重症胰腺炎与SIRS教材

1、1古老的困惑与永恒的思考古老的困惑与永恒的思考 感染预防与和治疗感染预防与和治疗2 SAP是特殊类型是特殊类型SIRS 3SIRSSIRS判断标准判断标准 体温体温 38 或或90 bpm 呼吸呼吸20 bpm 或或PaCO2 12,000/mm, 10% band forms.S-SIRS导致导致MOF与感染与感染5MODS与感染是与感染是 SAP死亡的主要原因死亡的主要原因 1st week 2nd weekHours3rd-4th weekEARLY MIDDLEINITIALLATEInappropriateactivation ofproteasesNecrosisMicrocirc

2、ulatorydisordersProgression ofnecrosisGut and biliarybacteriaInfection of necrosisAltered intra-acinar protein trafficAccumulation of trypsinogen in the interstitial spaceMacrophageactivationPHASETIMINGMAJOREVENTS?19% 37%32%12%DEATHS?0 012% 28%26%0%0%5%M.O.F .InfectionCausesSAP合并感染的防治合并感染的防治 7调控调控SI

3、RSImmune regulator8Immune regulator激素、激素、-3脂肪酸、血必净等脂肪酸、血必净等SIRS导致毛细血管渗漏（导致毛细血管渗漏（CLS）组织细胞组织细胞组织间隙组织间隙毛细血管毛细血管细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆5%15%40%SAPSAP血管活性和炎性介质大量释放血管活性和炎性介质大量释放毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加白蛋白漏出白蛋白漏出, ,液体分布异常液体分布异常加重组织水肿加重组织水肿复苏液体的选择复苏液体的选择SAP胰酶活化胰酶活化低血容量微循环灌注障碍微循环灌注障碍组织缺氧MODS炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间

4、隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失液体渗出液体渗出晶体人工胶体人工胶体13容量控制容量控制休克症状休克症状CVP6cmH2OCVP6cmH2OPAWPPAWP和和COCO乳酸乳酸ScvO2 0.7ScvO2100ml/h)(100ml/h)CVP12cmH2OPAWP 和和CO或或乳酸乳酸Hct 组织细胞氧供和氧需失调组织细胞氧供和氧需失调心肺功能心肺功能病情病情病程病程微循环状况微循环状况第三间隙第三间隙全身炎症情况全身炎症情况容量再分布容量再分布个体化策略个体化策略容量过载容量过载容量不足容量不足容量平衡容量平衡14早期目标指导液体治疗早期目标指导液体治疗 EGDT15EG

5、DT 实施策略实施策略 早期液体复苏 2448 h重建循环 调控容量平衡 限制性液体复苏 复苏液体选择 晶胶比例2:1 1:1 稳定循环功能 血流动力学监测 重建氧供平衡 微循环灌注监测 早期 适量 成份 个体肠道损伤加重肠道损伤加重SIRS1718EN or TPN19EN刺激肠道蠕动避免细菌过度繁殖刺激肠道蠕动避免细菌过度繁殖20EN更好维护免疫功能更好维护免疫功能21EN缓解缓解SIRS反应反应22EN改善肠粘膜免疫功能改善肠粘膜免疫功能23EN缓解缓解SIRS24EN改善重症病人预后改善重症病人预后25EN减少减少SAP合并感染合并感染26Meta分析分析 EN/PNv Six stu

6、dies with 263 participants were analysed.27Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis本中心临床研究本中心临床研究 营养支持营养支持28赵刚赵刚, 王春友王春友. 中华肝胆外科杂志中华肝胆外科杂志, 2004Zhao Gang, Wang Chun-You,. Word J Gastroenterol 2003早期空肠营养（早期空肠营养（EN）调控）调控SIRS29营养管置入营养管置入营养管置入营养管

7、置入如何进行如何进行EN32SAP发病发病(10.8 1.8) d(7.6 1.7) d发病发病34dSIRS下调下调液体复苏液体复苏晶体为主晶体为主多多45dPN1/2量到量到 2/3 or 3/4胃肠胃肠功能功能部分部分恢复恢复PN+EN特殊者特殊者TPN恢复恢复耐受耐受适应适应发病发病3W(17.6 2.1) dTENEN进食进食预防性抗生素使用预防性抗生素使用v 10 randomized clinical trialsv Primary outcomes Infected necrosis Mortalityv Secondary outcomes Need for surgery

8、Incidence of sepsisMeta-analysis of prophylactic parenteral antibiotic Use in acute necrotizing pancreatitisMedicina (Kaunas) 2007; 43(4)33胰腺坏死继发感染胰腺坏死继发感染34脓毒症脓毒症35手术干预手术干预36死亡率死亡率37预防性抗生素选择预防性抗生素选择低诱导耐药低诱导耐药相对窄谱相对窄谱胰腺分布浓度高胰腺分布浓度高 38三代头孢类三代头孢类 甲硝唑甲硝唑 喹诺酮喹诺酮 哌拉西林哌拉西林 氨苄青霉素氨苄青霉素 氨基糖苷类氨基糖苷类一代头孢菌素一代头孢菌

9、素推荐选择推荐选择不推荐选择不推荐选择感染治疗策略感染治疗策略定性诊断定性诊断 是否发生感染？是否发生感染？ 定位诊断定位诊断 感染发生部位？感染发生部位？病原确诊病原确诊 何种细菌何种细菌/真菌？真菌？药物选择药物选择 一线经验用药？一线经验用药？治疗抉择治疗抉择 手术手术/非手术？非手术？39SIRS再次出现提示严重感染再次出现提示严重感染40感染的定性诊断感染的定性诊断治疗时间窗治疗时间窗临床表现临床表现 持续高热或低温不升持续高热或低温不升 腹痛腹胀加重，食欲下降，体重减轻腹痛腹胀加重，食欲下降，体重减轻 SIRS 程度再次加重程度再次加重实验室检查实验室检查 血象骤升或骤低，血象骤升

10、或骤低，CRP升高升高 器官功能损伤加重器官功能损伤加重 41强化抗感染治疗的指征强化抗感染治疗的指征再次出现再次出现SIRS或或Sepsis再次发生或再次发生或MODS加重加重ESAP/FAP胰腺坏死组织胰腺坏死组织 50%42感染的定位诊断感染的定位诊断胰外胰外/胰腺胰腺v影像学检查影像学检查v 胰腺胰腺CT气泡症、坏死范围加重气泡症、坏死范围加重v 肺部肺部X线感染征象线感染征象v 胆道胆道B超，超，MRCPv实验室检查实验室检查v 深部痰培养，胸穿引流液培养深部痰培养，胸穿引流液培养v FNA穿刺，腹腔引流物培养穿刺，腹腔引流物培养v 中段尿培养中段尿培养v 血培养血培养v 导管尖培养

11、导管尖培养43胰腺感染征象胰腺感染征象气泡征气泡征44胰腺感染征象胰腺感染征象 坏死短期增大坏死短期增大45经验性抗生素使用原则经验性抗生素使用原则低耐药诱导性与低低耐药诱导性与低MIC较高胰腺组织分布浓度较高胰腺组织分布浓度超广谱，全覆盖超广谱，全覆盖“降阶梯降阶梯” /起始恰当起始恰当 治疗治疗预防性抗真菌药预防性抗真菌药根据培养药敏调整根据培养药敏调整PK/PD, 3D原则原则46SAP继发感染的细菌谱继发感染的细菌谱细菌种类细菌种类 百分比百分比大肠杆菌大肠杆菌 35% 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 25%肠球菌肠球菌 24%葡萄球菌葡萄球菌 4%铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 11%变形杆菌变形杆

12、菌 8%链球菌链球菌 7%肠杆菌肠杆菌 7%类杆菌类杆菌 6%厌氧菌厌氧菌 6%Buchler P ,Reber HA. Gastroenterol Clin North Am ,1999 ,28 :661671 4748本中心本中心SAP继发感染细菌谱继发感染细菌谱病菌种类病菌种类 百分比百分比 G-菌菌 61.9% 大肠埃希菌大肠埃希菌 16.5% 铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 14.3% 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 12.1% 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 5.6% 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 3.8% G+菌菌 20.8% 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 9.5% 粪肠球菌粪肠球菌 3.8% 真菌真菌

13、17.3% 白色念珠菌白色念珠菌 8.7% 似酵母样菌似酵母样菌 3.8% Bchler M, Malfertheiner P , Friess H, et al. Gastroenterology. 1992;103(6):1902-8.胰腺组织浓度低不能达到大多数细菌的MIC胰腺组织浓度足以抑制一些细菌，但不能覆盖所有病原菌胰腺组织浓度高，且对大多数胰腺感染的病原菌有效 奈替米星 妥布霉素 氧哌嗪青霉素 头孢噻肟 亚胺培南 环丙沙星 氧氟沙星不同抗生素在正常胰腺组织的渗透不同抗生素在正常胰腺组织的渗透性及其对常见胰腺感染细菌的疗效性及其对常见胰腺感染细菌的疗效对碳青霉烯类耐药率2对头孢哌酮

14、/舒巴坦、阿米卡星、头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率次之（20%）2008年年CHINET监测网监测网1416株肠杆菌属细菌耐药率（株肠杆菌属细菌耐药率（%）SAP合并严重感染经验用药合并严重感染经验用药亚胺培南亚胺培南 + 替考拉宁替考拉宁泛耐细菌根据药敏用药泛耐细菌根据药敏用药 51严重感染治疗需要标本兼顾严重感染治疗需要标本兼顾 TRAUMABURNSPANCREATITISSEPSISSIRSINFECTIONSEPSISBACTEREMIA预防性与治疗性抗真菌药物预防性与治疗性抗真菌药物高危因素高危因素 预防性抗真菌药预防性抗真菌药重症疾病重症疾病免疫力低下免疫力低下ICU监护治

15、疗监护治疗呼吸机支持呼吸机支持广谱抗生素使用广谱抗生素使用53深部侵袭性细菌感染深部侵袭性细菌感染 治疗时间窗治疗时间窗明确为重度感染明确为重度感染合并有高危因素合并有高危因素抗生素治疗无效抗生素治疗无效根据药敏以调整根据药敏以调整54SAP合并真菌感染经验用药合并真菌感染经验用药氟康唑氟康唑 念珠菌，有耐药趋势念珠菌，有耐药趋势伊曲康唑伊曲康唑 对多种真菌有抗菌活性对多种真菌有抗菌活性 伏立康唑伏立康唑 对曲霉菌有较好抑制作用对曲霉菌有较好抑制作用卡泊芬静卡泊芬静 杀菌剂，对白念、曲霉杀菌剂，对白念、曲霉两性霉素两性霉素B 肝肾毒性大，不作为首选肝肾毒性大，不作为首选55治疗方式抉择治疗方式抉择 手术干预手术干预v 明确感染灶，腹腔明确感染灶，腹腔/胆道胆道v 强化抗感染治疗无效强化抗感染治疗无效56动脉破裂出血动脉破裂出血 腐蚀性腐蚀性/ /感染性动脉瘤感染性动脉瘤 动脉破裂出血及栓塞动脉破裂出血及栓塞门静脉病变门静脉病变 脾静脉栓塞区域性门脉高压脾静脉栓塞区域性门脉高压 肠系膜上血管栓塞肠系膜上血管栓塞SAP感染相关并发症感染相关并发症 腹腔出血腹腔出血SAP出血并发症救治措施出血并发症救治措施TAE 腐蚀性成功率高 感染性急救措施手术止血 缝扎出血动脉（不确切） 清除坏死组织（关键）再出血问题 感染是否控制（真菌） 引流