糖尿病最终版

1、消渴病（2型糖尿病）诊疗方案2012年04月参照2011年国家中医重点专科验证方案及临床路径修订消渴病（2型糖尿病）消渴病是中国传统医学的病名，是指以多饮、多尿、多食及消瘦、疲乏、尿甜为主要特征的综合病证。若做化验检查其主要特征为高血糖及尿糖。主要病变部位在肺、胃、肾，基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛。相当于西医糖尿病，包括1型和2型，本文主要讨论2型糖尿病的诊治。一、诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会糖尿病中医防治指指南（ZYYXH/T3.13.152007）。多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断消渴病的主要依据。有的患者“三多一少”症状不明显，但若中年之后

2、发病，且嗜食膏梁厚味，形体肥胖，以及伴有肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应考虑消渴病的可能。（2）西医诊断标准：中国2型糖尿病病防治指南参考中华医学会糖尿病分会（2007年）。空腹血糖7.0mmol/L;或糖耐量试验中服糖后2小时血糖11.1mmol/L;或随即血糖11.1mmol/L。2证候诊断参照中华中医药学会糖尿病中医防治指指南（2007年）和“国家中医药管理局十一五'重点专科协作组消渴病（2型糖尿病）诊疗方案”。具体证候诊断如下：（1）主证肺胃阴虚证：口干咽燥，烦渴喜饮，多食易饥，小便频数，大便干结。舌红，苔少，脉细数。 胃肠实热证：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结

3、，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙龈出血，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边有瘀斑，舌下络脉青紫，苔黄，脉滑数。 上热下寒证：心烦口苦，口干喜饮，肠鸣腹泻，四肢不温，腰膝酸软，舌红，苔黄腻，脉沉迟。 气阴两虚证：口干喜饮，形体消瘦，神疲倦怠，气短懒言，易汗出，心慌胸闷，脘腹胀满，腰膝酸软，小便清长，舌淡体胖，苔薄白或少苔，脉细无力。（2）兼证瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言蹇涩，或视物不清，唇舌紫暗，舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，苔薄白，脉弦或沉而涩。 痰浊证：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，口粘痰多，食油腻则加重，舌体胖大，苔白

4、厚腻，脉滑。 湿浊证：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹胀满，食少纳呆，便溏或粘滞不爽，舌胖大，边齿痕，苔腻，脉弦滑。二、治疗方案参照中华中医药学会糖尿病分会糖尿病中医防治指指南（2007年）和“国家中医管理局“十一五”重点专科协作组消渴病（2型糖尿病）诊疗方案”。（一）中医辨证分型治疗（1）主证 肺胃阴虚证：滋阴养胃。糖润宁汤加减；麦冬30g,沙参15g,玉竹20g,生地15g,五味子10g,鳖甲20g,黄精15g,百合30g,红参6g,黄连10g胃肠实热证：通腑泄热。大黄黄连泻心汤加减：大黄20g黄连6g枳实10g石膏10g葛根15g桃仁15g,丹参15g、五味子10g、黄芪

5、30g、厚朴10g 上热下寒证：清上温下。乌梅丸加减：乌梅10g黄连10g干姜15g附片6g当归15g肉桂6g黄芪30g、丹参10g五味子10g牵牛子10g，莲子10g 气阴两虚证：益气养阴。参芪麦味地黄汤加减：红参6g黄芪30g麦冬10g天冬30g五味子10g熟地黄15g山药15g茯苓15g泽泻15g山茱萸10g白术10g桂枝10g桑葚子15g熟大黄6g黄精30g天花粉15g（2）兼证 瘀证：活血化瘀。桃红四物汤加减：地黄10g川芎15g.白芍15g当归10g桃仁10g红花15g等。 痰浊证：行气化痰。二陈汤加减；偏痰热黄连温胆汤加减：半夏10g陈皮15g茯苓10g甘草6g枳实15g竹茹10

6、g黄连6g大枣15g等。 湿浊证健脾燥湿。三仁汤加减：杏仁6g叩仁10g薏仁10g厚朴15g半夏15g通草15g滑石10g竹叶15g等。（二）辨证口服中成药：糖参乐、糖脂清、糖足康等医院自制药。（三）辨证选择静脉滴注中药注射液。如丹参注射液、参麦注射液、血栓通、血塞通注射液、黄芪注射液、丹红注射液、川芎嗪注射液，红花注射液、舒血宁注射液等。（四）基础治疗：（1）降糖治疗：根据中国2型糖尿病诊疗指南选择治疗方案。配合使用“shuangC方案”即动态血糖监测加胰岛素泵治疗。有适应症者，条件成熟，可进行胰岛素移植和/或干细胞治疗，以及臭氧治疗。（2）并发症治疗：根据中国2型糖尿病诊疗指南选择治疗方案

7、。条件成熟，配合非药物疗法，如激光治疗、臭氧治疗、气压循环驱动治疗、安诺治疗仪。（五）中药外用（1）中药泡洗：下肢麻和/或凉和/或痛和/或水肿者，可采用汤剂泡洗，条件成熟，可选用腿浴治疗器和足疗仪。（2）中药外敷：可选用中药穴位敷贴。（3）中药离子导入：可根据具体情况，辩证使用中药离子导入。条件成熟，可配合选用智能型中药熏洗蒸汽自控治疗仪。（六）非药物疗法：根据病情需要选择。（1）膳食与中药配合调理：做到个体化，达到膳食平衡。尽可能基于中医食物性味理疗，进行药膳饮食治疗。（2）运动治疗：运动治疗的原则是适量，经常性和个体化。坚持有氧运动。保持健康为目的的体力活动：运动时注意安全性。如：散步、快

8、走、慢跑、广播操、太极拳、游泳、打球、骑自行车、瑜伽等。（3）穴位疗法：可根据病情选择体针、耳针、穴位敷贴、穴位注射等。（4）其它疗法：条件成熟，酌情给予血糖治疗仪。三、疗效评价（一）评价标准糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效（即降糖疗效）评价症候疗效判定标准。1. 疾病疗效判定标准显效：中医临床症状、体征明显改善，症候积分减少70%空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至6.2%以下，或下降超过治疗前的30%。有效：中医临床症状、体征、均有好转，症候积分减少30%空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空

9、腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准。无效：中医临床症状、体征、均无明显改善，甚或加重，症候积分减少不足30%，空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或者下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。2. 主要检测指标（血糖）疗效判定标准显效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至6.2%以下，或下降超过治疗前的30%。有效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的20%，但未达到显

10、效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准。无效：空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或者下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。注：空腹血糖及餐后2小时血糖应分别进行疗效评估。3. 中医症候疗效判定方法显效：中医临床症状、体征明显改善，症候积分减少70%有效：中医临床症状、体征、均有好转，症候积分减少30%无效：中医临床症状、体征、均无明显改善，甚或加重，症候积分减少不足30%。按照尼莫地平法计算：疗效指数（n）=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分*100%。（二）评价方法采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法消失：疗前患有的症状消失，积分为零。好转

11、：疗前患有的症状减轻，积分降低，但不为零。无效：疗前患有的症状未减轻或加重，积分未降低。1. 代谢控制目标评价方法按1999年亚洲-西太平地区2型糖尿病政策组控制目标评价（表1）。（三）我科室李仁铭主任在治疗消渴病方面有三十多年的临床经验，其主要方面为短期内缓解症状，降糖效果显著，减少胰岛素或口服降糖药的用量，甚至停用。1. 糖尿病是长期性治疗的疾病，西药降糖疗效显著，但部分症状缓解缓慢，中药治疗在这方面存在优势，对该病的“口干、多饮、多尿”三大症状缓解率高，五天左右94%的患者三大症状缓解，甚至消失。但部分患者的其他症状如：身痒，视物模糊，肌肤疼痛等缓解率较低，加用中医药外治法，10天内疗效

12、可达85%以上。2. 坚持长期、规范的中医药治疗，提高疗效，减少胰岛素及口服降糖药的用量，甚至停用，表明和胰岛素等药物一起使用，有协同作用，并减轻了西药的毒副作用。气阴两虚是消渴病的基础，益气养阴是治疗大法，中药治疗，疗效显著，可能在于中医药加胰岛素，可以刺激胰岛，修复B细胞。治疗方法的不足：部分患者并发症症状不能缓解，中医药外治方法发掘不够。诊疗方案的优化：结合江汉平原潮湿的地域气候特点，辨证分型更加具体、科学；加强了中医药外治法的应用，达到了益气养阴，生津止渴，短期内缓解症状，降糖的目的，提高了疗效。四、中医治疗难点分析中医药对消渴病（2型糖尿病）根治率较低。消渴病是临床常见疾病，病程长，

13、部分患者有可能会发生严重的并发症。大多数患者血糖控制理想，但饮食不注意以及停药后血糖再次升高，且出现并发症。不少患者认为不能根治，而且有些医生也认为终生根治非常困难，可能与影响血糖的因素较多、不易控制相关。1. 部分病人疗效欠佳。部分患者的血糖控制不理想。中医中药治疗消渴病（2型糖尿病）具有一定优势，但疗程长。长期糖尿病饮食以及长期服用煎剂或丸片剂患者难有较好依从性，从而影响疗效。2. 糖尿病足截肢率仍较高。部分患者出现糖尿病足，现代医学配合单纯中药内服在降低截肢率方面存在局限性。3. 糖尿病周围神经病变治疗疗效较差。消渴病人具有病变初期临床症状不突出，病人主观痛苦症状不明显，所以病人的依从性

14、比较差，病变中期，并发症主要涉及临床其他系统，容易被其他专业分流，故消渴病痹病在中医药治疗上存在一定难度。五、解决措施1.中医药根治消渴病（2型糖尿病）有一定优势，加强对患者中医“治未病”的宣传，做到未病先防，即病防变，减少并发症的发生率。向群众宣教，早期发现，早期治疗，早期应用中医药干预治疗。力争提供更多的中药根治消渴病（2型糖尿病）的依据。2.重视经方及验方的研究，针对部分病人不同血糖控制难的特点，需进一步深入研究经方及验方，争取为广大患者提供经济有效的、安全的、疗程短的中成药。3. 大力挖掘祖国医学经验，发展外治方法，辨证施治，提高糖尿病足的截肢率。4. 加大宣传力度，提高群众健康意识，积极排查糖尿病，并开展有效康复技术的研究。表1：1999年亚洲-西太平地区2型糖尿病政策组控制目标理想良好差血糖（mmol/L）空腹<7.0&g