第六章 泌尿系统

1、解剖学第六章 泌尿系统第一节 肾一、肾的形态肾是成对的实质器官，形似蚕豆，新鲜时呈红褐色。肾可分为上、下端，前、后面和内、外侧缘。上端宽而薄，下端窄而厚。前面较凸，朝向前外侧，后面较平，紧贴腹后壁。外侧缘隆凸，内侧缘中部凹陷，称肾门，是肾的血管、淋巴管、神经和肾盂出入的门户。出入肾门的结构总称肾蒂。肾蒂主要结构由前向后依次为肾静脉、肾动脉和肾盂；从上而下依次为肾动脉、肾静脉和肾盂。肾门像肾内凹陷形成一个较大的空腔，称肾窦，内含肾血管、淋巴管、神经、肾盏、肾盂及脂肪等。 二、肾的位置与毗邻肾位于脊柱两侧，腹膜后间隙内，属于腹膜外位器官。肾的高度：左肾位于第11胸椎的椎体下缘至2、3腰椎的椎间盘间

2、，右肾则在第12胸椎的椎体上缘至第3腰椎的椎体上缘间。两侧肾门约在第1腰椎体平面，相当于第9肋软骨前端附近，正中线外侧约5cm。肾门在腰背部的体表投影点，称肾区，位于竖脊肌外侧缘与第12肋的夹角处，在某些肾疾病患者此处可有触痛和叩击痛。 三、肾被膜 肾表面包有3层被膜，由内向外依次为纤维囊、脂肪囊和肾筋膜。 （一）纤维囊纤维囊为紧贴肾表面的薄层致密结缔组织膜，含丰富的胶原纤维和弹性纤维。正常情况下，纤维囊易从肾的表面剥去；肾病时，则不易剥离。在肾破裂修复或肾部分切除时，需缝合此膜。 （二）脂肪囊 脂肪囊为包在纤维囊外周的囊状脂肪组织层，在肾的周缘脂肪最厚，并从肾门伸入到肾窦内并与其脂肪组织相连

3、。脂肪囊对肾起弹性垫样保护作用，是临床上进行肾囊封闭的部位。（三）肾筋膜肾筋膜围绕肾脂肪囊的外面，分前、后2层，前层和后层，在肾的外侧缘处融合。前层在肾和肾血管前面向内侧延伸，与主动脉和下腔静脉周围结缔组织及对侧肾筋膜前层合并。后层在肾和腰方肌、腰大肌间向内侧移行，附着在腰大肌的内、外侧缘及椎骨和椎间盘上。在肾上腺的上方，两层肾筋膜融合并与膈下筋膜结合。在肾的下方肾筋膜分开并包绕输尿管。当腹壁肌力弱、肾周脂肪少、肾的固定结构薄弱时，可使肾下垂或游走肾。 四、肾的结构肾皮质位于肾的浅层，主要由肾小体组成。肾皮质深入肾髓质的部分，称肾柱。肾髓质位于肾皮质的深部，色淡红，主要由肾小管组成。髓质内有1

4、520个肾椎体。每个肾椎体与其周围的皮质合称肾叶。肾椎体近皮质部宽大，锥体尖端钝圆，突入肾小盏内，称肾乳头。每个肾乳头顶端有1030个小孔，称乳头孔。肾产生的尿液经集合管开口于肾小盏。每个肾小盏接收13个肾乳头。23个肾小盏合成一个肾大盏。23个肾大盏再汇合成一个前后扁平、呈漏斗状的肾盂。 五、肾段血管与肾段肾动脉在近肾门处分为前、后支，前、后支的分支为肾段动脉。肾段动脉分布成节段性，每支分布到一定区域的肾实质构成肾段，肾段包括上段、上前段、下前段、下段和后段。肾段间组织的血管分布和吻合支较少，称乏血管带，是手术切口最适合的部位。相反，肾内静脉没有节段性，吻合支丰富。 第二节 输尿管 输尿管是

5、位于腹膜后方、成对的肌性管道，通过蠕动性收缩可将尿液从肾排入膀胱。输尿管约平第2腰椎上缘起自肾盂末端，终于膀胱，长2030cm，管径0.51.0cm，最狭窄处只有0.20.3cm，按位置分为腹部、盆部和壁内部3部分。 一、输尿管腹部输尿管腹部起自肾盂下端，经腰大肌前面下行至其中点附近，与睾丸血管（男性）或卵巢血管（女性）交叉，通常血管在其前方走行，达小骨盆入口处。左输尿管越过左髂总动脉末端前方；右输尿管则经过右髂外动脉起始部的前方。二、输尿管盆部输尿管盆部自小骨盆入口处，经盆腔侧壁和髂内血管、腰骶干和骶髂关节前方下行，跨过闭孔神经血管束，达坐骨棘水平。男性输尿管走向前、内、下方，经直肠前外侧壁

6、与膀胱后壁之间，在输精管后方并与之交叉，从膀胱底外上角向内下穿入膀胱壁。两侧输尿管达膀胱后壁时相距约5cm。女性输尿管经子宫颈外侧约2.5cm处，从子宫动脉后下方绕过，行向下内至膀胱底穿入膀胱壁内。 三、输尿管壁内部输尿管壁内部是斜行于膀胱壁内的输尿管部分，长约1.5cm。在膀胱空虚时，膀胱三角区的两输尿管口间间距约2.5cm。当膀胱充盈时，膀胱内压的升高可引起壁内部的管腔闭合，阻止尿液由膀胱向输尿管反流。输尿管全程有3处狭窄：（1）上狭窄位于肾盂输尿管移行处；（2）中狭窄位于骨盆上口，输尿管跨过髂血管处；（3）下狭窄在输尿管壁内部。这些狭窄处是输尿管结石嵌顿和肿瘤好发的部位。 第三节 膀胱膀

7、胱是储存尿液的器官，并借平滑肌收缩排尿进入尿道。膀胱的形状、大小，位置及壁的厚度均随尿液的充盈程度、年龄、性别不同而异。膀胱的平均容量，一般正常成人为300500ml，最大容量可达800ml。新生儿膀胱容量约为成人的1/10。老年人由于膀胱肌的张力较低，容积增大。女性膀胱容量较男性为小。 一、膀胱的形态膀胱空虚时，呈三棱锥体形，可分为尖、底、体和颈4部。膀胱尖细小，朝向前上方。膀胱底近似三角形，朝向后下方。膀胱尖与膀胱底之间的部分为膀胱体。膀胱的最下部，称膀胱颈，以尿道内口与尿道相接。二、膀胱的位置与毗邻 1.成人的膀胱位于盆腔的前部。其前方为耻骨联合；后方在男性为精囊、输精管壶腹和直肠，在女

8、性为子宫和阴道；下方，在男性邻接前列腺，女性邻接尿生殖隔。2.新生儿膀胱位置比成人的高，大部分位于腹腔内。随着年龄的增长和盆腔的发育而逐渐降入盆腔，青春期达成人位置。3.老年人因盆底肌松弛，膀胱位置则更低。膀胱空虚时，膀胱尖不超过耻骨联合上缘。充盈时，膀胱尖可高出耻骨联合以上，由于腹前壁折向膀胱的腹膜也随之上移，故此时在耻骨联合上方进行膀胱穿刺或膀胱手术，可避免损伤腹膜并可减少腹膜腔的污染。三、膀胱的内腔膀胱内面被覆粘膜，当空虚时，粘膜由于肌层的收缩而形成许多皱襞，称膀胱壁。当膀胱充盈时，皱襞可全部消失。但在膀胱底的内面有一个三角形区域，位于两输尿管口与尿道内口之间，称膀胱三角。膀胱三角的粘膜

9、与肌层紧密相连，无论膀胱处于空虚或充盈时，粘膜均保持平滑状态。两输尿管口之间的横行皱襞，称输尿管间襞，呈苍白色。输尿管间襞是膀胱镜检时寻找输尿管口的标志。膀胱三角是肿瘤、结核和炎症的好发部位，膀胱镜检查时应特别注意。第四节 尿道尿道是膀胱与体外相通的一段管道，男女两性尿道的结构和功能不尽相同。男性尿道兼有排尿和排精功能。女性尿道仅有排尿功能，长35cm，直径约0.6cm，较男性尿道短、宽、且较直，故易引起逆行尿路感染。起于膀胱的尿道内口，穿过尿生殖膈，以尿道外口开口于阴道前庭。穿尿生殖膈时，周围有尿道阴道括约肌（骨骼肌）环绕，可控制排尿。 肾单位肾小体肾小管集合管血管球肾小囊近端小管远端小管细

10、段弓形集合管直集合管乳头管近端小管曲部近端小管直部远端小管直部远端小管曲部髓袢泌尿小管 （一）肾单位肾单位包括肾小体和肾小管，是尿液形成的结构和功能单位。浅表肾单位：肾小体位皮质浅部，体积小髓襻短，约占肾单位总数的85%，在尿液 滤过中起重要作用。 髓旁肾单位：肾小体位皮质深部，体积大髓襻长，约占肾单位总数的15%，对尿液 的浓缩起重要作用。 肾实质组织与血液循环示意图1.肾小体 肾小体呈球形，又称肾小球，由血管球和肾小囊组成，主要作用是滤过血浆形成原尿。微动脉出入的部位，称血管极；与近端小管曲部相连的一端，称尿极。（1）血管球入球微动脉：粗、长毛细血管襻：有孔，多无隔膜 毛细血管襻内压力高，

11、利于滤过出球微动脉：细、短 （2）肾小囊 壁层：单层扁平上皮 肾小囊腔：原尿 脏层：足细胞 初级突起 次级突起 裂孔 裂孔膜(3)球内系膜连接于血管球毛细血管之间系膜基质：支持和通透作用球内系膜细胞形态：不规则，细长的突起可伸至血管球内皮与基膜之间，胞质内有丰雷的粗面内 质网等。功能：合成基膜和系膜基质的成分；吞噬和降解沉积在基膜上的免疫复合物，并参 与基膜的更新和修复。 (4)滤过屏障定义：当血液流经血管球毛细血管时，其内小分子物质经滤过屏障（又称滤过膜） 滤入肾小囊腔，形成原尿。组成：有孔内皮、基膜和足细胞裂孔膜。若滤过屏障受损，可出现蛋白尿或血尿。2肾小管(1)近端小管 光镜：立方或锥形

12、；核圆，近基底部；胞质嗜酸性强 游离面刷状缘，细胞分界不 清。基部有纵纹。电镜：微绒毛发达，侧突相互嵌合，质膜内褶发达功能：重吸收原尿中几乎所有葡萄糖、氨基酸、蛋白质以及大部分水、离子和尿素 等。分泌H、NH3、肌酐等代谢产物。(2)细段 管径细，由单层扁平上皮构成，有利于水和离子通透。(3)远端小管光镜：立方形；核圆，近游离部；胞质嗜酸性弱游离面无刷状缘。细胞分界较清楚 基部纵纹明显。电镜：微绒毛少而短，无侧突，质膜内褶发达。功能：离子交换的重要部位。能吸收水、Na和排出K、H、NH3等，对维持 的酸碱平衡具有重要作用（二）集合管 集合管包括弓形集合管、直集合管和乳头管 集合管进一步重吸收水

13、和交换离子，生成浓缩的尿液。 成人两侧肾一昼夜可形成原尿约180 L，经过肾小管和集合管后，绝大部分水、营养物质和无机盐被重吸收，部分进行离子交换，还排出一些代谢产物，最后形成终尿成人每天排出终尿1-2 L。（三）球旁器球旁器位于肾小体血管极。1球旁细胞定义：是近肾小体血管极处的入球微动脉，在近血管极处其管壁的平滑肌细胞转变 成上皮样细胞。功能：分泌吕素（升高血压）。2致密斑定义：为远端小管近血管极侧的上皮细胞变高，密集排列而成的椭圆形斑状结构。功能：是离子感受器。当远端小管内Na+浓度降低时，将信息传给球旁细胞使其分泌肾素。3球外系膜细胞又称极垫细胞，位于致密斑、入球和出球微动脉组成的三角区内。在球旁复合体功能活动中，起信息传递作用。（四）肾间质间质细胞：肾内的结缔组织、血管和神经等，髓质成纤维细胞特化，间质细胞能合 成细胞外基质，产生前列腺素和合成髓脂I，可降低血压。 肾小管周围的血管内皮细胞能产生红细胞生成素，刺激骨髓生成红细胞。肾病晚期，因此处的血管内皮细胞受损，合成红细胞生成素减少，常伴有贫血。 肾髓质光镜图（肾间质细胞）（五）肾的血液循