甲亢教学查房-08-01课件

1、甲状腺功能甲状腺功能(gngnng)亢进亢进主讲人：边德志副主任医师主讲人：边德志副主任医师2018-08-01教学(jio xu)查房第一页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01教学查房教学查房(ch fn)(ch fn)目的目的第二页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01教学教学(jio xu)(jio xu)查房重点和难点查房重点和难点第三页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01第四页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01l患者崔嘉倩，女，23岁，因“心慌手抖消瘦1月余”入院。l1、病史：患者于1月前无明显诱因下出现发热，最高体温 ，于当地医院输液治疗，效果欠佳，仍反复发热，且患者活动后

2、时有心慌，不自主手抖，多食易饥，消瘦，伴有多汗，性格改变。患者发现颈部增粗，遂来我院就诊，查甲状腺功能(2018-07-23 本院)：游离三碘甲状原氨酸22.01pg/ml，游离甲状腺素7.77ng/dl，促甲状腺激素7.77ng/dl，促甲状腺激素0.005uIU/ml，甲状腺球蛋白抗体134.6IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体146.3IU/ml，促甲状腺受体抗体7.67IU/L。血常规(2018-07-23 本院):红细胞:4.87*1012/L、血小板:333*109/L、白细胞:8.28*109/L、血红蛋白:110g/L。第七页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01第八页，共五十三

3、页。甲亢教学查房-08-01第九页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01l1.甲亢的概念、分类、临床表现、体征？l2.甲亢的实验室检查、诊断思路？l3.甲亢的鉴别诊断、并发症、治疗(zhlio)方案？第十页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01概概 念念甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）：l甲状腺组织增生、功能亢进，产生和分泌甲状激素过多所引起的甲状腺毒症，简称甲亢甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：l血循环中过多甲状腺激素（TH）引起的以神经(shnjng)、循环、消化系统兴奋性增高和代谢亢进为主要特征的临床综合征。第十一页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01甲状腺

4、激素甲状腺激素(j s)功能功能第十二页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01甲亢分类甲亢分类(fn li)第十三页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01Graves病病 lGraves病（简称病（简称GD）又称弥漫性毒性甲状腺肿、）又称弥漫性毒性甲状腺肿、Basedow、Parry病，是一种伴病，是一种伴TH分泌分泌(fnm)(fnm)增多的器官特增多的器官特异性自身免疫性疾病异性自身免疫性疾病l占全部甲亢占全部甲亢80-85%，患病率，患病率1%，发病率，发病率15-50/10万万l女性高发，女性：男性女性高发，女性：男性= 4 6：1l特点特点：高代谢症群、甲状腺弥漫性肿大、眼征、胫前粘

5、：高代谢症群、甲状腺弥漫性肿大、眼征、胫前粘液性水肿液性水肿第十四页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01临床表现临床表现l甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群l弥漫性甲状腺肿大弥漫性甲状腺肿大l甲亢眼症甲亢眼症l浸润性皮肤浸润性皮肤(p f)病变病变第十五页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01临床表现临床表现l甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群l能量代谢：能量代谢：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻l神经系统：神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤l心血管系统：心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、S1亢进、心脏扩大、脉压增大l内分泌

6、系统：内分泌系统：交感兴奋l消化系统：消化系统：多食消瘦、排便次数增多l肌肉和骨骼系统：肌肉和骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹(mb)、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎l生殖系统：生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育l造血系统：造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少淡漠型甲亢：淡漠型甲亢：老年患者老年患者(hunzh)；甲状腺常不肿大但结节多见，乏力、厌食；抑郁、嗜睡；体重；甲状腺常不肿大但结节多见，乏力、厌食；抑郁、嗜睡；体重减轻减轻第十六页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01体征体征 甲状腺：甲状腺： Graves甲亢：弥漫性肿大，质软或韧，无压痛，甲状腺上下极可

7、触及震颤闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节 自主高功能腺瘤-单结节心血管系统：心血管系统：心率(xn l)增快 心脏扩大 心律失常-早搏、心房纤颤 脉压增大（甲亢特征性表现） 第十七页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01浸润性皮肤浸润性皮肤(p f)病变病变l多见于胫前、足背l皮肤(p f)厚而硬，酷似橘皮第十八页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01眼部表现眼部表现(bioxin) 非浸润性突眼：非浸润性突眼：TH所致所致交感兴奋交感兴奋及及肾上腺素能样作用致眼外肌和提肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关。上睑肌张力增高有关。 浸润性突眼：浸润性突眼：Graves眼病（眼

8、病（GO），），眶后组织的自身免疫炎症，因眶内眶后组织的自身免疫炎症，因眶内软组织肿胀、增生和眼肌明显病变软组织肿胀、增生和眼肌明显病变所致。症状明显，预后差，可导致所致。症状明显，预后差，可导致(dozh)失明。失明。第十九页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01甲亢眼症甲亢眼症非浸润性突眼非浸润性突眼1.1.轻度突眼：突眼度不超过轻度突眼：突眼度不超过1818毫米毫米; ;2.Stellwag2.Stellwag征：瞬目减少征：瞬目减少, ,炯炯发亮炯炯发亮; ;3.3.DalrympleDalrymple征：上睑挛缩，眼裂增征：上睑挛缩，眼裂增宽宽; ; 4.von Graefe4.vo

9、n Graefe征：上睑挛缩症征：上睑挛缩症5.Joffroy5.Joffroy征：皱额减退症征：皱额减退症6.Mobius6.Mobius征：辐辏征：辐辏(fcu)(fcu)无能症无能症见于见于(jiny)50的病例，与病程、甲亢严重程度的病例，与病程、甲亢严重程度无关无关浸润性突眼浸润性突眼 1.1.症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降泪、复视、斜视、视力下降2.2.眼球显著突出眼球显著突出, ,突眼度多超过突眼度多超过1818毫米毫米, ,多不对称，多不对称，少数患者仅有单侧突眼少数患者仅有单侧突眼 3.3.眼睑肿胀，结膜充血水肿眼睑肿

10、胀，结膜充血水肿(shuzhng)(shuzhng)4.4.眼球活动受限，严重者眼球固定眼球活动受限，严重者眼球固定5.5.眼睑闭合不全眼睑闭合不全第二十页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01甲状腺相关性眼病分级甲状腺相关性眼病分级(fn j)NOSPECSl0级 无症状及体征 No signs or symptomsl1级 仅有体征，无症状。突眼度在22mm以内(y ni)Only signsl2级 软组织受累，有症状及体征 Soft-tissue involvementsl3级 突眼度大于22mm Proptosisl4级 眼外肌受累Extraocular muscle involvem

11、entl5级 角膜受累Corneal involvementl6级 视力下降，视神经受累 Sight loss第二十一页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01实验室诊断实验室诊断(zhndun)lTT3 、 FT3、TT4 、 FT4升高ls-TSH下降,一般FT3FT4TT3TT4l甲状腺吸碘率升高，高峰提前(N:24h 20%45%)lTRAb阳性（阳性率80-100%）l其他(qt)： TRH 兴奋试验 T3 抑制试验 影像学检查（B超、MRI）第二十二页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01实验室及其他检查实验室及其他检查(jinch)l影响TBG的因素l妊娠雌激素 TBGl糖皮质激素

12、雄激素低蛋白血症 TBG第二十三页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01。TSH测定测定(cdng)第二十四页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01不作常规检查与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别131I 摄取摄取(shq)率率第二十五页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01TRH兴奋兴奋(xngfn)试验试验第二十六页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01诊断诊断(zhndun)思路思路l临床有高代谢及系统功能高亢的表现，尤其有甲状腺肿及突眼者要考虑本病。l查血T3、T4、FT3、FT4、TSHl轻症及不典型病例查甲状腺摄131I率必要时做TRH兴奋试验l有明显甲亢表现者应测定抗甲状腺抗体、肝

13、功能、血常规(淋巴(ln b)、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少)l甲状腺有结节者作甲状腺核素显像或B超l有气管受压或怀疑胸骨后甲状腺肿者需作X线检查l怀疑亚急性甲状腺炎致甲亢者尽早作甲状腺摄131I率第二十七页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01GD的诊断的诊断(zhndun)标准标准l甲状腺功能亢进l甲状腺弥漫性肿大lTAOl胫前黏液性水肿lTRAb，TPOAb，TGAb阳性其中(qzhng)前两项为必备条件，后三项为辅助条件第二十八页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断l与引起甲状腺功能亢进的其他疾病鉴别 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 毒性甲状腺

14、腺瘤 亚急性甲状腺炎 多结节性毒性甲状腺肿(ji zhun xin zhn)l单纯性甲状腺肿，眶内肿瘤l神经症l其他 第二十九页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01l结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史;临床甲亢表现; 甲状腺结节性肿大;T3、T4，TSH;中老年病人多见;扫描可见多发热结节或冷热结节l自主功能性腺瘤：甲状腺单结节直径一般在4cm以上;临床甲亢表现;T3、T4，TSH;甲扫：腺瘤部位热结节;其余(qy)部位显影淡或不显影l亚甲炎：有发热等全身症状;甲状腺肿大疼痛;（放射）;T3、T4、TSH;131I摄取;对激素治疗有特殊效果第三十页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01l桥本甲

15、状腺炎l桥本氏甲亢：临床表现与Graves甲亢相似;但甲状腺质地较韧;血清TgAbT和TPOAb高滴度;对抗甲状腺药物治疗反应敏感l桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏(phui)引起;甲亢一过性;131I摄取降低第三十一页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01治治 疗疗l一般(ybn)治疗l甲状腺功能亢进的治疗 药物治疗 放射性碘治疗 手术治疗第三十二页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01适应症：适应症： 病情轻病情轻 甲状腺轻中度肿大甲状腺轻中度肿大 年龄年龄(ninlng)(ninlng)在在2020岁以下岁以下 妊娠甲亢妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、年老体弱或合并严重心、肝、肾

16、疾病不能耐受手术者术前肾疾病不能耐受手术者术前和和治疗前治疗前术后复发不宜术后复发不宜*反指症：反指症：l对药物对药物(yow)过敏过敏l甲状腺重度肿大甲状腺重度肿大l难以长期服药或随访难以长期服药或随访l腺瘤引起的甲亢腺瘤引起的甲亢l哺乳妇女哺乳妇女抗甲状腺药物抗甲状腺药物(yow)（ATD）第三十三页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01ATD目前临床应用主要药物目前临床应用主要药物(yow) 咪唑类：咪唑类： 甲巯咪唑（甲巯咪唑（MMI，他巴唑），他巴唑）qd 卡比马唑（卡比马唑（CMZ，甲亢平），甲亢平） 硫脲类：丙基硫氧嘧啶（硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU）tidlATD的作用机制：的

17、作用机制：作用于甲状腺过氧化物酶（作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）抑）抑制碘的氧化，干扰碘化甲腺酪氨酸制碘的氧化，干扰碘化甲腺酪氨酸的偶联的偶联PTUPTU可以通过抑制外周组织中的可以通过抑制外周组织中的I I型脱型脱碘酶的活性，从而使外周组织中碘酶的活性，从而使外周组织中T T4 4转化为转化为T T3 3减少减少可抑制甲状腺内细胞因子的产生可抑制甲状腺内细胞因子的产生改变改变(gibin)(gibin)甲状腺球蛋白的构像，甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解使其不易碘化和裂解抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长长可抑制外周可抑制外周T4转化为转化为T3，且不

18、易透过胎盘，所以，且不易透过胎盘，所以(suy)主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用甲亢选用PTU治疗。治疗。第三十四页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01复发：复发：完全缓解，停药半年后出现反复。完全缓解，停药半年后出现反复。 多在停药后一年内发生。多在停药后一年内发生。 复发率复发率40-60。停药指征：停药指征：甲状腺明显缩小甲状腺明显缩小 药物维持量少药物维持量少 血血T3、T4、TSH长期测定在正常范围长期测定在正常范围 T3抑制抑制(yzh)试验、试验、TRH兴奋试验正常兴奋试验正常 TSAb转阴转阴复发复发(f f)与停药与停药第

19、三十五页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01ATD的不良反应的不良反应 ATD不良反应总的发生率约不良反应总的发生率约1-5%，他巴唑和，他巴唑和PTU均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不良均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不良反应，而反应，而PTU在任何剂量都可引起。在任何剂量都可引起。轻微不良反应包括：轻微不良反应包括：皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数为一过皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数为一过性，有时无需停药。性，有时无需停药。应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常规检查，以区分应注意甲亢本身也能造成白细胞减

20、少，所以开始药物治疗前应作血常规检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。引起。 严重不良反应包括严重不良反应包括粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症药物性肝损害药物性肝损害ANCA （抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性（抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性(yngxng)小血管炎小血管炎剥脱性皮炎剥脱性皮炎第三十六页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症l发生率为发生率为0.2%-0.5%，是最严重，是最严重(ynzhng)的不良反应的不良反应 l前前3个月内出现，表现为咽痛、发热、感染等个月内出现，表现为咽痛、发热、感染等l一般不需要停药，减少抗

21、甲状腺药物，加用一般升白细一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物。胞药物。l白细胞白细胞3109/L，中性粒细胞，中性粒细胞25岁岁ATD不良反应严重，或长不良反应严重，或长期治疗无效或复发期治疗无效或复发有手术禁忌或术后复发有手术禁忌或术后复发拒绝手术拒绝手术高功能甲状腺结节高功能甲状腺结节禁忌症：禁忌症：妊娠、哺乳期妇女妊娠、哺乳期妇女年龄年龄25岁岁严重严重(ynzhng)心、肝、肾功心、肝、肾功能不全或活动性肺结核能不全或活动性肺结核外周白血病外周白血病3000或者中性或者中性粒细胞粒细胞1500重症浸润性眼病重症浸润性眼病甲亢危象甲亢危象甲状腺不能摄碘甲状腺不能摄碘第

22、四十二页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01手术手术(shush)治疗治疗适应症适应症中、重度甲亢长期药物治疗无效中、重度甲亢长期药物治疗无效者者停药后复发，甲状腺较大停药后复发，甲状腺较大结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢对周围脏器有压迫或胸骨后甲对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿状腺肿疑似与甲状腺癌并存者疑似与甲状腺癌并存者儿童甲亢用儿童甲亢用ATD药物治疗效果药物治疗效果(xiogu)差者差者妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者物方能控制症状者 （可在妊娠中期第13-24周进行手术治疗） 禁忌症禁忌症严重突眼患者严重突眼患者妊娠第妊娠第3 3个月之前和第个月之前和第6 6个月之后个月之后全身状态差不能耐受全身状态差不能耐受(nai shu)(nai shu)手术者手术者第四十三页，共五十三页。甲亢教学查房-08-01术前准备术前准备(zhnbi)应用应用ATDATD及普萘洛尔充分控制症状及普萘洛尔充分控制症状心率心率(xn l)100100次需考虑。次需考虑。2.2.HCGHCG相关性甲亢：见于相关性甲亢：见于HCGHCG分泌显著增多时（如绒癌、分泌显著增多时（如绒癌、葡萄胎、妊娠剧吐等），属一过性，随葡萄胎、妊娠剧吐等），属一过性，随HCG