高血压脑出血(褚秋芳)

1、高血压脑出血Hypertensive intracerbral hemor-rhage，HIGH高血压脑出血概述v高血压脑出血系指非外伤性脑实质内的出血。其起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中，最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之一。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致。西方国家脑出血（ICH）占全部脑卒中8%-15%，而我国则高达21%-48%，1981年美国ICH年发病率为9/10万人口，其中HICH占70.9%，病死率为67.9%。2000年Montes等报告，美国每年新发脑卒中70万人，其中1/10为ICH，大多数为患高血压的老年人，30天死亡率为

2、35%-50%，其中半数死于发病后头两日内，存活者多留有严重残疾。在亚洲，1966年日本曾报告HICH居死亡原因首位，其后的20余年，经过控制高血压及其相关疾病，脑卒中的死亡顺序已降至第三位。根据流行病学调查，我国HICH年发病率为50.6-80.7/10万人口，被1997年世界卫生组织Monica监测方案列为脑卒中高发国家。据2000统计，我国老年（大于60岁）人口已超过1.3亿，不难看出，HICH这种以老年人罹患为主的疾患，正在严重威胁着人们的健康，因此，必须引起重视，不断研究对其防治的有效措施。高血压脑出血发病病因病理v高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的

3、管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局灶性的扩张，并可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在这样的病理生理基础上，因情绪激动、过度脑力、与体力劳动或其他因素引起的血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。其中豆纹动脉破裂最为多见，其他依次为丘脑穿透动脉、丘脑膝状动脉和脉络从后内动脉等。高血压脑出血好发部位v高血压脑出血有其特别的好发部位，据大宗病历统计，55%在壳核（外囊区），15%在脑叶皮质下白质内，10%在丘脑，10%中桥脑，10%在小脑半球。而发生在延髓及中脑者极为少见。有时血肿扩大可破入脑室内，但一般不会穿破大脑皮层引起蛛网膜下腔出血。高血压

4、脑出血诊断v高血压脑出血一般可依据临床表现做出诊断，发病年龄多在中年以上，既往有高血压病史，寒冷季节发病较多。常突然发病，出现剧烈头痛、呕吐、偏瘫及意识障碍，即应考虑脑出血。为确定出血部位和血肿大小，需进行特殊检查，以往多采用脑血管造影，近年来由于CT扫描的应用，使脑出血的诊断，更准确、安全和简便。CT检查能清楚显示出血部位、血肿大小、出血扩展方向及脑水肿范围，给治疗方法的选择提供了重要依据。高血压脑出血治疗v高血压脑出血传统的治疗观念是采取内科疗法，但疗效不满意。1903年Harvey Cushing指出：脑出血后继发脑水肿较出血本身所致的损害还重，并提出了手术治疗的指征及可行性。但HICH

5、后所致的脑组织破坏及其相应功能受损，目前尚无有效方法，因此，在治疗上完全依赖手术，是不现实的。v手术适应证v手术的目的主要在于清除血肿，降低颅内压，使受压（不是破坏）的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。v综合以下几点可有助于决定手术与否：v1）出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。急性脑干出血手术疗效多不理想。v2)出血量：通常大脑半球出血量大于30ml，小脑出血大于10ml即有手术指征。v3）病情的演变：出血病情进展迅猛，短时内即陷入深昏迷，多不考虑手术。v4）意识障碍：神志清醒多不需手术，发病后意识障碍减轻，其后缓慢加

6、深，以及来院时意识中度障碍，应积极进行手术。v5）其他：年龄不应作为考虑手术的因素，发病后血压过高、眼底出血、病前有高血压脑出血治疗v心、肺、肾等严重疾患者，多不适于手术。v 在考虑上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认的及术前意识状况。有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况，因此，与手术疗效密切相关。为此，根据出血后意识状况，临床上可分为五级：v 脑出血后意识状况的分级v分级 意识状态 主要体征vI级 清醒或嗜睡 伴不同程度偏瘫及/失语 vII级 嗜睡或朦胧 伴不同程度偏瘫及/失语vIII级 浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大vIV级 昏迷 偏瘫、瞳孔等大或不等vV级 深昏迷 去脑强直或四

7、肢软瘫，单或双侧瞳孔散大v目前已被多数人接受的手术适应证大致如下：1）出血后保留一定程度的意识及神经功能，其后逐渐恶化，但脑疝表现尚不明显，说明原发性损害还有逆转的可能，病情的恶化常与颅内压增高密切相关，因此，手术很可能挽救生命，应积极予以考虑2）小脑出血：由于出血靠近脑干，而且出现不可逆恶化之前，多无明显先兆。为了防止上述情况发生，手术是唯一有效的治疗手段。除非临床症状轻高血压脑出血治疗v微、出血量少（小于10ml）者。3）对出血原因诊断不清，疑为血管畸形、动脉瘤者，宜行手术探查，进一步明确。4）手术清除血肿对神经功能恢复的评价尚不肯定，理论上讲是有意义的，但在临床方面还不能完全证实。5）脑

8、干出血通常较少考虑直径手术，可采用立体定向穿刺治疗，入并发脑室出血，出现脑积水可根据情况行脑室外引流或分流术。v手术治疗方法v1）开颅清除血肿 传统的做法分为皮骨瓣成形开颅及钻孔扩大骨窗法。皮骨瓣成形开颅清除血肿多需全身麻醉，手术创伤大，增加患者负担，现已很少应用。微创小骨窗法，由于创伤小，且可做到快速清除血肿、止血满意，所以特别适应于壳核或出血部位不深、术前病情分级在II、III级者。此外，小脑半球出血也可采用，以期达到迅速减压的目的。v2）穿刺吸除血肿 随着临床和实验研究的不断深入，以及诊治手段的改进，穿刺吸除血肿由于创伤小，操作简便，目前已日益受到瞩目，并被广泛采用。穿刺吸除血肿适用于各种部位出血，特别是深部出血，如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血，故只用当无活动出血时方可进行。v3）神经内镜清除血肿 由于其具有微创特点，应用范围日益扩大。v4）脑室穿刺外引流 主要针对脑室内出现。高血压脑出血术后处理v重点治疗应放在下述几点：1）保持血压稳定