肾小管疾病幻灯学习教案

1、会计学1肾小管疾病肾小管疾病(jbng)幻灯幻灯第一页，共92页。第2页/共92页第二页，共92页。病因和发病机理病因和发病机理(j l)(j l) 原发性：常染色体隐性遗传病，原发性：常染色体隐性遗传病，家族史。家族史。 A A型：肾糖阈和肾小管葡萄糖最型：肾糖阈和肾小管葡萄糖最大重吸收率（大重吸收率（TmGTmG）均降低，少见，）均降低，少见，常伴有肾小管多项转运缺陷。常伴有肾小管多项转运缺陷。第3页/共92页第三页，共92页。 B B型：仅肾糖阈降低，而型：仅肾糖阈降低，而TmGTmG正常。临正常。临床较常见，一般是肾小管单项糖转运障床较常见，一般是肾小管单项糖转运障碍。碍。 继发性：偶

2、可继发于慢性间质性肾炎、继发性：偶可继发于慢性间质性肾炎、肾病综合征、多发性骨髓瘤肾损害肾病综合征、多发性骨髓瘤肾损害(snhi)(snhi)等，多伴有肾小管其他多项转等，多伴有肾小管其他多项转运缺陷。运缺陷。第4页/共92页第四页，共92页。 机理可能与肾小管葡萄糖转运体机理可能与肾小管葡萄糖转运体数目减少、亲和力改变，或近端小管数目减少、亲和力改变，或近端小管表面积与肾小球滤过表面积与肾小球滤过(l u)(l u)膜面积膜面积比率减少，或肾小管细胞对不同浓度比率减少，或肾小管细胞对不同浓度葡萄糖的聚积功能降低，或小管细胞葡萄糖的聚积功能降低，或小管细胞膜对葡萄糖的渗透性降低等有关。膜对葡萄

3、糖的渗透性降低等有关。 由于近端小管不能将正常滤过由于近端小管不能将正常滤过(l (l u)u)的葡萄糖重吸收，于是尿中出现的葡萄糖重吸收，于是尿中出现葡萄糖。葡萄糖。第5页/共92页第五页，共92页。第6页/共92页第六页，共92页。第7页/共92页第七页，共92页。 需与糖尿病鉴别，后者血糖升高，需与糖尿病鉴别，后者血糖升高，葡萄糖耐量试验异常。葡萄糖耐量试验异常。 此外，尚需排除其他糖尿，如果此外，尚需排除其他糖尿，如果糖尿（尿间苯二酚试验阳性糖尿（尿间苯二酚试验阳性(yngxng)(yngxng)）；戊糖尿（尿盐酸二羧）；戊糖尿（尿盐酸二羧基甲苯反应阳性基甲苯反应阳性(yngxng)(

4、yngxng)）；乳糖）；乳糖尿、半乳糖尿及甘露庚糖尿（尿纸上尿、半乳糖尿及甘露庚糖尿（尿纸上层析法可确定）。层析法可确定）。第8页/共92页第八页，共92页。治疗治疗(zhlio)(zhlio) 原发性肾性糖尿无需治疗原发性肾性糖尿无需治疗(zhlio)(zhlio)，继发性者主要治疗，继发性者主要治疗(zhlio)(zhlio)其原发疾病。其原发疾病。第9页/共92页第九页，共92页。肾性氨基酸尿肾性氨基酸尿 是指近端肾小管重吸收氨基是指近端肾小管重吸收氨基酸障碍酸障碍(zhng i)(zhng i)以致尿中排出以致尿中排出大量氨基酸，有别于肾前性氨基大量氨基酸，有别于肾前性氨基酸尿，后者

5、是由于血中该组氨基酸尿，后者是由于血中该组氨基酸浓度病态地增加，导致溢出于酸浓度病态地增加，导致溢出于尿中。尿中。第10页/共92页第十页，共92页。 大多数氨基酸的转运，通常是依大多数氨基酸的转运，通常是依靠近端小管上的特异性膜载体，以及靠近端小管上的特异性膜载体，以及从小管腔到细胞的钠盐梯度。某一载从小管腔到细胞的钠盐梯度。某一载体的遗传性功能障碍，可导致相应体的遗传性功能障碍，可导致相应(xingyng)(xingyng)的氨基酸在尿中丢失。的氨基酸在尿中丢失。第11页/共92页第十一页，共92页。 同时，这些载体一般也在胃肠道同时，这些载体一般也在胃肠道表达表达(biod)(biod)

6、，故常有同类氨基酸的，故常有同类氨基酸的吸收不良。吸收不良。 因些，肾性氨基酸尿不应有高氨因些，肾性氨基酸尿不应有高氨基酸血症，反而血中氨基酸可降低或基酸血症，反而血中氨基酸可降低或正常。正常。第12页/共92页第十二页，共92页。至少有下列至少有下列5 5组不同的氨基转运系统组不同的氨基转运系统(xtng)(xtng)缺陷：缺陷： 二碱基氨基酸转运系统二碱基氨基酸转运系统(xtng)(xtng)缺陷，如典型胱氨酸尿；缺陷，如典型胱氨酸尿； 中性氨基酸转运系统中性氨基酸转运系统(xtng)(xtng)缺缺陷，如陷，如HartnupHartnup病；病； 亚氨基甘氨酸转运系统亚氨基甘氨酸转运系统

7、(xtng)(xtng)缺陷，如亚氨基甘氨酸尿；缺陷，如亚氨基甘氨酸尿； 二羧基氨基酸转运系统二羧基氨基酸转运系统(xtng)(xtng)缺陷，如二羧基氨基酸尿；缺陷，如二羧基氨基酸尿； 氨基酸转运系统氨基酸转运系统(xtng)(xtng)缺缺陷。陷。第13页/共92页第十三页，共92页。 典型胱氨酸尿症典型胱氨酸尿症 常染色体隐性遗传病，由于近端常染色体隐性遗传病，由于近端肾小管及空肠粘膜肾小管及空肠粘膜(zhn m)(zhn m)对胱氨对胱氨酸和其他二碱基氨基酸转运障碍，引酸和其他二碱基氨基酸转运障碍，引起尿中排泄增加。由于胱氨酸溶解度起尿中排泄增加。由于胱氨酸溶解度在所有氨基酸中最小，容

8、易形成尿路在所有氨基酸中最小，容易形成尿路结石。结石。 第14页/共92页第十四页，共92页。临床表现临床表现 罕见，可有家族史。儿童期即发病罕见，可有家族史。儿童期即发病(f bng)(f bng)，但多于，但多于20302030岁才出现较岁才出现较明显的尿路胱氨酸结石症状，出现反明显的尿路胱氨酸结石症状，出现反复肾绞痛、血尿、尿路梗阻或尿路感复肾绞痛、血尿、尿路梗阻或尿路感染的表现。患者体型矮小，智力发育染的表现。患者体型矮小，智力发育迟缓。少数可合并高尿酸血症，遗传迟缓。少数可合并高尿酸血症，遗传性低钙血症等。性低钙血症等。第15页/共92页第十五页，共92页。 尿中含有大量胱氨酸（常尿

9、中含有大量胱氨酸（常400mg/d400mg/d）、赖氨酸、精氨酸及鸟氨）、赖氨酸、精氨酸及鸟氨酸。晨尿中可见六角形扁平状的胱酸。晨尿中可见六角形扁平状的胱氨酸结晶。硝普钠试验氨酸结晶。硝普钠试验(shyn)(shyn)常常有助于测出胱氨酸尿。尿路结石在有助于测出胱氨酸尿。尿路结石在腹平片上呈淡薄阴影。腹平片上呈淡薄阴影。第16页/共92页第十六页，共92页。诊断诊断 凡是尿路结石的患者，特别有家凡是尿路结石的患者，特别有家族史者，均应考虑胱氨酸尿症的可能。族史者，均应考虑胱氨酸尿症的可能。晨尿沉渣发现典型晨尿沉渣发现典型(dinxng)(dinxng)胱氨酸胱氨酸结晶，硝普钠试验阳性，有助于

10、诊断，结晶，硝普钠试验阳性，有助于诊断，但有假阳性结果。薄层或离子交换层但有假阳性结果。薄层或离子交换层析或电泳，对确诊和分型有帮助。结析或电泳，对确诊和分型有帮助。结石的化学分析亦有助于诊断。石的化学分析亦有助于诊断。第17页/共92页第十七页，共92页。治疗治疗 无根治方法，主要无根治方法，主要(zhyo)(zhyo)是是防治胱氨酸结石形成及其并发症。防治胱氨酸结石形成及其并发症。 1. 1.多饮水，每天多饮水，每天4L4L，特别是夜，特别是夜间，以防胱氨酸结晶析出。间，以防胱氨酸结晶析出。 2. 2.控制蛋氨酸饮食。控制蛋氨酸饮食。 3. 3.碱化尿液：枸橼酸钠或碳酸碱化尿液：枸橼酸钠或

11、碳酸氢钠（氢钠（101038g/d38g/d）使尿）使尿pH7.5pH7.5。第18页/共92页第十八页，共92页。4.4.药物治疗：药物治疗： D D青霉胺：为青霉胺：为2 2甲基半胱氨酸，甲基半胱氨酸，可与胱氨酸形成可与胱氨酸形成L L半胱氨酸半胱氨酸D D青霉青霉胺二硫化物（溶度大），可减少尿中胺二硫化物（溶度大），可减少尿中游离胱氨酸的游离胱氨酸的5050，能防止结石形成。，能防止结石形成。用法：用法：1 12g/2g/日，分日，分3 34 4次口服次口服(kuf)(kuf)。 N N乙酰乙酰D D青霉胺：毒性较低。青霉胺：毒性较低。 巯基丙酰甘氨酸：毒性较少。巯基丙酰甘氨酸：毒性较少

12、。5.5.肾结石及其并发症治疗。肾结石及其并发症治疗。第19页/共92页第十九页，共92页。 Hartnup Hartnup病病 罕见的常染色体隐性遗传病。是罕见的常染色体隐性遗传病。是近端小管及空肠粘膜对中性单氨基、近端小管及空肠粘膜对中性单氨基、单羧基氨基酸转运单羧基氨基酸转运(zhun yn)(zhun yn)障障碍所致。其中最重要的是色氨酸转碍所致。其中最重要的是色氨酸转运运(zhun yn)(zhun yn)障碍。障碍。第20页/共92页第二十页，共92页。 色氨酸在尿及粪中大量丢失，使色氨酸在尿及粪中大量丢失，使烟酰胺形成不足，致糙皮样皮肤损害烟酰胺形成不足，致糙皮样皮肤损害和神经

13、和神经(shnjng)(shnjng)症状。症状。第21页/共92页第二十一页，共92页。 此外，来自肠道内色氨酸等经细此外，来自肠道内色氨酸等经细菌作用而产生的降解产物，超过肝脏菌作用而产生的降解产物，超过肝脏的解毒功能，可进入血循环而引起中的解毒功能，可进入血循环而引起中枢神经枢神经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)系统中毒，系统中毒，产生发作性小脑性共济失调及精神症产生发作性小脑性共济失调及精神症状。状。第22页/共92页第二十二页，共92页。临床表现临床表现 症状在幼年期间歇出现，成年症状在幼年期间歇出现，成年可自发缓解。可自发缓解。 糙皮病样皮疹，较常见于身糙皮

14、病样皮疹，较常见于身体体(shnt)(shnt)暴露部位，日晒后出现暴露部位，日晒后出现或加重，对烟酰胺治疗反应良好；或加重，对烟酰胺治疗反应良好； 发作性小脑性共济失调，偶发作性小脑性共济失调，偶有精神症状，多发于疾病严重期，有精神症状，多发于疾病严重期，常于一周内自行缓解；常于一周内自行缓解；第23页/共92页第二十三页，共92页。 体型矮小，因氨基酸丢失致营养体型矮小，因氨基酸丢失致营养障碍；障碍； 尿中排出尿中排出(pi ch)(pi ch)大量色氨酸、大量色氨酸、丙氨酸、苏氨酸、丝氨酸、组氨酸、丙氨酸、苏氨酸、丝氨酸、组氨酸、谷氨酰胺、天门冬酰胺等。此外，尿谷氨酰胺、天门冬酰胺等。此

15、外，尿中还排出中还排出(pi ch)(pi ch)大量吲哚代谢物如大量吲哚代谢物如硫酸吲哚酸（尿蓝母，呈蓝色）等，硫酸吲哚酸（尿蓝母，呈蓝色）等，故小儿可见故小儿可见“蓝尿布综合征蓝尿布综合征”； 粪中含有大量色氨酸、支链氨基酸。粪中含有大量色氨酸、支链氨基酸。第24页/共92页第二十四页，共92页。诊断诊断 有糙皮病样皮疹及小脑症状者，有糙皮病样皮疹及小脑症状者，应考虑本病可能。尿液层析检查应考虑本病可能。尿液层析检查(jinch)(jinch)可助确诊。可助确诊。第25页/共92页第二十五页，共92页。治疗治疗 无根治方法，每日补充烟酰胺无根治方法，每日补充烟酰胺5050100mg100m

16、g，防治肠道感染，平常，防治肠道感染，平常可用高蛋白饮食，当出现小脑可用高蛋白饮食，当出现小脑(xiono)(xiono)症状时应戒食蛋白，输症状时应戒食蛋白，输注葡萄糖，口服新霉素，减少支链注葡萄糖，口服新霉素，减少支链氨基酸产生及脱羧作用。氨基酸产生及脱羧作用。第26页/共92页第二十六页，共92页。 原发性低血磷性佝偻病或骨软化症原发性低血磷性佝偻病或骨软化症 是一种家族是一种家族(jiz)(jiz)性遗传性疾病，由性遗传性疾病，由于肾小管重吸收磷障碍，尿磷增多致低磷于肾小管重吸收磷障碍，尿磷增多致低磷血症，严重者出现佝偻病（儿童）或软骨血症，严重者出现佝偻病（儿童）或软骨病（成人），对

17、常规剂量维生素治疗无病（成人），对常规剂量维生素治疗无反应，故亦称为家族反应，故亦称为家族(jiz)(jiz)性低磷血症性低磷血症或抗维生素佝偻病或骨软化症。或抗维生素佝偻病或骨软化症。第27页/共92页第二十七页，共92页。 发病机制尚未完全明了，可能由发病机制尚未完全明了，可能由于遗传缺陷，近端肾小管磷重吸收障于遗传缺陷，近端肾小管磷重吸收障碍；同时碍；同时(tngsh)(tngsh)肾肾1 1羟化酶系统羟化酶系统功能障碍，功能障碍，1,25-(OH)1,25-(OH)D D合成减少，合成减少，大量磷从尿中排出，引起低血磷，肠大量磷从尿中排出，引起低血磷，肠道钙吸收减少，引起低血钙，继发性

18、道钙吸收减少，引起低血钙，继发性甲状旁腺功能亢进，促进破骨细胞活甲状旁腺功能亢进，促进破骨细胞活性和加重尿磷排出，导致骨钙化不全性和加重尿磷排出，导致骨钙化不全而造成佝偻病和骨软化症。而造成佝偻病和骨软化症。第28页/共92页第二十八页，共92页。临床表现临床表现 多无症状，仅有尿磷增多，多无症状，仅有尿磷增多，血磷降低血磷降低(jingd)(jingd)，体型矮小。，体型矮小。典型患儿多于典型患儿多于1 1岁半出现症状，生岁半出现症状，生长发育障碍，身材矮小，骨骼呈长发育障碍，身材矮小，骨骼呈佝偻病样改变，至幼童期可出现佝偻病样改变，至幼童期可出现典型的活动性佝偻病症，严重骨典型的活动性佝偻

19、病症，严重骨骼畸形，侏儒症，剧烈骨痛，可骼畸形，侏儒症，剧烈骨痛，可发生骨折。发生骨折。第29页/共92页第二十九页，共92页。 成年患者成年患者(hunzh)(hunzh)则表现为则表现为骨软化症。肌无力严重，尤其下骨软化症。肌无力严重，尤其下肢。手足抽搐较少见。小儿常于肢。手足抽搐较少见。小儿常于出现骨病变前，早期出现牙齿病出现骨病变前，早期出现牙齿病变（牙折断、磨损、脱落、釉质变（牙折断、磨损、脱落、釉质矿化过少或发育不全等）。矿化过少或发育不全等）。第30页/共92页第三十页，共92页。实验室检查：血磷降低而尿磷增多，实验室检查：血磷降低而尿磷增多，血钙和尿钙正常，血钙磷乘积血钙和尿钙

20、正常，血钙磷乘积(chngj)(chngj)降低（常降低（常3030）。活动期）。活动期血碱性磷酸酶升高，血血碱性磷酸酶升高，血PTHPTH水平正常水平正常或稍升高，尿或稍升高，尿cAMPcAMP正常。血正常。血1,25-1,25-(OH)(OH)D D水平中度降低。骨水平中度降低。骨X X线检线检查显示典型佝偻病及骨软化征像。查显示典型佝偻病及骨软化征像。第31页/共92页第三十一页，共92页。 根据典型佝偻病或骨软化症的根据典型佝偻病或骨软化症的临床表现和实验室检查临床表现和实验室检查(jinch)(jinch)结果，结合家族病史或低磷血症史，结果，结合家族病史或低磷血症史，对一般治疗量的

21、维生素对一般治疗量的维生素D D无反应，无反应，诊断不难。诊断不难。第32页/共92页第三十二页，共92页。鉴别：鉴别： 维生素维生素D D缺乏缺乏(quf)(quf)性佝性佝偻病：有明确的维生素偻病：有明确的维生素D D缺乏缺乏(quf)(quf)的病因，血钙低，血磷正的病因，血钙低，血磷正常或稍低，尿磷排出不增多，血常或稍低，尿磷排出不增多，血PTHPTH含量增加，对常规剂量维生素含量增加，对常规剂量维生素D D反应良好。反应良好。第33页/共92页第三十三页，共92页。 维生素维生素D D依赖性佝偻病：出依赖性佝偻病：出生后生后1212周即出现症状，表现与原周即出现症状，表现与原发性低血

22、磷性佝偻病相似，但有发性低血磷性佝偻病相似，但有严重的肌无力和抽搐，血钙降低，严重的肌无力和抽搐，血钙降低，血磷正常或升高，对生理量的活血磷正常或升高，对生理量的活性维生素性维生素D D治疗反应治疗反应(fnyng)(fnyng)良良好，但呈依赖性。好，但呈依赖性。第34页/共92页第三十四页，共92页。第35页/共92页第三十五页，共92页。治疗治疗（1 1）应用）应用(yngyng)(yngyng)维生素维生素D D治疗：治疗：维生素维生素D5D5万万2020万万/d/d（1.251.255.0mg/d5.0mg/d）或或1 1，2525（OHOH）2D30.52D30.50.75ug/d

23、0.75ug/d，可增至可增至.0.03.0ug/d3.0ug/d 应根据血应根据血CaCa、P P及尿及尿CaCa调节剂量调节剂量第36页/共92页第三十六页，共92页。（2 2）纠正低磷血症：）纠正低磷血症：无机磷无机磷1.01.03.6g.d3.6g.d，分，分4 46 6次口服次口服(kuf)(kuf)，如血磷，如血磷能达到能达到1.29mmol/L1.29mmol/L可迅速治愈佝偻病。可迅速治愈佝偻病。磷酸盐合剂：如磷酸盐合剂：如 NaHPO4 13.0g NaHPO4 13.0g H3PO4 585g H3PO4 585g 水水 1000ml 1000ml 含元素磷含元素磷 3.0

24、/dl 3.0/dl第37页/共92页第三十七页，共92页。 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 是由于肾小管功能不全引起的机是由于肾小管功能不全引起的机体体(jt)(jt)代谢性酸中毒的一种临床代谢性酸中毒的一种临床综合症。综合症。第38页/共92页第三十八页，共92页。 其临床特征为：高氯性酸中毒，其临床特征为：高氯性酸中毒，水、电解质紊乱水、电解质紊乱(wnlun)(wnlun)，可有低，可有低血钾或高血钾症、低钠血症、低钙血钾或高血钾症、低钠血症、低钙血症及多尿、多饮、肾性佝偻病或血症及多尿、多饮、肾性佝偻病或骨软化症，肾石等。骨软化症，肾石等。第39页/共92页第三十九页，共92页。 根据

25、发病部位和功能障碍特点，肾根据发病部位和功能障碍特点，肾小管性酸中毒可分为小管性酸中毒可分为(fn wi)(fn wi)下面几下面几型：型： 1. 1.近端肾小管性酸中毒（近端肾小管性酸中毒（IIII型）。型）。 2. 2.远端肾小管性酸中毒（远端肾小管性酸中毒（I I型）。型）。 3. 3.混合型或混合型或IIIIII型肾小管性酸中毒。型肾小管性酸中毒。 4. 4.全远端肾小管性酸中毒。全远端肾小管性酸中毒。 5. 5.肾功能不全的肾小管性酸中毒。肾功能不全的肾小管性酸中毒。第40页/共92页第四十页，共92页。第41页/共92页第四十一页，共92页。 原发性者大多数为男性儿童，原发性者大多

26、数为男性儿童，多伴有其他肾小管缺陷。主要表现多伴有其他肾小管缺陷。主要表现为生长发育障碍（由于酸中毒），为生长发育障碍（由于酸中毒），可有低血钾症状（肌无力、多尿、可有低血钾症状（肌无力、多尿、烦渴、多饮）。或有继发性醛固酮烦渴、多饮）。或有继发性醛固酮增多，骨质疏松、骨软化等，通常增多，骨质疏松、骨软化等，通常只有轻度只有轻度(qn d)(qn d)高钙尿症，罕高钙尿症，罕有结石形成。有结石形成。第42页/共92页第四十二页，共92页。 继发性者常有其他肾小管缺陷，继发性者常有其他肾小管缺陷，形成形成(xngchng)(xngchng)范可尼综合症。范可尼综合症。重症者可表现为高血氯性酸中毒

27、。重症者可表现为高血氯性酸中毒。因远端肾小管酸化功能正常，氯化因远端肾小管酸化功能正常，氯化铵负荷试验时尿铵负荷试验时尿pHpH可可5.55.5。第43页/共92页第四十三页，共92页。诊断诊断(zhndun)(zhndun) 根据临床表现和实验室检查，根据临床表现和实验室检查，一般诊断一般诊断(zhndun)(zhndun)不难。不难。 确诊可作碳酸氢盐重吸收试验。确诊可作碳酸氢盐重吸收试验。给病人口服或静脉滴注碳酸氢钠，给病人口服或静脉滴注碳酸氢钠，纠正血浆纠正血浆HCO3HCO3浓度至正常，测定浓度至正常，测定尿尿HCO3HCO3排量，及计算滤过的排量，及计算滤过的HCO3HCO3排泄率

28、，如尿排泄率，如尿HCO3HCO3排泄率大于排泄率大于滤过量的滤过量的1515，则可确诊。，则可确诊。第44页/共92页第四十四页，共92页。第45页/共92页第四十五页，共92页。治疗治疗（1 1）病因治疗：）病因治疗： 治疗引起治疗引起(ynq)II(ynq)II型型RTARTA的原的原发病：如干燥综合征、多发性骨髓发病：如干燥综合征、多发性骨髓瘤。瘤。第46页/共92页第四十六页，共92页。（2 2）对症治疗：）对症治疗： a. a.纠正酸中毒：纠正酸中毒： NaHCO3 NaHCO3或枸或枸橼酸钾。橼酸钾。 b. b.补钾：补钾： 不宜用氯化钾。不宜用氯化钾。 c. c.低盐饮食及应用

29、低盐饮食及应用HCTHCT：通过：通过减少细胞外液量，促进减少细胞外液量，促进(cjn)(cjn)部部分碳酸氢盐重吸收。分碳酸氢盐重吸收。第47页/共92页第四十七页，共92页。 远端肾小管性酸中毒（远端肾小管性酸中毒（I I型）型） 原发性与遗传有关原发性与遗传有关(yugun)(yugun)，为常染，为常染色体显性遗传，自幼发病。色体显性遗传，自幼发病。 继发性者，最常见于慢性肾小管间质继发性者，最常见于慢性肾小管间质肾炎，其他先天性遗传性肾脏病如海绵肾、肾炎，其他先天性遗传性肾脏病如海绵肾、FabryFabry病、特发性高钙尿症等均可引起。病、特发性高钙尿症等均可引起。第48页/共92页

30、第四十八页，共92页。 由于远端肾单位功能障碍，不能由于远端肾单位功能障碍，不能正常地酸化尿液，尿铵及可滴定酸排正常地酸化尿液，尿铵及可滴定酸排出出(pi ch)(pi ch)减少，而产生酸中毒。减少，而产生酸中毒。第49页/共92页第四十九页，共92页。临床表现临床表现 多见于女性多见于女性(nxng)(nxng)（约（约7070），），年龄年龄20204040岁占岁占7575。轻症者可无症状。轻症者可无症状。较重者可有：较重者可有： 高血氯性酸中毒，尿高血氯性酸中毒，尿pHpH6.06.0。 肾性高钙尿症，甚至导致磷酸肾性高钙尿症，甚至导致磷酸钙结石和肾钙化症，发生率钙结石和肾钙化症，发生

31、率3 3。第50页/共92页第五十页，共92页。 肾性骨病，小儿肾性骨病，小儿(xio r)(xio r)生生长发育障碍，佝偻病，成人发生骨长发育障碍，佝偻病，成人发生骨软化症。软化症。 多尿症和低钾血症、低钠血症、多尿症和低钾血症、低钠血症、低钙血症，可有烦渴、多饮。低钙血症，可有烦渴、多饮。 晚期可因肾小球损害而出现尿晚期可因肾小球损害而出现尿毒症症状。病人偶有神经性耳聋。毒症症状。病人偶有神经性耳聋。第51页/共92页第五十一页，共92页。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断佝偻病、软骨病、磷酸钙结石或佝偻病、软骨病、磷酸钙结石或肾钙化症，均提供肾钙化症，均提供(tgng)(tgng)诊断线索。

32、诊断线索。若发现高氯低钾血症性代谢性酸中毒，若发现高氯低钾血症性代谢性酸中毒，而尿而尿pHpH不能降至不能降至6.06.0以下，则可确诊。以下，则可确诊。第52页/共92页第五十二页，共92页。 轻型者可作氯化铵负荷试验（停用碱轻型者可作氯化铵负荷试验（停用碱性药物性药物2 23 3天，口服氯化铵天，口服氯化铵0.1g/kg/0.1g/kg/日，日，分分3434次服，连服次服，连服3 3天），试验后血天），试验后血pHpH或或CO2CPCO2CP降低降低(jingd)(jingd)（pHpH7.34, 7.34, 或或CO2CPCO2CP20mmol/L)20mmol/L)，而尿，而尿pHpH

33、不能降至不能降至5.55.5以下，有助确诊。以下，有助确诊。第53页/共92页第五十三页，共92页。远端和近端远端和近端RTARTA均可有低钾血症，均可有低钾血症，高血氯性酸中毒，随便一次尿检查高血氯性酸中毒，随便一次尿检查(jinch)(jinch)，其，其pHpH均为不相称地碱化，均为不相称地碱化，应予以鉴别。应予以鉴别。近端近端RTARTA罕有肾结石和肾钙化症，罕有肾结石和肾钙化症，而远端而远端RTARTA常见；常见；第54页/共92页第五十四页，共92页。近端近端RTARTA常有其它近端小管吸收常有其它近端小管吸收缺陷缺陷(quxin)(quxin)，如磷尿症和糖尿，如磷尿症和糖尿症，

34、而远端症，而远端RTARTA少见；少见；近端近端RTARTA血清血清HCO3HCO3常常15mmol/L15mmol/L，而远端，而远端RTARTA常常15mmol/L15mmol/L；近端近端RTARTA晨尿晨尿pHpH通常通常6.06.0，而，而远端远端RTARTA永远不会永远不会6.06.0；第55页/共92页第五十五页，共92页。近端近端RTARTA者，酸负荷后，尿者，酸负荷后，尿pHpH可可5.55.5，而远端，而远端RTARTA不会不会5.55.5；近端近端RTARTA对对HCO3HCO3治疗治疗(zhlio)(zhlio)有有抵抗性（每日抵抗性（每日4mmol/kg4mmol/k

35、g），而远端），而远端RTARTA对对HCO3HCO3治疗治疗(zhlio)(zhlio)敏感（每敏感（每日日4mmol/kg 4mmol/kg ）。）。第56页/共92页第五十六页，共92页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)1 1纠正酸中毒：纠正酸中毒：NaHCO3NaHCO3或枸橼或枸橼酸。酸。2 2补钾：枸橼酸钾，不宜用氯补钾：枸橼酸钾，不宜用氯化钾。化钾。3 3肾性骨病可用维生素肾性骨病可用维生素D D、钙剂、钙剂、蛋白合成剂。蛋白合成剂。4 4积极治疗积极治疗(zhlio)(zhlio)原发病及原发病及并发症：干燥综合征、肾盂肾炎。并发症：干燥综合征、肾盂肾炎。第57页/共92页

36、第五十七页，共92页。 混合性肾小管性酸中毒混合性肾小管性酸中毒其特点是其特点是I I型和型和IIII型型RTARTA的临的临床表现均存在床表现均存在(cnzi)(cnzi)。症状较。症状较严重，高血氯性酸中毒明显，尿严重，高血氯性酸中毒明显，尿中大量中大量HCO3HCO3丢失，尿可滴定酸丢失，尿可滴定酸和铵排出减少。和铵排出减少。治疗：与治疗：与I I、IIII型型RTARTA相同。相同。第58页/共92页第五十八页，共92页。 全远端肾小管性酸中毒（全远端肾小管性酸中毒（IVIV型）型）许多疾病均可引起，包括：许多疾病均可引起，包括：引起低肾素性低醛固酮血症的引起低肾素性低醛固酮血症的疾病

37、，如各种肾小管间质肾脏病、糖疾病，如各种肾小管间质肾脏病、糖尿病肾病、高血压肾硬化、肾移植等；尿病肾病、高血压肾硬化、肾移植等；肾对醛固酮反应肾对醛固酮反应(fnyng)(fnyng)性降性降低，如假性醛固酮缺乏症、失盐性肾低，如假性醛固酮缺乏症、失盐性肾病、梗阻性肾病、镇痛药性肾病等；病、梗阻性肾病、镇痛药性肾病等；第59页/共92页第五十九页，共92页。醛固酮分泌不足，醛固酮分泌不足，AddisonAddison病、病、双侧肾上腺切除术后、先天性醛固酮双侧肾上腺切除术后、先天性醛固酮合成缺陷等。合成缺陷等。本型本型RTARTA又称高血钾型远端肾小管又称高血钾型远端肾小管性酸中毒，由于性酸中

38、毒，由于(yuy)(yuy)醛固酮不足或醛固酮不足或对醛固酮拮抗，远端肾小管排泌对醛固酮拮抗，远端肾小管排泌H H、K K减少，故发生酸中毒和高钾血症。减少，故发生酸中毒和高钾血症。第60页/共92页第六十页，共92页。以高血钾、高血氯性代谢性酸中以高血钾、高血氯性代谢性酸中毒为特征。多数毒为特征。多数(dush)(dush)有低肾素、有低肾素、低醛固酮血症。常有肾脏病作为原发低醛固酮血症。常有肾脏病作为原发疾病，如慢性小管间质肾病、糖尿病疾病，如慢性小管间质肾病、糖尿病肾病、高血压肾硬化等。可有氮质血肾病、高血压肾硬化等。可有氮质血症，但酸中毒及高钾血症程度与症，但酸中毒及高钾血症程度与GF

39、RGFR下降程度不相称。下降程度不相称。第61页/共92页第六十一页，共92页。凡代谢性酸中毒伴有持续性高钾血凡代谢性酸中毒伴有持续性高钾血症，不能用肾小球功能障碍解释者，应症，不能用肾小球功能障碍解释者，应考虑考虑IVIV型型RTARTA。结合上述原发病因，尿。结合上述原发病因，尿HCO3HCO3排出量增加，尿铵减少，血肾素排出量增加，尿铵减少，血肾素和醛固酮含量减低和醛固酮含量减低(jind)(jind)有助于诊断。有助于诊断。第62页/共92页第六十二页，共92页。本病本病GFRGFR常为轻度降低（常为轻度降低（30ml/min30ml/min），），一般在慢性一般在慢性(mn xng)(mn xng)肾功能不全之前，肾功能不全之前，已有高血钾和酸中毒，而肾小球功能不全已有高血钾和酸中毒，而肾小球功能不全所致的酸中毒，其所致的酸中毒，其GFRGFR常常30ml/min30ml/min。第63页/共92页第六十三页，共92页。本型血、尿生化改变与本型血、尿生化改变与IIII