，特别是需要呼吸机治疗时，特别是需要呼吸机治疗时 低血容量休克低血容量休克 脓毒血症脓毒血症腹腔积血腹腔积血： 腹腔积血导致腹压的升高，可发生腹腔腹腔积血导致腹压的升高，可发生腹腔间隔室综合症（间隔室综合症（ACS）。增加对内脏实质器官增加对内脏实质器官的压力，减少的压力，减少其其静脉回流，使得器官的灌注静脉回流，

14、使得器官的灌注下降下降。肾脏是腹腔器官中最早受压力影响的肾脏是腹腔器官中最早受压力影响的器 官 之 一 。 有 报 道 ， 当 腹 腔 绝 对 压 力器 官 之 一 。 有 报 道 ， 当 腹 腔 绝 对 压 力2530mmHg时，与时，与AKI的发生有密切相关性的发生有密切相关性。挤压综合征挤压综合征： 挤压可导致局部循环的障碍，从而产生挤压可导致局部循环的障碍，从而产生神经病变和肌肉水肿以及炎症反应，使得横神经病变和肌肉水肿以及炎症反应，使得横纹肌溶解，肌肉凝固和坏死，释放大量肌红纹肌溶解，肌肉凝固和坏死，释放大量肌红蛋白入血，最终产生蛋白入血，最终产生AKI。 颅脑损伤导致细胞毒性或血管

15、源性脑水颅脑损伤导致细胞毒性或血管源性脑水肿，也是产生肿，也是产生AKI的原因之一。的原因之一。 作为严重创伤最常见的并发症作为严重创伤最常见的并发症ALI/ARDS、Sepsis以及以及Shock都可以通过炎性反应或缺都可以通过炎性反应或缺血缺氧导致血缺氧导致AKI。 所以，所以，AKI是严重创伤的常见重要并是严重创伤的常见重要并发症之一。发症之一。 作为引起肾前性作为引起肾前性AKI主要原因的肾脏低灌主要原因的肾脏低灌注，其后果是肾脏的缺血缺氧，缺血缺氧是注，其后果是肾脏的缺血缺氧，缺血缺氧是导致导致AKI的直接原因。的直接原因。 缺血缺氧的主要原因一方面是缺血缺氧的主要原因一方面是低循环

16、血低循环血容量容量，另一方面是，另一方面是肾小动脉的收缩肾小动脉的收缩。低血容量的原因：低血容量的原因：创伤后的失血和休克，循环血容量不足；创伤后的失血和休克，循环血容量不足；脓毒血症等舒血管因子的释放导致血管舒张，有效脓毒血症等舒血管因子的释放导致血管舒张，有效循环血容量不足；循环血容量不足；创伤后炎性因子的释放，毛细血管渗透性增加，有创伤后炎性因子的释放，毛细血管渗透性增加，有效循环血容量不足。效循环血容量不足。肾小动脉收缩的原因：肾小动脉收缩的原因： 除了缺氧等因素可以通过相应的机制刺除了缺氧等因素可以通过相应的机制刺激血管的收缩，另外一方面，在容量补足之激血管的收缩，另外一方面，在容量

17、补足之前大量使用血管收缩剂以升高血压是一个重前大量使用血管收缩剂以升高血压是一个重要的医源性原因。要的医源性原因。 那么，这些能导致肾脏缺血缺氧最那么，这些能导致肾脏缺血缺氧最终导致肾前性终导致肾前性AKI的的低血容量低血容量和和肾小动脉肾小动脉收缩收缩，都是严重创伤常见的后果。，都是严重创伤常见的后果。 创伤是创伤是AKI的病因之一，也是的病因之一，也是AKI的的危险因素之一危险因素之一 ！AKI的预防和治疗的预防和治疗 早期对早期对AKI进行干预是很重要的，但合适进行干预是很重要的，但合适的干预方式仍没有统一的标准。目前除了肾的干预方式仍没有统一的标准。目前除了肾脏替代治疗外，其他支持治疗

18、方面都没有进脏替代治疗外，其他支持治疗方面都没有进展。展。 对病人最好的选择是早期强化的目标性对病人最好的选择是早期强化的目标性血流动力学管理（血流动力学管理（EGDT）、避免进一步的肾）、避免进一步的肾损伤、避免肾毒性药物的使用。损伤、避免肾毒性药物的使用。 从预防和治疗的措施上来说，我们必须从预防和治疗的措施上来说，我们必须有时相专一的干预和治疗，包括一级预防有时相专一的干预和治疗，包括一级预防、二级预防二级预防和和RRT+AT。 现今所用的现今所用的RIFLE评级标准和评级标准和AKI分期标准分期标准在临床上虽然使用方便，但二者都有一些限在临床上虽然使用方便，但二者都有一些限制制。 都需

19、要假定的基础血肌酐值及肌酐的上升都需要假定的基础血肌酐值及肌酐的上升程度，或者是尿量的减少情况程度，或者是尿量的减少情况。 这些指标都是在肾损伤发生较严重以后才这些指标都是在肾损伤发生较严重以后才观察到的观察到的 ，于是新型的生物标志物对，于是新型的生物标志物对AKI的早的早期诊断、预测期诊断、预测AKI的发生显示出优势。的发生显示出优势。 Scr和尿量较为公认，但不敏感，受多种和尿量较为公认，但不敏感，受多种因素的影响。因素的影响。 Cystain C, KIM-1, NGAL, IL-18, Cyr6等新的等新的标记物，仍在研究中。标记物，仍在研究中。预防和治疗根据预防和治疗根据AKI的发

20、展进程包括三个方面：的发展进程包括三个方面：危险因素的去除，即所谓的一级预防危险因素的去除，即所谓的一级预防二级预防，包括危险因素的进一步去除和药物治疗二级预防，包括危险因素的进一步去除和药物治疗RRT治疗治疗+其它辅助治疗其它辅助治疗时相专一生物标记物：时相专一生物标记物：1-确定风险确定风险 风险分层的新方法包括尿蛋白组学和遗传学分析。风险分层的新方法包括尿蛋白组学和遗传学分析。 尿蛋白组学最近确定了两种生物标记物：人尿蛋白组学最近确定了两种生物标记物：人防御素防御素1的的一个一个41氨基酸变异体和一个分子量为氨基酸变异体和一个分子量为4631道的未确定的蛋白道的未确定的蛋白质，用来预测儿

21、童中肾病。质，用来预测儿童中肾病。 单核苷酸多态性研究已经证实单核苷酸多态性研究已经证实180个重症监护室内无慢性个重症监护室内无慢性肾病史患者中，血管紧张素转换酶肾病史患者中，血管紧张素转换酶很大程度上与急性肾损很大程度上与急性肾损伤的风险增加有关伤的风险增加有关校正比值比（校正比值比（OR）6.5；95%可信区间（可信区间（CI）2.4-17.7。 一项有关评定急性肾损伤研究的系统回一项有关评定急性肾损伤研究的系统回顾，检测了顾，检测了21组基因的组基因的35个单核苷酸多态性个单核苷酸多态性，并且得出结论，尽管在各个研究中发现，并且得出结论，尽管在各个研究中发现9个个多态性的关联，关联研究

22、并没有提供关联遗多态性的关联，关联研究并没有提供关联遗传学多态性与急性肾损伤的决定性证据。传学多态性与急性肾损伤的决定性证据。 我们至少还可从临床研究中得到启示。我们至少还可从临床研究中得到启示。 尽管危险因素并未肯定，但尽管危险因素并未肯定，但脓毒性休克、大手术脓毒性休克、大手术、心源性休克、血容量不足、药物、肝肾综合征、心源性休克、血容量不足、药物、肝肾综合征、尿道梗阻、严重外伤、尿道梗阻、严重外伤等与等与AKIAKI的发生有较为密切的发生有较为密切的关系。的关系。 对于严重创伤的病人，去除病因包括手术治疗对于严重创伤的病人，去除病因包括手术治疗以及并发症的防治以及并发症的防治。 通过液体

23、管理纠正血管内容量不足和血管升压通过液体管理纠正血管内容量不足和血管升压药维持充足的肾灌注都是维持肾脏氧供的一线治疗药维持充足的肾灌注都是维持肾脏氧供的一线治疗策略。策略。 液体治疗和血管活性药物的应用在纠正和改善液体治疗和血管活性药物的应用在纠正和改善循环功能上起到了积极的作用，但也带来了很多困循环功能上起到了积极的作用，但也带来了很多困惑，甚至诱发或加重了惑，甚至诱发或加重了AKI。液体管理液体管理 在液体管理方面，补液的类型、补液量和在液体管理方面，补液的类型、补液量和输血到目前仍存在争议。输血到目前仍存在争议。 或者说，或者说，补液的类型、补液量和输血补液的类型、补液量和输血对对AKI

24、的发生有着辨证的影响。的发生有着辨证的影响。 有越来越的证据表明血液稀释不利于肾有越来越的证据表明血液稀释不利于肾脏氧合，且增加脏氧合，且增加AKI发生的风险。库存血血发生的风险。库存血血红蛋白携氧能力低，输入到微循环后因其红蛋白携氧能力低，输入到微循环后因其缺乏缺乏2,3-二磷酸甘油酸导致其释放氧的能力二磷酸甘油酸导致其释放氧的能力减低。减低。 失水或容量衰竭被认为是严重外伤后发失水或容量衰竭被认为是严重外伤后发生急性肾损伤（生急性肾损伤（AKI）的高危因素，许多临床）的高危因素，许多临床举措都用来减少血容量不足的风险。举措都用来减少血容量不足的风险。 有意思的是，仍没有一个随机对照实验有意

25、思的是，仍没有一个随机对照实验来比较适当的补液在来比较适当的补液在AKI中的影响。当然也没中的影响。当然也没有证据支持液体治疗能逆转已经发生的有证据支持液体治疗能逆转已经发生的AKI。很少有报道研究液体类型与肾损伤的关系。很少有报道研究液体类型与肾损伤的关系。限制限制液体液体或或大量液体大量液体？ 在一个大规模多中心的在一个大规模多中心的1000例急性肺损例急性肺损伤的危重患者伤的危重患者的的随机对照研究中，对随机对照研究中，对限制性限制性液体管理和传统大量液体管理治疗对肾损伤液体管理和传统大量液体管理治疗对肾损伤的影响进行比较，研究者发现的影响进行比较，研究者发现限制性限制性液体管液体管理策

26、略对肾损伤的发生率没有影响。理策略对肾损伤的发生率没有影响。 与此同时，尽管大量液体管理治疗组中与此同时，尽管大量液体管理治疗组中接受了更大量的液体，但组中头接受了更大量的液体，但组中头7天的每日尿天的每日尿量相对较少。这个现象可能是由于容量超负量相对较少。这个现象可能是由于容量超负荷增加腹腔间室综合征的风险所致。荷增加腹腔间室综合征的风险所致。 危重病患者容量超负荷逐渐引起重视，尤其是危重病患者容量超负荷逐渐引起重视，尤其是在腹腔间室综合征的发病机制中，容量超负荷与危在腹腔间室综合征的发病机制中，容量超负荷与危重患者临床预后不佳相关。重患者临床预后不佳相关。 此外，对于伴有少尿的此外，对于伴

27、有少尿的AKI患者进行液体治疗时患者进行液体治疗时要更加小心谨慎，因为没有证据支持液体冲击可作要更加小心谨慎，因为没有证据支持液体冲击可作为挽救措施。为挽救措施。 实际上，液体冲击可能不实际上，液体冲击可能不只只加重腹腔间室压力加重腹腔间室压力，还可能给其他器官系统带来不良后果。，还可能给其他器官系统带来不良后果。液体种类液体种类 ？ 早在早在1980年年Stewart报道了输注大量的生报道了输注大量的生理盐水引起高氯性酸中毒的现象。高氯血症理盐水引起高氯性酸中毒的现象。高氯血症导致了入球小动脉收缩，提示了它对肾功能导致了入球小动脉收缩，提示了它对肾功能可能的影响。盐水诱发的高氯血症会引起器可

28、能的影响。盐水诱发的高氯血症会引起器官功能不全，如：肠道、中枢神经系统、凝官功能不全，如：肠道、中枢神经系统、凝血功能，还有延迟或延缓尿液的生成。血功能，还有延迟或延缓尿液的生成。 一项研究中，一项研究中，51例患者大多进行活体肾移植（例患者大多进行活体肾移植（48例活体，例活体，3例离体），随机分为接受生理盐水或例离体），随机分为接受生理盐水或乳酸林格液组。尽管在早期结果（第乳酸林格液组。尽管在早期结果（第3天血肌酐浓度天血肌酐浓度）无差异，但在生理盐水组中高钾血症和需接受治）无差异，但在生理盐水组中高钾血症和需接受治疗的酸中毒的发生率明显较高。提示对接受肾移植疗的酸中毒的发生率明显较高。提

29、示对接受肾移植患者而言患者而言,乳酸林格液（含钾）是一个更易耐受的液乳酸林格液（含钾）是一个更易耐受的液体选择。体选择。 对于手术、创伤和危重病患者而言，液体管理对于手术、创伤和危重病患者而言，液体管理和维持有效血容量貌似是减少肾功能障碍发生的唯和维持有效血容量貌似是减少肾功能障碍发生的唯一有效策略。一有效策略。 如如前前所描述，更多的兴趣集中在了腹腔间室综所描述，更多的兴趣集中在了腹腔间室综合征上，尤其是其可能导致肾功能不全，并认为在合征上，尤其是其可能导致肾功能不全，并认为在不同的临床情况下进行积极的晶体液复苏可能增加不同的临床情况下进行积极的晶体液复苏可能增加腹腔间室综合征的风险，从而进

30、一步导致肾功能不腹腔间室综合征的风险，从而进一步导致肾功能不全。全。 作为胶体液能够有效的维持血容量，理作为胶体液能够有效的维持血容量，理应能够降低肾功能衰竭的发生。然而，并没应能够降低肾功能衰竭的发生。然而，并没有明确的证据证明这一结论，相反，在一定有明确的证据证明这一结论，相反，在一定的条件下，胶体液可能对肾功能存在有害作的条件下，胶体液可能对肾功能存在有害作用。用。 首次描述输注胶体液后发生急性肾衰的是首次描述输注胶体液后发生急性肾衰的是右旋糖酐，尤其是右旋糖酐右旋糖酐，尤其是右旋糖酐40。 早期，以右旋糖酐治疗急性休克时，报早期，以右旋糖酐治疗急性休克时，报道其发生肾衰的发病率从道其发

31、生肾衰的发病率从0-4.3%不等，发病不等，发病率可能与配合补充晶体液的程度有关，当以率可能与配合补充晶体液的程度有关，当以右旋糖酐右旋糖酐40配以大量晶体液进行液体治疗时配以大量晶体液进行液体治疗时明显预防肾功能障碍的发生。明显预防肾功能障碍的发生。 什么原因使得右旋糖酐诱发什么原因使得右旋糖酐诱发急性肾损伤？急性肾损伤？ 对发生肾功衰可能性的解释有右旋糖酐对发生肾功衰可能性的解释有右旋糖酐分子直接的毒性作用和大量高分子物质在血分子直接的毒性作用和大量高分子物质在血浆中的蓄积效应。浆中的蓄积效应。 右旋糖酐分子本身的化学毒性作用很小右旋糖酐分子本身的化学毒性作用很小，但它能使近端小管上皮细胞

32、内产生空泡，但它能使近端小管上皮细胞内产生空泡，产生渗透性肾损害。产生渗透性肾损害。 尽管开始时认为这种损害导致了肾功能尽管开始时认为这种损害导致了肾功能不全的发生，紧接着他们又报道了静脉应用不全的发生，紧接着他们又报道了静脉应用不同剂量范围的甘露醇、明胶和羟乙基淀粉不同剂量范围的甘露醇、明胶和羟乙基淀粉，同样的现象但与肾衰的发生却没有联系，同样的现象但与肾衰的发生却没有联系，该现象与肾功能障碍并没有一致联系。该现象与肾功能障碍并没有一致联系。 Mailloux在以出血失代偿动物为模型实验在以出血失代偿动物为模型实验中，右旋糖酐会很快诱发肾功能障碍，他猜中，右旋糖酐会很快诱发肾功能障碍，他猜测

33、可能原因为尿粘度增高所致。测可能原因为尿粘度增高所致。 随后的报道表明，通过血浆置换法置换随后的报道表明，通过血浆置换法置换出血浆中的右旋糖酐分子能逆转右旋糖酐所出血浆中的右旋糖酐分子能逆转右旋糖酐所致的急性肾功能衰竭。致的急性肾功能衰竭。 肾功能障碍与肾小囊内血浆胶体渗透压肾功能障碍与肾小囊内血浆胶体渗透压升高致足以对抗静水压的滤过作用相平行。升高致足以对抗静水压的滤过作用相平行。 这就引入了一个高膨胀压肾功能衰竭的这就引入了一个高膨胀压肾功能衰竭的概念，该现象不仅在右旋糖酐中会出现，在概念，该现象不仅在右旋糖酐中会出现，在羟乙基淀粉、明胶和高渗透浓度的白蛋白中羟乙基淀粉、明胶和高渗透浓度的

34、白蛋白中一样会出现。一样会出现。 白蛋白或者明胶等均没有任何直接的肾小管毒性效应白蛋白或者明胶等均没有任何直接的肾小管毒性效应，但各种报道越来越倾向于羟乙基淀粉可能与肾损伤有关，但各种报道越来越倾向于羟乙基淀粉可能与肾损伤有关。渗透性肾损害首先是在移植肾中描述的，然而当供体肾。渗透性肾损害首先是在移植肾中描述的，然而当供体肾接受羟乙基淀粉接受羟乙基淀粉200/0.64复苏时复苏时, 至移植术后至移植术后6个月对肾功个月对肾功能没有影响。能没有影响。 在一个随机非盲法比较羟乙基淀粉在一个随机非盲法比较羟乙基淀粉200/0.64和明胶在和明胶在脓毒症患者中应用，结果显示在第脓毒症患者中应用，结果显

35、示在第6天和第天和第7天羟乙基淀粉天羟乙基淀粉组较明胶组血肌酐浓度高，但是羟乙基淀粉组中基础血肌组较明胶组血肌酐浓度高，但是羟乙基淀粉组中基础血肌酐浓度略高（无统计学意义），且无论在生存率还是需要酐浓度略高（无统计学意义），且无论在生存率还是需要进行血液净化治疗等方面均无明显差异。进行血液净化治疗等方面均无明显差异。 最后，在一项脓毒症患者应用最后，在一项脓毒症患者应用10%羟乙基淀粉羟乙基淀粉200/0.5和乳酸林格液进行液体复苏和重症监护治疗的比较研究中和乳酸林格液进行液体复苏和重症监护治疗的比较研究中，显示肾功能衰竭和病死率的增加与羟乙基淀粉的剂量相，显示肾功能衰竭和病死率的增加与羟乙基

36、淀粉的剂量相关。关。 然而很多病人却接受了非常大剂量的羟然而很多病人却接受了非常大剂量的羟乙基淀粉，远超过了推荐剂量。在接受推乙基淀粉，远超过了推荐剂量。在接受推荐剂量的羟乙基淀粉亚组中肾功能和生存荐剂量的羟乙基淀粉亚组中肾功能和生存率都至少与乳酸林格液组相当。率都至少与乳酸林格液组相当。 也有大量文献表明有多种羟乙基淀粉制品没有也有大量文献表明有多种羟乙基淀粉制品没有肾脏副反应，尤其是在低取代级羟乙基淀粉中。肾脏副反应，尤其是在低取代级羟乙基淀粉中。早先由早先由Boldt和和Priebe发表的一篇综述中概述了发表的一篇综述中概述了9篇篇包含不同种类的羟乙基淀粉的文献，没有一项表包含不同种类的

37、羟乙基淀粉的文献，没有一项表明羟乙基淀粉对手术病人有肾脏副反应。一项关明羟乙基淀粉对手术病人有肾脏副反应。一项关于神经外科患者应用大量羟乙基淀粉的研究中，于神经外科患者应用大量羟乙基淀粉的研究中，尽管部分患者剂量增至尽管部分患者剂量增至70ml/kg/d也未能表明任何也未能表明任何肾功能减退迹象。肾功能减退迹象。 在一项包括在一项包括3000例患者的多中心观察研究中，例患者的多中心观察研究中，危重患者应用羟乙基淀粉与肾功能减退或需求肾危重患者应用羟乙基淀粉与肾功能减退或需求肾脏 替 代 治 疗 并 没 有 直 接 联 系 。 一 项 最 近 由脏 替 代 治 疗 并 没 有 直 接 联 系 。

38、 一 项 最 近 由Schortgen 等完成的观察研究中，统计等完成的观察研究中，统计1000例患者例患者使用不同类型的晶体液或胶体液与肾脏事件发病使用不同类型的晶体液或胶体液与肾脏事件发病率之间的关系。该研究中应用人工高渗胶体率之间的关系。该研究中应用人工高渗胶体OR 2.48 (1.244.97) 和高渗白蛋白和高渗白蛋白 OR 5.99 (2.7513.08) 伴随着明显的肾脏事件的发生。全伴随着明显的肾脏事件的发生。全部危重患者病死率在高渗白蛋白组中明显升高。部危重患者病死率在高渗白蛋白组中明显升高。 当前可靠文献均认为目前的胶体液没有哪一种当前可靠文献均认为目前的胶体液没有哪一种存

39、在直接的肾毒性。谨慎恰当的应用胶体液在改存在直接的肾毒性。谨慎恰当的应用胶体液在改善循环容量的同时还能有肾脏保护作用，还有某善循环容量的同时还能有肾脏保护作用，还有某些证据表明羟乙基淀粉溶液较其他胶体而言还有些证据表明羟乙基淀粉溶液较其他胶体而言还有相当程度的保护肾血管内皮的作用。极少有人仅相当程度的保护肾血管内皮的作用。极少有人仅用高渗胶体液作为补充容量，无论是否将胶体液用高渗胶体液作为补充容量，无论是否将胶体液作为容量复苏之用，补充每日最少需求液体量的作为容量复苏之用，补充每日最少需求液体量的晶体液是十分关键的。晶体液是十分关键的。 当缺少数据时，临床医生还是当缺少数据时，临床医生还是应该

40、按常应该按常规规使用使用！血管活性药的使用血管活性药的使用 严重创伤后低血容量的病人适当的使用缩血管严重创伤后低血容量的病人适当的使用缩血管药，对于维持足够的肾脏血流灌注是必要的。但药，对于维持足够的肾脏血流灌注是必要的。但最根本的是要维持足够的血容量，保证足够的心最根本的是要维持足够的血容量，保证足够的心排量。不合时机或为维持血压而过度使用缩血管排量。不合时机或为维持血压而过度使用缩血管药是导致肾小血管强烈收缩，反而减少肾血流量药是导致肾小血管强烈收缩，反而减少肾血流量导致导致AKI的一个常见原因。的一个常见原因。 缩血管药应该在积极补充血容量的情缩血管药应该在积极补充血容量的情况下使用，能

41、够维持平均动脉压在况下使用，能够维持平均动脉压在60-60-70mmHg70mmHg即可。否则，一方面加重出血，进即可。否则，一方面加重出血，进一步减少循环血容量，另一方面则是引起一步减少循环血容量，另一方面则是引起肾小血管的强烈收缩。肾小血管的强烈收缩。 目前没有可靠的指标来评估肾脏血流目前没有可靠的指标来评估肾脏血流量对于液体和血管升压药治疗的反应。使量对于液体和血管升压药治疗的反应。使用床边肾脏多普勒探索肾血管阻抗被证明用床边肾脏多普勒探索肾血管阻抗被证明是肾复苏的一个新的生理终点。是肾复苏的一个新的生理终点。 最近，最近，DeruddreDeruddre等人提出在肾动脉阻等人提出在肾动

42、脉阻抗的基础上，将多普勒作为一种工具来滴抗的基础上，将多普勒作为一种工具来滴定去甲肾上腺素治疗脓毒性休克患者，以定去甲肾上腺素治疗脓毒性休克患者，以确定最佳的平均动脉压。确定最佳的平均动脉压。 二级预防的干预则是开始于确定肾损二级预防的干预则是开始于确定肾损伤以后，可持续到监控肾的损伤和修复阶伤以后，可持续到监控肾的损伤和修复阶段。目的在于减轻或阻滞肾损伤的进程，段。目的在于减轻或阻滞肾损伤的进程，理想的二级预防开始于损伤进程中创伤开理想的二级预防开始于损伤进程中创伤开始到肾小球滤过率（始到肾小球滤过率（GFRGFR）下降之间。）下降之间。时相专一生物标记物：时相专一生物标记物：2-确定损伤确

43、定损伤 尿中的嗜中性粒细胞明胶酶联合载脂蛋白尿中的嗜中性粒细胞明胶酶联合载脂蛋白(uNGAL) 尿中的肝脂酸结合蛋白（尿中的肝脂酸结合蛋白（L-FABP） 尿中抑肽酶和高草香酸（尿中抑肽酶和高草香酸（HVA-SO4)有很高的预测值有很高的预测值 肾损伤分子肾损伤分子-1（KIM-1） N-乙酰乙酰-D氨基葡萄糖苷（氨基葡萄糖苷（NAG） 除了继续如一级预防中去除病因，治疗除了继续如一级预防中去除病因，治疗严重创伤并发症外，可以采取药物治疗，严重创伤并发症外，可以采取药物治疗，遗憾的是，除了肾脏替代治疗外的干预仍遗憾的是，除了肾脏替代治疗外的干预仍是试验性的，而且是试验性的，而且CRRT的治疗时

44、机、具体的治疗时机、具体方法、停止时机仍没有统一的看法。方法、停止时机仍没有统一的看法。目前用于治疗目前用于治疗AKI的药物的药物 袢利尿剂袢利尿剂 多巴胺等血管扩张剂多巴胺等血管扩张剂 心房利尿钠肽心房利尿钠肽 茶碱类药物茶碱类药物 N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸利尿剂对利尿剂对AKI的影响的影响: 曾经有人提倡，速尿可以反复翻倍使用，最多达曾经有人提倡，速尿可以反复翻倍使用，最多达3-4克克/天，天，对于预防对于预防AKI或阻止其进程起到积极作用或阻止其进程起到积极作用 袢利尿剂能增加肾血流量和肾小球灌注，但也有研究报道袢利尿剂能增加肾血流量和肾小球灌注，但也有研究报道，并不能使得，并不能使得ICU中中AKI发病率和死亡率降低，且速尿一旦发病率和死亡率降低，且速尿一旦超过其剂量反应曲线超过其剂量反应曲线(160mg/天天)，不再有额外的作用。过，不再有额外的作用。过度使用会一方面减少机体容量，降低心排量，使得度使用会一方面减少机体容量，降低心排量，使得GFR减少减少。另一方面，有可能增加其它药物对肾脏的毒性反应。另一方面，有可能增加其它药物对肾脏的毒性反应。 能否在保证机体容量，不降低心排量的状况下使用大剂量能否在保证机体容量，不降低心排量的状况下使用大剂量速尿？速尿？ 持续输注比一次大量注射更有效安全。持续输注比一次大量注射更有效安全。 当缺少数据时，临床医生