院内感染考核细则 2

1、*医院院内感染控制考核细则（100分）科目： 2014年1月检查项目考评细则分值考评要点考评方法一、制度、 职责落实 情况1、健全医院感染管埋制度2、医院感染管理工作有计划、考核、总结3、有预防控制医院感染管理知识与技能的培训、计 划，考核实施情况记录及考核结果。4、职责明确，要求按照医院制定的职责履行其小组、 组长、副组长、兼职医生、兼职护士的责任5、发现医院感染病例，24上报医院感染管理科。 科室建立感染小组负责对医护人员“手卫.生”监管制度和措施，有监管记录。6、科室院感染管理组织要每季度召幵一次会议. 要有整改措施，并有记录。7、院感科查房时要抽查医生和护士手卫生、院内感 染基本知识、

2、个人防护技术等。8、填写医院感染病例登记表，科室及时登记。 填写病例首页医院感染相关项目,每份院感病例必须有病 原体检查及药敏试验报告。9、医院感染病例漏报了10%。20到科室查阅资料和 职责执行 情况；查院内感染培 训计划、落 实记录、考 核结果；查 阅手卫生监管记录； 考核院内 感染知识。无制度和职责扣2分， 无培训、考核 计划及记录扣2分； 有院内感病例,未及时上 报院感染管理科发现一例扣2分 操作或回答 问题不正确 扣1分，不全面扣0.5分二、监测1. 使用中的消毒剂、灭菌剂生物监测：消毒剂：每季度监测一次，含菌量100cfu/ml,不得检出致病性微生物，灭菌剂：每月一次, 不得检出任

3、何微生物。化学监测：a.2%戊二醛,每一周监测一次，b.碘伏、乙醉密闭保存C.含氯消毒剂(绿莎新）每天监测一次,消毒液按规定时间更换，绿莎新每日更换，戊二醛7-14天更换。2.紫外线消毒，包括日常监测，监测灯管应用时间，累计时间和使用签名。紫外线.灯管照射强度监测，生物监 测，每半年监测一次，使用中的灯管不得低70uw/cm2 新灯管不得低于uw90/cm23.消毒后的内窥镜及附件，.每季度监测一次不得检出致病性微生物，细菌总数20cfu/件；4、灭菌后的内窥镜、火检钳及物品等每月监测一次，不得检出任何微生物5、压力蒸汽灭菌，工艺监测毎锅一次，化学监测,每锅都放指示卡，生物监测，脉动式真空锅每

4、周监测一次, 灭菌合格后才能使用，包内有灭菌指示卡，包外有灭菌标志，（3M胶带），灭菌日期，失效日期，打包人姓名， 并保持原始资料及打印纸30查阅监 测资料及 统计资料 扣分。监测一项小 符合扣1分无监测记录 不得分 项目不全扣 0.5分79.环境卫生物监测:对空气、医护人员手的监测 每月一次，物体表面每季度监测一次。三、抗菌药 物使用管 理1、建立抗菌药物分级管理制度2、住院病人抗菌药物使用率，按医院抗生素专项控制 指标执行，门诊病人应控制在20以下。3、检验科半年公布医院致病菌及药敏实验结果4、有围术期用药管理措施并予以实施5、临床医师掌握合理使用抗菌药物原则10查阅病历 及资料一项不符合

5、扣1分四、消毒药械的管理1、药剂科对消毒药械的购入、储存和使用必须符合国家规定和要求且能枳极配合院感染管理科的监督、 检查和指导。2、各相应科室要准确掌握消毒药械的使用范围、方 法及注意事项等。3、对消毒药剂和一次性使用医疗器械、器具有相关的 证明材料，“三证”齐全4、药剂科每年一次对医务人员进行抗感染药物的培训，保存记录及资料。5 、药剂科负责抗感染药物的应用管理，定期向临床医 护人员提供抗感染药物信息20查阅药剂科有关资 料及感染 管理科监 测资枓一项做不到 扣2 分五、一次性 医疗用品及医疗废物的管理1、 一次性使用无菌医疗用品的采购、储存、 符合规范。2、每次采购的一次性医疗用品质量合

6、格，有双批号，生产日期和标识明确。3、科室使用一次性医疗用品时必须检查产品是否介 格，不得重复使用。3、各科室必须加强对医疗生活垃圾的管理，严格按要求分类装置于专用包装物成容器内,外面要有警示标示。4、盛装的医疗用品达到包装物或容器的3/4时,应 当使用有效的封口或及时回收。5、医疗废物暂时贮存的时间不超过2天。6、可回收的医疗废物必须毁行，易穿透的医疗用品 按规定的容器装罝及运送。7、 医疗废物的回收单要一式两分。8、医疗废物运送、暂贮地或焚烧地符合围家要求 。每次运送结束后及时进行清洁和消毒。9、各科室和医疗废物回收人员、焚烧人员交接登记 内容完善，登记资料齐全，保存3年。20现场查看无制

7、度及证 件扣2分 一项不符合 扣1分重点部门的医院感染管理（100分)检查项目 考评细刚分值考评要点考评方法一、普通病 房1、在医院感染委员会的指导下开展预防医院感染的各 项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的 各种因素采取有效的控制措施。2、感染病人与非感染病人分开，特殊病人单独安置。3、病床要湿式清扫，一床一套，病人床头柜，要求一人一抹布，用后500mgL绿莎新消毒，病人转科、或 死亡要做终末消毒处理。4、地面湿式洁扫，有紫外线消毒的日常记录。5、毎周2次更换病人的床单、被套，禁用在走廊、病 房清点更换下来的衣物6、各类设备用具(弯盘，治疗碗，体温计等）用后立即用 500mg绿莎

8、新消毒,能高压灭菌的应灭菌。7、各类监护仪器设备，卫.生材料用后要洁洗消毒。8、治疗室、配餐室、病房、厕所应有专用拖布；分幵 清洗悬挂凉干，定期500mg/L绿莎新消毒9、垃圾分类入袋，密闭运送，无害化处埋，并有记录10、传染病人及其用物按传染病的有关规定，采取消毒隔离和处置措施。11、要有手卫生设施,进行操作前后要洗手。12、按要求做好各项监测（空气、手卫生、消毒和灭菌 器械、物体表面、感染病例、紫外线灯管照射强度）10观场查看一项做不到 扣12分 不按要求做 扣1分二、产房1、布局合理，严格划分非限制区，半限制区，限制区，应有明显标志2、有专用工作服及拖鞋，并定期清洗消毒并记录3、设罝隔离

9、待产室、隔离分娩室4、产妇产前应做HBV、HCV检查5、应根据标准预防的原则设施消毒隔离，用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理，并有记录6、房间应严格进行终末消毒7、要有手卫生设施，进行操作前后要洗手8、按要求做好各项监测（空气、手卫生、消毒和灭菌器械、物体表血、紫外线灯管照射强度5现场查看一项做不到 扣12分 不按要求做 扣1分二、新生儿 病房1、布局合理,每张床占地面积不小于3m2，床间距不小于90 cm2、病房入口处设置手卫生设施和更衣室，工作人员入 室前更衣、洗手、消毒3、严格探制度4、按要求做好各项监测(空气、手卫.生、消毒和灭菌 器械、物体表面、感染病例

10、、紫外线灯管照射强度）5现场查看一项做不到扣1-2分 不按要求做 扣1分四、ICU 室1、布局合理，区域划分明确，治疗室内要有流动洗手 设施严格执行手卫生指征,监护床每床使用面枳不小 于 9.5 m2；每天进行空气消毒，按医院消毒技术'规范 执行2、感染病人与非:感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置3、工作人员入室前更衣、洗手、患感染性疾病不得入 内。4、严格执行无菌技术操作规程和消毒 隔离措施，认真 洗手，必须时带口罩。5、严格探制度，有医院感染控制制度6、注意病人留置管路的观察，局部消毒7、按要求监测（空气、手卫生、消毒和灭菌器械、物 体表面、感染病例、紫外线灯管照射强度）。5现

11、场查看一项做不到 扣1 一2分 不按要求做 扣1分五、治疗室1、布局合理，有流动洗手设施，严格执行手卫生制度。2、工作人员入室前应衣帽整洁、严格执行无菌操作规程。3、无菌物品放置专柜，无菌物品一人一用一灭菌或使用一次性的无菌用品，治疗车摆放物品洁污分幵4、治疗时应铺无菌盘，抽出的药液不得超过2小时5、开启的灭菌溶液不得超过2小时，各种溶酶不得超 过24小时。6、碘伏，酒精瓶应密闭保存，每天更换，容器每周灭 菌一次。7、各种消毒液及消毒、灭菌的医疗器械及物品都要注 明名称、吋间、浓度，治疗室每天用紫外线消毒三次。8、灭菌物品（纱布，棉球等）一经打开保存时间不得 超过24小时。9、护理及换药操作应

12、按无菌伤伤口，感染伤口，隔离伤 口进行。10、按要求做好各项监测(空气、手卫生、消毒和灭菌器械、物体表面、紫外线灯管照射强度）10现场查看一项做不到 扣12分 不按要求做 扣1分1、布局合理，各诊室应有专用洗手设备，严格执行洗 手指征。2、有预检分诊制度。3、急诊科，儿科门诊，应与普通门沴分开，肝炎、肠 道门诊诊室、人员、时间、器械应固定六、门急诊4、肝炎、肠道门诊挂号、候诊、取药、病例、釆血化 验、注射应与普通门诊分幵。5、肝炎、肠道门珍用过的器械应先消毒后灭菌6、每个诊治室，每天用0.5%绿莎新消毒剂擦拭诊疗桌、 床及椅子、地面一次，抢救车及平车，轮椅应每日定时消毒7、有完善的清洁消毒制度

13、，抢救器材在消毒灭菌的有 效期限内，一用一消或灭菌8、急诊科观察室应达到普通病房要求9、按要求做好各项监测(空气、手卫生、消毒和灭菌 器械、物体表面、紫外线灯管照射强度）5现场查看一项做不到 扣12分 不按要求做 扣1分七、手术室1、布局合理，洁污分区,区域间标志明确有流动洗手 设施。严格执打手卫生制度。2、设一般手术间、无菌和隔离手术间、每间置一手术台.3、感染病人手术用品单独处理，用后双消毒4、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力灭菌的应 避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌，备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌5、严格遒守一次性使用无菌医疗用品的管理规定6、手木室应有内外接送车，用后严格消

14、毒7、应有定期的清洁卫生制度8、严格无菌操作技术操作规程,洗手刷要一用一灭菌, 严格执行外科洗手指征9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清扫10、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理11、麻醉用具应定期清洁消毒，接触病人后一用一消毒12、手术废弃物应罝黄色塑料袋内，生活垃圾与医疗垃 .圾必须分开放置，密闭运送，无菌化处理13、按要求做好各项监测(空气、手卫生、消毒和灭菌 器械、物体衣面、紫外线灯管照射强度）10实地查看一项做不到 扣1-2分 不按要求做 扣1分八、口腔科1、布局合理，有流动洗手设施。严格执行手卫生制度2、洁污分区，保持室内清洁，每天操作结束后进行终 未消毒。3、医务

15、人员操作时必须戴口罩帽子，操作前后要洗手，必要时戴一次性手套4、手术器械、注射器、针头、漱口杯及镶复模具一人一份,一用一（灭菌）或用一次性医疗用品； 5、用后 的器械按清洁-消毒-灭菌程序，消毒或灭菌的医疗器 械及物品都要注明名称、时间、浓度，操作室每人用紫 外线消毒三次。6、手术器械必须高压灭菌或用2%戊二醛溶液浸泡灭菌 （不少于10小时)，并有记录。7、灭菌器械上必须注明灭菌的锅次,并要有记录。压 力蒸汽灭菌，工艺监测每锅一次，化学监测，甸锅都放10现场查看无记录扣1 分，做不到扣1-2 分不按要求做 扣1分指示卡，生物监测，每周监测一次，灭菌合格后才能使 用，并保持原始治疗及记录8、牙钻

16、必须一人一用一灭菌9、污染物品和清洁物品必须分开放置10、对可疑传染病人必须隔离治疗成转科治疗11、生活垃圾与医疗垃圾必须分开放置,标志明确，按 流程回收，集中无菌化处理12、按要求做好各项监测（空气、手卫生、消毒和灭菌 器械、物体表面、紫外线灯管照射强度）九、供应室1、布局合理，有流动洗手设施。严格执行手卫生制度。污染区、清洁区，分布合理，标志清楚接收-淸洗-灭菌-储存-分发敷料制作-灭菌-储存-分发2、工作程序规范化洁洗消毒,按类别和污染量进行清洗分类包装,规范数量，纤维织物尺寸30X 30 X 50cm，重<5kg;器械重量<7kg高压灭菌物品必须摆放规范人流、物流由污到洁不

17、得逆行3、压力蒸汽灭菌，工艺监测毎锅一次，化学监测，每锅 都放指示卡，生物监测，脉动式真空锅每周监测一次，火菌合格后才能使用,并保持原始治疗及记录4、灭菌物品要有明显标志，注明使用有效期，夏季一 周，冬季10-14天5、运送车应洁污分开,6、灭菌物品每月抽查应符合标准，消毒人员要持证上岗。7、无菌物品储藏室,每月空气培养符合类 环境标准8、按要求做好各项监测(空气、手卫生、消毒和灭菌 器械、物体表面、紫外线灯管照射强度）10现场查看及监测记录查记录，不按 要求监测扣1 分一项做不到 扣1-2不按要求做 扣1分十、检验科及实验室1、布局合理，有流动洗手设施。严格执行手卫生制度2、严格执行无菌操作

18、和有关规程，随时注意洗手和手的消毒3、使用合格的一次性的检验样，一次性医疗用品按要求 回收，严禁与生活垃圾混放4、化验报告单，应消毒后发出。出口有生物危险标志， 细菌室要有生物安全柜5、定时进行空气和物表的消毒,有污染时随时消毒6、灭菌物品（纱布，棉球等）一经打开保存时间不得 超过24小时。7、储血冰箱应专用于储存血液及血液成分，定期清洁 和消毒并作好记录，每月对冰箱的内壁进行生物学监10现场查看一项做不到 扣1-2分 不按要求做 扣1分测，不得检出致病性微生物和霉菌8、按要求做好各项监测（空气、手卫生、消毒和灭菌 器械、物体表面、紫外线灯管照射强度）十一、内窥 镜室1、布局合理,内窥镜室应设检查区、清洁区、洗涤区、 消毒去，有流动洗手设施，严格执行手卫生制度。2、操作时工作人员应戴手套穿工作衣3、内窥镜每大使用前及每例病人使用后，先清洗后用2% 的戊二醛进行消毒处理，严格掌握消毒时间，做好记录， 并进行终末消毒4、弯盘，咬口器等器具一人一用一消毒5、内窥镜消毒方法为清洗-消毒蒸馏水冲洗6、内窥镜的消毒可采用2%戊二醛浸泡10分钟，灭菌 须浸泡10小吋7、