颅颌面骨折内固定技术

1、颅颌面骨折内固定技术颅颌面骨折是临床常见病和多发病，多由交通事故、工伤、坠落等引起。颅颌面骨折的治疗包括急救、复位、固定、抗感染及对症支持治疗等。在这些治疗措施中，固定是关键，固定可靠与否对治疗成败和效果有决定性影响。颅颌面骨骼结构复杂，需根据骨折的具体部位、类型、移位程度、承力等细节考虑，选择最佳的固定技术方能获得良好的固定，避免发生不良反应。在颅颌面骨折固定技术中，全负重和部分负重固定、拉力螺钉和固位螺钉固定、锁定和非锁定固定是易混淆的几个概念和技术，现简要介绍如下。一、全负重和部分负重骨内固定根据骨折内固定后的生物应力承载方式，骨折内固定技术可分为部分负重骨内固定和全负重骨内固定。1部分

2、负重骨内固定 (load sharing osteosynthesis)：采用该法固定后，骨折断端承受的应力由固定材料和骨段共同承担。该固定技术是颅颌面骨折最早采用的内固定技术。1847 年 Gurdon Buck 首先报告了采用骨间钢丝固定技术治疗下颌骨骨折。随着无菌技术、材料学、生物力学等相关技术和学科的不断发展，小型及微型接骨板、钛网、可吸收接骨板、拉力螺钉技术等内固定材料和固定技术相继问世，并逐渐用于颅颌面骨折临床治疗中。部分负重骨内固定技术适用于面上、中份骨折和大部分面下份骨折。然而，临床医师应注意，小型接骨板、拉力螺钉等各种技术虽然均属部分负重骨内固定技术，但由固定材料和骨段承受的

3、应力分配比例并不相同，固定强度也差异甚大。临床应用时应根据骨折的具体情况，遵循颅颌面骨生物力学和生物学基本原则，即：“承力越大，固定越强”和“骨质越弱，固定越强”，选择最佳的固定技术。(1) 骨间钢丝固定技术：这是最早的部分负重骨内固定技术，其操作简单，价格低廉，但固定强度差，易引发异物排斥反应。随着接骨板技术日渐广泛的应用，目前已基本不再用于骨折固定，临床上偶用于内、外眦韧带悬吊等，但也逐步被钛丝、强生 X519 缝线等代替。(2) 小型接骨板技术：诸多部分负重骨内固定技术中，小型接骨板技术无疑是最常用的颅颌面骨折固定技术。1973 年 Michelet 首次报道了小型接骨板系统，该系统具有

4、单层骨皮质固定、接骨板易于塑形、尺寸较小因而易于调整放置部位等特点。随后 Champy 对下颌骨内应力分布进行了研究，为小型接骨板在颅颌面骨折的治疗奠定了重要的理论基础。小型接骨板厚度 0.8-1.0 mm，孔径 1.5-2.0 mm。小型接骨板可为骨折断端提供较强的抗拉和抗压强度，同时提供中等抗弯和抗扭强度，因而广泛用于大多数颅颌面骨折固定。(3) 微型接骨板技术：在小型接骨板的基础上发展而来，其尺寸更小，厚度 0.4-0.6 mm，孔径 1.0-1.5 mm。临床适于鼻骨、额骨、颧弓、眶外缘、眶下缘等非承力区骨折，也可用于重建板固定前辅助复位及初步固定。(4) 钛网：固定强度与微型接骨板相

5、似，由于其为网状，可用于片状修复，主要用于眶壁重建、额骨凹陷性骨折的重建及严重粉碎性骨折的初步固定。(5) 可吸收材料：主要成分为聚乳酸、聚乙醇酸等高分子聚合物，植人体内后会发生水解，从而逐步降解，最终转化为二氧化碳和水而被排出体外。可吸收接骨板和螺钉可避免二次手术和应力遮蔽效应，对骨折断端提供中等抗拉强度、抗压强度和较弱的抗弯及抗扭强度，其适用范围类似于微型接骨板系统。该类材料植入体内后逐步降解，尤其适合于未成年人的颅颌面骨折。2全负重骨内固定：该法固定后的骨折断端所承受应力将由固定材料单独承担，在颅颌面外科常用技术为下颌重建板。下颌重建板由 Schmoker 于 1973 年首次报道，其设

6、计目的是用于下颌骨的桥接支架。同小型接骨板相比，其长、宽、厚均显著增加，普通重建板厚度为 2.0-2.5 mm，孔径 2.4 mm，根据需要可选直型、单弯型或双弯型，必要时可附带人工髁突。下颌重建板可单独承担骨折断端的所有应力，具有很强的抗拉、抗压、抗弯及抗扭能力，其缺点：体积较大、有时影响局部外形；剥离范围较广，对骨膜及血供破坏大；多需口外切口，影响美观；可引发应力遮蔽效应等。随着重建板在临床上的推广，它不但可用于下颌骨缺损的暂时性桥接固定和永久性植骨固定，也常用于局部骨质较差的骨折，如下颌骨粉碎性骨折、无牙颌以及伴有骨缺损的骨折。二、拉力螺钉和固位螺钉固定用于颅颌面骨折的螺钉种类较多，如固

7、位螺钉、拉力螺钉、自攻螺钉、自钻螺钉、颌间牵引固定螺钉、THORP 螺钉和 Unilock 螺钉等。其中固位螺钉和拉力螺钉还常单独用于骨折的内固定，其固定技术可分为拉力螺钉技术和固位螺钉技术。1固位螺钉和固位螺钉技术：固位螺钉又称骨皮质螺钉，由钉头、钉杆和钉尖组成，其中钉杆是螺钉埋入骨内的部分，其上全长均设有螺纹。固位螺钉根据其长度和直径可分为不同型号，分别与相应的接骨板配合，将接骨板固定在骨块上。超过 12 mm 的 2.4 mm 或 2.7 mm 长型固位螺钉可单独应用于骨内固定，此时可根据需要选用固位螺钉技术或拉力螺钉技术固定。固位螺钉技术常用于下颌骨双侧矢状截骨后固定双侧的内、外侧骨块

8、。基本程序为采用钻针（直径等于螺纹底径，多为 2.0 或 2.4 mm）自外侧骨块骨皮质穿入，从内侧骨块的舌侧骨皮质穿出，将螺钉直接旋入即可。通常采用每侧 3 枚长型固位螺钉。固位螺钉技术可有效地保持内、外侧骨块之间的距离和相对空间关系，提供良好的固定效果。2拉力螺钉和拉力螺钉技术：拉力螺钉技术 1970 年被 Brons 和 Boering 首先报道，近年来在颅颌面外科应用不断增加。该技术既可选用专用的拉力螺钉实施，也可选用长型固位螺钉。专用的拉力螺钉又称骨松质螺钉，同样由钉头、钉杆和钉尖组成，与固位螺钉不同之处在于近钉头处的钉杆上无螺纹。拉力螺钉固定骨折时，应选取合适长度的拉力螺钉，保证有

9、螺纹钉杆段超过骨折线。其基本程序为：首先采用较粗的钻针（直径螺纹外径，多为 2.4 或 2.7 mm）对进入骨段皮质钻孔，直达骨折线；随后在孔内插入导向器，在导向器内采用较细的钻针 (直径 = 螺纹底径，多为 2.0 或 2.4 mm) 直达对侧骨块皮质；最后逐渐旋入螺钉，此时靠近钉头的骨块由于钉头的限制不能移动，靠近钉尖的骨块被螺钉拉向钉头，从而使骨块靠拢。除使用专用拉力螺钉外，临床上也常用长型固定螺钉替代专用拉力螺钉，其基本程序同上（图 1）。同常规的接骨板技术相比，拉力螺钉技术具有植入物少、价格低、固定强度高等优点，采用拉力螺钉固定后，骨折端段之间的间隙被最大幅度地减少，使骨块摩擦力大幅

10、度提高，提供极强的抗拉、抗压、抗弯及抗扭强度，能促进骨块一期愈合；其局限性是对局部骨质要求较高。在颅颌面骨折中，拉力螺钉技术主要用于下颌骨斜行骨折、前部骨折或髁突颈部骨折，有时也可用于牙槽突骨折（图 2）。三、锁定和非锁定固定锁定固定技术指采用锁定接骨板和锁定螺钉实施的骨折内固定技术。随着锁定板钉在临床应用日益广泛，锁定固定技术逐渐成为颅颌面骨折的常用内固定技术之一。为区分锁定或非锁定固定技术，学者们常常将采用锁定固定技术前所采用的常规接骨板固定技术称为非锁定固定技术。同非锁定接骨板和螺钉相比，锁定接骨板和锁定螺钉在结构上有所不同。锁定接骨板是一种钉头锁结接骨板，其接骨板孔道下半部设有阴螺纹，

11、上半部为斜面状，可配以锁定螺钉，也可配以非锁定螺钉。锁定螺钉的钉头侧面有螺纹，与锁定板孔内侧的阴螺纹扣旋后即产生板钉锁结。锁结后，螺钉与接骨板将形成一个整体，二者所成角基本保证在 900 左右（偏差不超过 100）（图 3）。对骨折采用非锁定固定技术实施内固定后，由于接骨板与螺钉之间并无锁结，螺钉将接骨板紧压于骨面上，此时，生物应力将通过骨面直接传递到接骨板。锁定固定技术则完全不同，对骨折实施固定后，由于接骨板与螺钉之间相互锁结，成为整体，形成一个内植式的骨折固定支架，骨块承受的生物应力将通过螺钉直接传递到接骨板。由于上述固定原理不同，锁定和非锁定固定技术在固定力学、适用范围、操作特点和要求等方面均有不同（表 1）。因此应掌握原则，根据骨折情况选择最佳固定方式，方能获得最好的固定效果。总之，颅颌面骨折内固定技术多种多样，每种具有其不同的力学特点、操作要点和适用范围。应在明确骨折及局部骨质特点的基础上，根据各种固定技术的特点作出最佳的选择，才能获得最佳的固定效果，促进骨折的早期愈合，获得良好的容貌和功能恢复。文章摘自中华口腔医学杂志2014 年 9 月第 49 卷第 9 期 P568-570文章作者：刘磊书是我们时代的生命别林斯基书籍是巨大的力量列宁书是人类进步的阶梯高尔基书籍是人类知识的总统莎士比亚书籍是人类思想的宝库乌申斯基书籍举世之宝梭罗好的书籍是最贵重的珍宝别林斯基书是唯一