糖尿病的降脂治疗

1、 河南省人民医院内二内分泌科河南省人民医院内二内分泌科 2 2型型DMDM患病率呈全球上升趋势，患病率呈全球上升趋势，DMDM患患大血管病变者远多于非大血管病变者远多于非DMDM。DMDM与非与非DMDM比比较，冠心病多较，冠心病多2 28 8倍；脑血管病多倍；脑血管病多4 41010倍；倍；DMDM病人更易于患动脉粥样硬化的病人更易于患动脉粥样硬化的原因，除高糖外，脂质代谢异常及胰岛原因，除高糖外，脂质代谢异常及胰岛素抵抗是一重要因素素抵抗是一重要因素糖尿病脂代谢异常与糖尿病脂代谢异常与大血管粥样硬化大血管粥样硬化脂质代谢脂质代谢基础知识基础知识糖尿病治疗的新概念糖尿病治疗的新概念“血脂异常

2、防治建议血脂异常防治建议”的标准的标准目标值目标值: 冠心病冠心病 总胆固醇总胆固醇 4.68mmol/L(180mg/dl) LDL胆固醇胆固醇 2.6mmol/L(100mg/dl) 非冠心病的高危患者非冠心病的高危患者： 总胆固醇总胆固醇 5.2mmol/L(200mg/dl) LDL胆固醇胆固醇 5.72mmol/L 6.24mmol/L 3.64mmol/L 4.16mmol/L 5.20mmol/L 5.72mmol/L 3.12mmol/L 3.64mmol/L 4.68mmol/L 5.20mmol/L 2.60mmol/L 3.12mmol/L 2.60mmol/L （100

3、mg/dl） (120mg/dl) (100mg/dl)美国糖尿病学会美国糖尿病学会按治疗糖尿病血脂异常重要性的优先顺序按治疗糖尿病血脂异常重要性的优先顺序I. 降低LDL胆固醇 首选：HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类） 次选：胆酸结合树脂II.升高HDL胆固醇 行为改变 -减轻体重 -加强体育锻炼 -戒烟 烟酸相对禁忌美国糖尿病学会美国糖尿病学会按治疗糖尿病血脂异常重要性的优先顺序按治疗糖尿病血脂异常重要性的优先顺序III. 降低甘油三脂 -控制血糖，纤维酸衍生物 -他汀类中度有效IV. 混合高脂血症 首选：改善血糖控制 -加高剂量他汀类药物 次选：改善血糖控制 -加他汀类及纤维酸类或 -

4、加他汀类和烟酸类 第三线药物：改善血糖控制 -加树脂类和纤维酸类糖尿病脂质异常血症的治疗策略糖尿病脂质异常血症的治疗策略治疗糖尿病脂质异常血症的重点： 改变生活方式，这包括改变食谱，增 加运动量和戒烟等； 控制高血糖 使用调脂药物。但有人认为，如果 高 血糖得到控制，血脂就可以恢复到“正 常 ”水平，这是一种错误的概念。事实 上，即使血糖已控制在最佳范围的患 者，其血脂水平仍难达到理想水平。糖尿病致动脉硬化的血脂特点糖尿病致动脉硬化的血脂特点LDL-CLDL-C近于正常近于正常低低HDL-CHDL-C（0.9mmol/L2.0mmol/L 2.0mmol/L ）小而密的小而密的LDLLDL和和

5、HDLHDL升高升高餐后脂血症餐后脂血症糖尿病脂质代谢异常血症糖尿病脂质代谢异常血症表现型表现型脂质代谢异常经常伴有血糖控制尚好，脂质代谢异常经常伴有血糖控制尚好，可表现以下几种类型：可表现以下几种类型：轻度的混合型高脂血症（表现型轻度的混合型高脂血症（表现型bb） 伴轻度的血糖升高伴轻度的血糖升高 过多的过多的VLDLVLDL产生，产生，LpLLpL的活性下降。的活性下降。严重的混合型高脂血症（严重的混合型高脂血症（-型）型） 伴血糖控制不好伴血糖控制不好 过多的过多的VLDLVLDL及及CMCM产生产生 LpLLpL活性下降活性下降甘油三脂与糖尿病甘油三脂与糖尿病TG2.3 mmolTG2

6、.3 mmol/L(200ml/dl)/L(200ml/dl)占占303040%40%TG4.5 mmolTG4.5 mmol/L(400ml/dl)/L(400ml/dl)占占10%10%TG11.1 mmolTG11.1 mmol/L(981ml/dl)/L(981ml/dl)极少极少 多可引起急性胰腺炎多可引起急性胰腺炎 酗酒酗酒 合并肾病或甲低合并肾病或甲低 遗传性遗传性LpLLpL活性异常，活性异常，APOE2/2APOE2/2位点异常位点异常 血糖控制不良（应作为首要点治疗）血糖控制不良（应作为首要点治疗）总的看总的看TGTG升高的并不占绝大多数升高的并不占绝大多数糖尿病血脂异常的

7、患病率糖尿病血脂异常的患病率控制良好的控制良好的1 1TDM ：血脂正常：血脂正常2TDM ：通常血脂不正常，但血糖控制可较好：通常血脂不正常，但血糖控制可较好 TC mmolTC mmol/L 5.5/L 5.5 + + 51% M. F.51% M. F. TG 2.0TG 2.0 + + 25% M. 16% F.25% M. 16% F. LDL-C 4.2LDL-C 4.2 + + 29% M. 45% F.29% M. 45% F. HDL-C 0.9 28% M. 10% F.HDL-C 0.9 28% M. 10% F.( (这部分病人血糖控制良好时，不一定能改善脂代谢异常这部

8、分病人血糖控制良好时，不一定能改善脂代谢异常) )血脂异常的发病机理血脂异常的发病机理主要缺陷是：主要缺陷是：FFAFFA输入肝脏增多输入肝脏增多肝内肝内FFAFFA增多使增多使APOB-LPAPOB-LP合成增多合成增多CETPCETP使使CECE与与TGTG在在VLDLVLDL和和HDLHDL之间交换之间交换富含富含TGTG的的HDLHDL和和LDLLDL被被LPLLPL和和HLHL分解代谢分解代谢从而形成小而密的从而形成小而密的LDLLDL和和HDLHDL血脂异常在血脂异常在DMDM中的作用意义中的作用意义-1-1小而密的小而密的LDLLDL更容易被氧化（引起血管内皮细胞损伤）更容易被氧

9、化（引起血管内皮细胞损伤） 和被巨噬细胞摄取（促使巨噬细胞释放和被巨噬细胞摄取（促使巨噬细胞释放 细胞活素）致细胞活素）致ASAS结合成糖化蛋白结合成糖化蛋白减少减少LDLLDL与受体结合的亲和力，使与受体结合的亲和力，使LDLLDL在在 血液中堆积血液中堆积血脂异常在血脂异常在DMDM中的作用意义中的作用意义-2-2过多的富含过多的富含TGTG的的LPLP直接被血管内膜的巨噬细胞摄取，促使直接被血管内膜的巨噬细胞摄取，促使 细胞活素释放细胞活素释放促进血栓形成（促进血栓形成（PAI-IPAI-I，纤维蛋白溶解，纤维蛋白溶解 作用）作用）小而密的小而密的HDLHDL逆转胆固醇功能缺陷，导致动脉

10、内胆固逆转胆固醇功能缺陷，导致动脉内胆固 醇的蓄积醇的蓄积其它机制（其它机制（ICAMICAM，LDLOXLDLOX）TGTG作为多变的危险因子作为多变的危险因子1717个研究，个研究，M 46413 M 46413 非非DMDM观察观察8.48.4年（年（24452445事件）事件）F 10684 11.4F 10684 11.4年（年（439439事件）事件）TGTG增加增加1mmol/L1mmol/L使使CHDCHD增加增加 男男 14%14%，女，女 37% 37% （似乎女性对（似乎女性对TGTG升高更敏感升高更敏感 是女性致是女性致ASAS的重要原因的重要原因）与糖尿病有关的危险因

11、子的多因素的干预与糖尿病有关的危险因子的多因素的干预 LDL-CLDL-C：降低：降低1mmol/L=1mmol/L=减少减少36%RRR36%RRR HDL-CHDL-C：升高：升高0.1mmol/L=0.1mmol/L=减少减少15%RRR15%RRR HbAHbA1 1C C：降低：降低1%=1%=降低降低11%RRR11%RRR SBPSBP：下降：下降10mmHg =10mmHg =降低降低15%RRR15%RRR UKPDSUKPDS总的研究可见，总的研究可见，HbAHbA1 1C C下降的作用最弱下降的作用最弱糖尿病血脂异常治疗的策略糖尿病血脂异常治疗的策略1.DM1.DM是一种被认为是一种被认为CHDCHD等同症等同症(