妊振期肝内胆汁淤积症

1、 妊振期肝内胆汁淤积症产科专栏妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholcstasis of pregnancy, ICP)是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。ICP 发病率为0.812.0，有明显地域和种族差异，以智利和瑞典发病率最高。 【病因】目前尚不清楚，可能与女性激素、遗传及环境等因素有关。 1.妊娠期胎盘合成雌激素，孕妇体内雌激素水平大幅增加，雌激素可使Na+、K+ -ATP酶活性下降，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍；雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，流动性降低，影响对胆酸的通透性，使胆汁流出受阻；雌

2、激素作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质的合成导致胆汁回流增加。上述因素综合作用可能导致ICP的发生临床研究发现：高雌激素水平的多胎妊娠ICP的发生率比单胎妊娠高6倍；ICP仅在孕妇发生，并在产后迅速消失应用避孕药的妇女发生胆汁淤积性肝炎与ICP的临床表现类似，但侧定ICP血中雌、孕激素与正常妊娠一样平行增加，且雌、孕激素的合成是正常的，提示雌激素不是ICP致病的唯一因素，可能是雌激素代谢异常及肝脏对妊娠期生理性增加的雌激素的高敏感性引起的。 2.遗传与环境因素 流行病学研究发现，ICP发病率与季节有关，冬季高于夏季，包括智利和瑞典在内的世界各地ICP发病率明显不同，且在母亲或姐妹中

3、有ICP病史的妇女中ICP发生率明显增高，其完全外显及母婴垂直传播的特性，符合孟德尔优势遗传规律，表明遗传及环境因素在ICP发生中起一定作用。 总之，ICP可能是多因素引起，其中遗传因素决定患者的易感性，而非遗传性因素决定ICP的严重程度。 【ICP对母儿的影响】 1.对孕妇的影响 ICP患者脂溶性维生素K的吸收减少，致使凝血功能异常，导致产后出血，也可发生糖、脂代谢紊乱。 2.对胎婴儿的影响 由于胆汁酸毒性作用使围生儿发病率和死亡率明显升高。可发生胎膜早破、胎儿宫内窘迫、自发性早产或孕期羊水胎粪污染。此外，尚有胎儿生长受限，不能预测的胎儿突然死亡，新生儿颅内出血，新生儿神经系统后遗症等。 【

4、临床表现】 1.瘙痒 几乎所有患者首发症状为晚孕期发生无皮肤损伤的瘙痒，约80患者在30周后出现，有的甚至更早。瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧瘙痒一般先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部，但极少侵及粘膜，这种瘙痒症状于分娩后数小时或数日内迅速消失。 2.其他症状 严重瘙痒时引起失眠和疲劳、恶心、呕吐、食欲减退及脂肪痢。 3.体征 四肢皮肤可见抓痕；20%-50患者在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疽，部分病例黄疸与瘙痒同时发生，于分娩后数日内消退。同时伴尿色加深等高胆红素血症表现，ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切，有黄疸者羊水粪染、新生儿窒息及围生儿死亡率均

5、显著增加，无急慢性肝病体征，肝大但质地软，有轻压痛。 【诊断】根据典型临床症状和实验室检查结果，ICP诊断并不困难。1、临床表现孕晚期出现瘙痒、黄疸等不适。 2、实验室检查 (1)血清胆酸测定：胆汁中的胆酸主要是甘胆酸(CG)及牛磺酸，其比值为3:1，临床上常检测血清CG值了解血中胆酸水平，ICP患者血CG浓度在30周时突然升高至22.5mol/L,可达正常水平100倍左右，并持续至产后下降，58周后恢复正常。血清胆酸升高是ICP最主要的特异性实验室证据，在瘙痒症状出现或转氨酶升高前几周血清胆酸就已升高，其水平越高，病情越重，出现瘙痒时间越早，因此测定母血胆酸是早期诊断ICP最敏感方法，对判断

6、病情严重程度和及时监护、处理均有参考价值。(2)肝功能测定：大多数ICP患者的门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)轻至中度升高，为正常水平的2-10倍，ALT较AST更敏感；部分患者血清胆红素轻-中度升高，很少超过85.5mol/L，其中直接胆红素占50以上。(3)病理性检查：ICP患者组织活检见肝细胞无明显炎症或变性表现，仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积，毛细胆管胆汁淤积及胆栓形成。电镜切片发现毛细胆管扩张合并微绒毛水肿或消失。【鉴别诊断】诊断ICP需排除其它能引起瘙痒、黄疸和肝功能异常的疾病。ICP患者无发热、急性上腹痛等肝炎表现，患者出现剧烈呕吐、精神症状或高血压，应考虑妊娠急性

7、脂肪肝和先兆子痫，最重要的是ICP患者症状和实验室检查异常在分娩后很快消失，否则应考虑其它原因引起的胆汁淤积症。 【治疗】治疗目的是缓解痉痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，注意胎儿宫内状况的监护及时发现胎儿缺氧并采取相应措施，以改善妊娠结局。 1.一般处理 适当卧床休息，取左侧卧位以增加胎盘血流量，给予吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。定期复检肝功能、血胆酸了解病情。 2.药物治疗 能使孕妇临床症状减轻，胆汁淤积的生化指标和围生儿预后改善，常用药物有： (1)考来烯胺(colestyramine)：能与肠道胆酸结合后形成不被吸收的复合物而经粪便排出，阻断胆酸的

8、肝肠循环，降低血胆酸浓度，减轻瘙痒症状，但不能改善生化参数异常及胎儿预后。用量4g，每日23次口服。由于考来烯胺（消胆胺）影响脂溶性维生索A,D,K及脂肪吸收，可使凝血酶原时间延长及发生脂肪痢。用药同时应补充维生素A,D,K。 (2)苯巴比妥：此药可诱导酶活性和产生细胞素P450,从而增加胆汁流量，改善瘙痒症状但生化参数变化不明显，用量每次0.03g,每日3次，连用23周。 (3)地塞米松：可诱导酶活性，能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌，降低雌激素的产生减轻胆汁淤积；能促进胎肺成熟，避免早产儿发生呼吸窘迫综合征；可使瘙痒症状缓解甚至消失。一般用量为每日12mg,连用7日。 (4)熊去氧胆酸(UDCA)：服用后抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收，降低胆酸，改善胎儿环境从而延长胎龄，用量15mg/(kg·d)分5次口服，共20日。瘙痒症状和生化指标均有明显改善。 3产科处理 (1)产前监护：从孕34周开始每周行NST试验，必要时行胎儿生物物理评分，以便