胃癌教学查房PPT课件PPT课件学习教案

1、会计学1胃癌胃癌(wi i)教学查房教学查房PPT课件课件PPT课件课件第一页，共43页。n6.胃癌的诊断依胃癌的诊断依据据n7.早期及进展期早期及进展期胃癌的定义及胃癌的定义及分型分型n8.胃癌转移途径胃癌转移途径及淋巴结分组及淋巴结分组9.胃癌的分类及分期胃癌的分类及分期10.胃癌的治疗原则及手术治疗方式选择胃癌的治疗原则及手术治疗方式选择11.胃癌的其他辅助治疗手段胃癌的其他辅助治疗手段12.胃癌手术并发症及其预防措施胃癌手术并发症及其预防措施13.快速康复外科快速康复外科(wik)治疗内容治疗内容14.胃癌的护理重点胃癌的护理重点15.胃癌的术后随诊胃癌的术后随诊第1页/共43页第二页

2、，共43页。前胃癌n死亡率在我国居各种肿瘤首位。提高我国胃癌的早期发现诊断水平是提高胃癌疗效的关键。n目前国内各医院胃癌切除后五年生存率差别较大。一般综合n性医院五年生存率仅为30%，专科肿瘤医院五年生存率可达n50%以上，因此如何提高手术的根治性，开展(kizhn)合理的综合治n疗，推广成熟的治疗经验，有待医务工作者作进一步的努力。n第2页/共43页第三页，共43页。第3页/共43页第四页，共43页。诊断及治疗不详，症状无明显诊断及治疗不详，症状无明显缓解。一月来症状渐行性加重，缓解。一月来症状渐行性加重，渐转为上腹部持续性隐痛，疼渐转为上腹部持续性隐痛，疼痛不向其他部位放射。痛不向其他部位

3、放射。2016年年07月月08日至我院电子胃镜检查示：日至我院电子胃镜检查示：贲门距离门齿约贲门距离门齿约40cm处可见一处可见一隆起凹陷性病灶，约占管腔四隆起凹陷性病灶，约占管腔四周范围，底苔污秽，边缘不规周范围，底苔污秽，边缘不规则隆起，质地组织脆，活检时则隆起，质地组织脆，活检时易出血，胃腔狭窄，镜身不能易出血，胃腔狭窄，镜身不能通过，反流性食管炎。通过，反流性食管炎。贲门粘贲门粘膜活检病理检查示：膜活检病理检查示：（贲门）（贲门）鳞状上皮下见腺癌组织。鳞状上皮下见腺癌组织。今日今日至我院门诊就诊，拟至我院门诊就诊，拟贲门癌贲门癌收住入院。收住入院。第4页/共43页第五页，共43页。第5

4、页/共43页第六页，共43页。第6页/共43页第七页，共43页。第7页/共43页第八页，共43页。清，胃左动脉旁可见数枚孤立肿大淋巴结，大者约1*0.8cm大小，腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结，决定行根治性近端胃大部切除食管残胃改良式空肠间置吻合+胆囊切除术。术程顺利，术中输血浆 400ml，麻醉满意，安返病房，切开标本见贲门部浸润溃疡性肿块，上下切缘距离肿块边缘均大于5cm，术后诊断：贲门癌，慢性结石性胆囊炎，予以补液，抗感染，抑酸及营养能量支持治疗，密切观察患者生命体征及病情发展变化情况。第8页/共43页第九页，共43页。第9页/共43页第十页，共43页。况研究提出三站16组淋巴结的概念。在

5、胃切除的基础上开展了淋巴结清除术，从而走进了胃癌根治术时代。使胃癌的手术(shush)治疗效果有了明显的提高。第10页/共43页第十一页，共43页。n4.多学科协作以手术治疗为主的个体化治疗阶段：随着放射学，病理诊断，麻醉学等外科技术的发展进入此阶段。针对早期胃癌施行范围更小的手术，针对进展期胃癌以D2根治术作为标准的术式，同时采取了术前新辅助治疗以及术后放疗化疗及免疫治疗等综合性治疗手段。第11页/共43页第十二页，共43页。第12页/共43页第十三页，共43页。n主要症状 :没有特异性表现。癌症早期几乎不会有症状，以消瘦为最多，其次为胃区疼痛、食欲不振、呕吐等。初诊时患者多已属晚期。早期胃

6、癌的首发症状，可为上腹不适(包括上腹痛，多偶发)，或饱食后剑突下胀满、烧灼(shozhu)或轻度痉挛性痛，可自行缓解；或食欲减退，稍食即饱。第13页/共43页第十四页，共43页。n中晚期胃癌以上腹压痛最常见。13患者可扪及结节状肿块，坚实而移动、多位于腹部偏右相当于胃窦处，有压痛。胃体肿瘤有时可触及，但位于贲门者则不能扪到。n转移性体征: 转移到肝脏可使之肿大并可扪到结实(ji shi)结节，腹膜有转移时可发生腹水，出现移动性浊音。有远处淋巴结转移时可摸到Virchow淋巴结，质硬而不能移动。肛门指检在直肠膀胱间凹陷可摸到肿块。在脐孔处也可扪到坚硬结节，并发Krukenberg瘤时阴道指检可扪

7、到两侧卵巢肿大。第14页/共43页第十五页，共43页。第15页/共43页第十六页，共43页。n诊断。n肿瘤标志物检测n（CEA CA199 CA724）第16页/共43页第十七页，共43页。较大者，建议行腹部、盆腔CT检查，以了解盆腔有无转移，特别是对于女性患者，观察有无卵巢转移。对于无CT造影(zoyng)剂过敏的患者，均应行增强CT扫描，有助于检出微小转移灶。n第17页/共43页第十八页，共43页。肿瘤(zhngli)浸润深度及胃周肿大淋巴结，是一种较为可靠的胃癌术前分期方法n内镜细胞学检查n腹水细胞学或术中腹腔n冲洗或灌洗细胞学检查n穿刺细胞学检查第18页/共43页第十九页，共43页。n

8、I型：息肉样型型：息肉样型nII型：局限溃疡型型：局限溃疡型nIII型：浸润溃疡型型：浸润溃疡型nIV型：弥漫浸润型型：弥漫浸润型第19页/共43页第二十页，共43页。腔淋巴结与胸导管直接交通，故可转移至腔淋巴结与胸导管直接交通，故可转移至左锁骨上淋巴结。左锁骨上淋巴结。第20页/共43页第二十一页，共43页。第21页/共43页第二十二页，共43页。nNO.7胃左动脉淋巴结。nNO.8a肝总动脉前淋巴结。nNO.8p肝总动脉后淋巴结。nNO.9腹腔干淋巴结。nNO.10脾门淋巴结。nNO.11p脾动脉近端淋巴结。nNO.11d脾动脉远端淋巴结。nNO.12a肝十二指肠(sh rzhchng)韧

9、带内沿肝动脉淋巴结。nNO.12b肝十二指肠(sh rzhchng)韧带内沿胆管淋巴结。NO.12p肝十二指肠(sh rzhchng)韧带内沿门静脉后淋巴结。 NO.13胰头后淋巴结。NO.14v肠系膜上静脉淋巴结。NO.14a肠系膜上动脉淋巴结。NO.15结肠中血管淋巴结。NO.16a1主动脉裂孔淋巴结。NO.16a2腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。 NO.16b1左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.16b2肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。第22页/共43页第二十三页，共43页。第23页/共43页第二十四页，共43页。第24页/

10、共43页第二十五页，共43页。nnT1b肿瘤侵犯粘膜下层肿瘤侵犯粘膜下层nT2：肿瘤侵犯固有肌层：肿瘤侵犯固有肌层nT3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织，：肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而未侵犯脏层腹膜或临近结构而未侵犯脏层腹膜或临近结构nT4：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜或临近结构）或临近结构）nT4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）nT4b：肿瘤侵犯邻近结构：肿瘤侵犯邻近结构n注：注：1.肿瘤穿透肌层，进入胃结肿瘤穿透肌层，进入胃结肠或肝胃韧带，或进入大网膜、肠或肝胃韧带，或进入大网膜、小网膜，但未穿透覆盖这些结小网膜，但未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜，这种情况肿瘤构

11、的脏层腹膜，这种情况肿瘤就为就为T3，如果穿透了这些结构，如果穿透了这些结构的脏层腹膜肿瘤就为的脏层腹膜肿瘤就为T4。n2.胃的邻近结构包括脾、横结肠、胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝、隔肌、胰腺肝、隔肌、胰腺(yxin)、腹壁、腹壁、肾上腺、肾、小肠和后腹膜。肾上腺、肾、小肠和后腹膜。n3.肿瘤由胃壁延伸到十二指肠或肿瘤由胃壁延伸到十二指肠或食管，食管，T由包括胃在内的最严重由包括胃在内的最严重处的浸润深度决定。处的浸润深度决定。第25页/共43页第二十六页，共43页。第26页/共43页第二十七页，共43页。站淋巴结清除的要求则为D0手术，D2手术指第2站淋巴结完全清除。第27页/共43页第二

12、十八页，共43页。(zhngli)减少肿瘤(zhngli)负荷，便于术后进一步治疗（如放疗、化疗等）。晚期胃癌患者治疗的目的是改善生活质量。第28页/共43页第二十九页，共43页。部分病人可考虑放置空肠营养管（尤其是推荐术后进行(jnxng)放化疗者）。n无法切除的肿瘤（姑息治疗）若无症状则不进行(jnxng)姑息性胃切除术；不需要淋巴结清扫；短路手术有助于缓解梗阻症状；胃造口术和/或放置空肠营养管。n无法手术治愈的标准 影像学证实或高度怀疑或活检证实N3以上淋巴结转移；肿瘤侵犯或包绕大血管；远处转移或腹膜种植；腹水细胞学检查阳性。第29页/共43页第三十页，共43页。性胃癌患者性胃癌患者(h

13、unzh)，采用以全身姑息性，采用以全身姑息性化疗为主的综合治疗。化疗为主的综合治疗。第30页/共43页第三十一页，共43页。后数天发生，多因结扎或缝合过紧，致使组织坏死，结扎缝脱落所致。较严重的早期出血，甚至发生休克，需要果断再次探查止血。继发性出血多不十分严重，大部经保守治疗即可自行止血。第31页/共43页第三十二页，共43页。伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀。以静脉营养法或空肠造瘘高营养流食维持水、电解质平衡和充足的营养。此外，要应用抗菌素防治腹腔感染。如因输入空肠袢梗阻所致，可行输入空肠与输出空肠侧侧吻合，解除梗阻。经上术处理，多能自愈。第32页/共43页第三十三页，共43页。靠的胃肠减压

14、，加强输血、输液等支持疗法。如吻合口破裂发生较晚，已局部形成脓肿或瘘，除了引流外，也要胃肠减压和支持疗法，一般在数周吻合口瘘常能自行愈合。若经久不愈者，则应考虑再次胃切除术。第33页/共43页第三十四页，共43页。解质平衡和营养；若因粘膜炎症水肿引起的梗阻，往往数日内即可改善。经二周非手术治疗仍有进食后腹胀，呕吐现象，应考虑手术治疗。 （2）输入空肠袢梗阻：临床表现为食后约1530分钟左右，上腹饱胀，轻者恶心，重者呕吐，呕吐物主要是胆汁，一般不含食物，呕吐后患者感觉症状减轻而舒适(shsh)。多数病人术后数周症状逐渐减轻而自愈，少数症状严重持续不减轻者需手术治疗。钡餐检查见大量钡剂进入近端空肠

15、腔内。对少数症状重持续不减轻者可再次手术治疗，手术方法与输入空肠袢梗阻相同。以上情况均属单纯性梗阻。另一各梗阻情况比较严重，常发生绞窄性。主要表现为上腹部疼痛，呕吐，呕吐物不含胆汁，有时偏右上腹可触及包块。这一类梗阻容易发展成绞窄，应极早手术治疗。（3）输出空肠袢梗阻：主要表现为呕吐，呕吐物为食物和胆汁。确诊应借助于钡餐检查，以示梗阻的部位。症状严重而持续应手术治疗以解除梗阻。第34页/共43页第三十五页，共43页。3045分钟即可自行好转消失，如患者平卧位进食则往往不发生倾倒症状。症状的发生与食物的性质和量有关，进甜食及牛奶易引起症状，过量进食往往即引起症状发作。 （2）晚期倾倒综合症：性质

16、与早期综合症不同，一般都发生在手术后半年左右，而多在食后23小时发作，表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡、眩晕(xunyn)等。预防倾倒综合症的发生，一般认为手术时胃切除不要过多，残胃适当固定，胃肠吻合口不要太大。术后早期应少食多餐，使胃肠逐渐适应。一旦出现症状多数经调节饮食，症状逐渐减轻或消失。极少数病人症状严重而经非手术治疗持续多年不改善者，可考虑再次手术治疗。行胃肠吻合口缩小，或毕罗氏式改为毕罗氏I式，或行空肠代的胃、空肠、十二指肠吻合术。第35页/共43页第三十六页，共43页。n7碱性反流性胃炎：碱性反流性胃炎是胃大部切除后一种特殊类型病变，发病率约为535，常发生于毕罗氏式胃大部切除术后12年。临床主要表现为：上腹部持续性烧灼痛，进食后症状加重，抗酸药物服后无效；胆汁性呕吐，呕吐后症状不减轻，胃液分析胃酸(wi sun)缺乏；食欲差，体重减轻，胃炎常引起长期少量出血而导致贫血。胃镜检查显示慢性萎缩性胃炎。这一并发症非手术治疗效果不佳。症状严重应考虑手术治疗。手术可改行Koux-eh-y型吻合术，以免胆汁反流入残胃内，同时加作迷走神经切断术以防术后吻合口溃疡发生，效果良好。第36页/共43页第三十七页，共43页。第37页/共43页第三十八页，共43页。n具体内容：具体内容：1.术前病人教育。术前病人教育。2.更更好的麻醉止痛及外科技术，以减好的麻醉