糖尿病肾病的诊断和治疗PPT学习教案

1、会计学1糖尿病肾病的诊断和治疗糖尿病肾病的诊断和治疗流行病学第2页/共49页随着随着2 2型糖尿病发病率的不型糖尿病发病率的不断提高，糖尿病肾病越来断提高，糖尿病肾病越来越成为终末期肾病的主要越成为终末期肾病的主要原因。原因。第3页/共49页糖尿病糖尿病50%高血压高血压27%肾小球肾炎肾小球肾炎13%其他其他10%United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report.第4页/共49页需要透析治疗的原发疾病比例需要透析治疗的原发疾病比例-中国中国n糖尿病肾病糖尿病肾病: 34.39%n高血压肾病高血压肾病: 24.51%

2、n慢性肾炎慢性肾炎: 24.5%n多囊肾多囊肾: 4.34%中国慢性病预防与控制:2004,12:70第5页/共49页糖尿病肾病的危险因素糖尿病肾病的危险因素血糖控制不良血糖控制不良 糖尿病病程糖尿病病程高蛋白摄入高蛋白摄入 尿白蛋白增加尿白蛋白增加高血压高血压 高血压的家族史高血压的家族史心血管疾病的家族史心血管疾病的家族史 血脂异常血脂异常基因基因第6页/共49页第7页/共49页血压和血压和HbA1c HbA1c 对糖尿病肾病对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响肾小球滤过率下降的影响第8页/共49页脂代谢紊乱肾损害n内皮功能紊乱内皮功能紊乱 n增加炎症反应增加炎症反应 n纤溶活性减弱纤溶活性

3、减弱n细胞因子活性增加细胞因子活性增加第9页/共49页第10页/共49页第11页/共49页n早期早期肾小球肥大肾小球肥大( (早期肾脏体积增加早期肾脏体积增加20%-20%-40%)40%)n基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积n肾小球硬化肾小球硬化结节性硬化（特征性改变）结节性硬化（特征性改变）及弥漫性硬化及弥漫性硬化n肾小球渗出性损害及肾间质纤维化肾小球渗出性损害及肾间质纤维化n肾小管肾小管- - 间质损害间质损害n肾脏血管损害肾脏血管损害病理学表现第12页/共49页ABCA；24 周对照组，肾小球面积正常无周对照组，肾小球面积正常无 ECM 增生增生

4、B；24 周未治组，肾小球面积增大，周未治组，肾小球面积增大，ECM 增生增生 C：24 周治疗组，肾小球面积增大，无周治疗组，肾小球面积增大，无 ECM 增生 第13页/共49页A：24 周对照组，周对照组，GBM 厚度正常，结构清楚厚度正常，结构清楚, x6700 B：24 周未治组，周未治组，GBM 增厚，结构不清增厚，结构不清, x6700 C：24 周治疗组，结构清楚周治疗组，结构清楚, x6700 ABC第14页/共49页A：24 周对照组，系膜区不宽周对照组，系膜区不宽, x4000 B：24 周未治组，系膜区增宽周未治组，系膜区增宽, x4000 C：24 周治疗组，系膜区不宽

5、周治疗组，系膜区不宽, x4000 ABC第15页/共49页第16页/共49页尿白蛋白排尿白蛋白排泄量正常泄量正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾终末期肾病病死亡死亡箭头代表各阶段之间的转换，箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。 指向指向死亡死亡的箭头的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的发展过程糖尿病肾病的发展过程第17页/共49页正常范围正常范围 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 大量白蛋白尿大量白蛋白尿(

6、显性蛋白尿显性蛋白尿) 肾病综合症肾病综合症免疫分析免疫分析法法尿蛋白试纸测试阳尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高性的可能性升高30 300 g/24h(24h尿尿)20 200 g/分钟分钟(过夜尿过夜尿)1.9 28mg/mmol(男男性性)2.8 40mg/mmol(女性女性)总的尿蛋白定量：总的尿蛋白定量：0.5g/天天尿白蛋白尿白蛋白排泄率排泄率尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比肌酐比值值排泄率排泄率第18页/共49页第19页/共49页第20页/共49页第21页/共49页n血压控制血压控制n血糖控制血糖控制n饮食治疗饮食治疗n透析治疗透析治疗n肾脏移植肾脏移植第22页/共49页第23页/共49页第

7、24页/共49页第25页/共49页第26页/共49页肽链内切酶肽链内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7) 受受体体ACE激肽原激肽原激肽释放酶激肽释放酶缓激肽缓激肽(BK)BK B2 受体受体 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素EDHFtPA无活性肽无活性肽ACE血管紧张素原血管紧张素原肾素血管紧张素血管紧张素 I IAng IIAT1 受受体体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管扩张血管扩张抗增殖抗增殖凋亡凋亡A An n- -？血管完整性血管完整性PAI-1PAI-1AT2受受体体AT3受受体体AT4受受

8、体体第27页/共49页第28页/共49页第29页/共49页醛固酮拮抗剂强制性适应证强制性适应证利尿剂阻滞剂ARB CCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发第30页/共49页第31页/共49页应用应用ACEIACEI1 12W2W后测后测ScrScr及钾及钾ScrScr不变不变ScrScr30%30%ScrScr50%50%血压达到血压达到目标值目标值血压未血压未达目标达目标值值排除低灌注排除低灌注状态：状态：容量不足容量不足肾动脉狭窄肾动脉狭窄NSAIDNSAID定期检查定期检查降压至血压降压至血压达到目标值达到目标值ScrScr30% 30% ACEIACEI减半加其

9、减半加其他降压药他降压药加用其他降压加用其他降压药直至血压达药直至血压达到目标值到目标值ScrScr仍仍30%30%停用停用ACEIACEI定期测定期测ScrScr及钾及钾ACEIACEI应用流程图应用流程图第32页/共49页第33页/共49页* AA生成的非生成的非ACEACE途径途径 chymasechymase* ACEIACEI抑制缓激肽降解抑制缓激肽降解 缓激肽具有降压作用缓激肽具有降压作用* ACEIACEI抑制醛固酮生成抑制醛固酮生成 醛固酮使组织纤维化醛固酮使组织纤维化用用ACEIACEI后后 AA生成减少生成减少 有利于有利于ARBARB竞争竞争AT1AT1受体受体* ACE

10、I+ARBACEI+ARB对对IgAIgA肾病具有更好的降蛋白尿作用肾病具有更好的降蛋白尿作用（AJKD 1999AJKD 1999，3333：851851）第34页/共49页第35页/共49页钙拮抗剂的分类钙拮抗剂的分类nIa类，即二氢吡啶类，包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等地平类药物nIb类，即地尔硫卓类，包括地尔硫卓，克伦地平等nIc类，即苯烷胺类，如维拉帕米等第36页/共49页 钙离子拮抗剂分类钙离子拮抗剂分类化学结构化学结构第一代第一代第二代第二代第三代第三代 a b 二氢吡啶二氢吡啶类类硝苯地平硝苯地平硝苯地平缓硝苯地平缓/控释控释片片非洛地平（波依定非洛地平（波依定） 氨氯地平

11、氨氯地平（洛活喜（洛活喜）（安乐地（安乐地平）平）非洛地平缓释剂非洛地平缓释剂尼卡地平（佩尔地尼卡地平（佩尔地平）平） 尼卡地平缓释剂尼卡地平缓释剂尼莫地平（尼莫通尼莫地平（尼莫通）尼索地平尼索地平尼群地平尼群地平苯烷类苯烷类动脉动脉心心脏）脏）维拉帕米维拉帕米（异搏定（异搏定）维拉帕米缓释片维拉帕米缓释片（缓释异搏定）（缓释异搏定） 苯噻嗪苯噻嗪动脉动脉=心心脏）脏）地尔硫卓地尔硫卓（合心爽（合心爽）地尔硫卓缓释剂地尔硫卓缓释剂（合贝爽）（合贝爽） 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（

12、洛活喜）（安乐地平（安乐地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平 洛活喜洛活喜第37页/共49页第38页/共49页第39页/共49页第40页/共49页第41页/共49页第42页/共49页第43页/共49页第44页/共49页第45页/共49页 微量白蛋白尿微量白蛋白尿血压血压(每每3个月个月)心脏超声波检查心脏超声波检查(？)尿白蛋白测定尿白蛋白测定血清尿素氮、肌酐及电解血清尿素氮、肌酐及电解质质血糖水

13、平血糖水平血脂水平血脂水平使血压正常化使血压正常化达到良好的血糖控制达到良好的血糖控制治疗诱发心血管病变的危险因素治疗诱发心血管病变的危险因素 血脂异常血脂异常 吸烟吸烟 如果可能，评估糖尿病其它并如果可能，评估糖尿病其它并 发症治疗发症治疗大量白蛋白尿大量白蛋白尿除了上述监测外：除了上述监测外：肾小球滤过率肾小球滤过率(每每6-12个月个月)心脏超声波检查心脏超声波检查(每每6个月个月)心电图心电图心脏心脏X线检查线检查自主神经功能检查自主神经功能检查躯体感觉检查躯体感觉检查常规的眼底镜检查常规的眼底镜检查如果有指征，进行冠脉及周围如果有指征，进行冠脉及周围血管的血管造影血管的血管造影考虑低

14、蛋白饮食考虑低蛋白饮食一段时间后，对患者所采取的治一段时间后，对患者所采取的治疗及出现的并发症进行回顾：疗及出现的并发症进行回顾：心脏心脏周围血管周围血管足足(足病专家足病专家)眼眼第46页/共49页血清肌酐血清肌酐 250 mol/L 由肾病专家会诊由肾病专家会诊 停用口服降糖药，开始胰岛素治疗停用口服降糖药，开始胰岛素治疗 患者适合使用肾脏移植吗？患者适合使用肾脏移植吗？继续上述诊治继续上述诊治过程，患者开始过程，患者开始采用低蛋白饮食采用低蛋白饮食患者适合作患者适合作肾脏移植吗？肾脏移植吗？ 是是否否组织配型组织配型寻求正常供者寻求正常供者是否合适接是否合适接受腹膜透淅？受腹膜透淅？是是否否肾脏移植肾脏移植胰肾联合移植胰肾联合移植