肠造口的应用及护理（智囊书苑）

1、 肠造口肠造口(intestinalfistulization)肠造口肠造口(人工肛门人工肛门)是指某种特殊情是指某种特殊情况下为挽救生命而暂时或永久性地况下为挽救生命而暂时或永久性地将肠管提至腹壁作为排泄物的出口。将肠管提至腹壁作为排泄物的出口。1710年法国医生Alexis Littre偿试了在一位死于先天性肛门闭锁儿童尸体上进行了左侧髂窝肠造口术。1776年法国医生发H.Pillore首次为直肠癌并肠梗阻患者施行了盲肠造口术，但患者术后并发粪性腹膜炎，最终死亡。1793年法国医生C.Duret成功完成首例在先天性肛门闭锁儿童活体上进行了左侧髂窝肠造口术并取行成功。1797年瑞士医生Pie

2、rre Fine首次为乙状结肠癌并肠梗阻患者施行了横结肠肠造口术，手术成功。1850年英国医生James Luke首次经左侧腹部行乙状结肠造口术。1884年英国医生Moydi提出袢式结肠造口术，并用鹅羽支持结肠造口。 1887年英国医生Allingham提出在造口肠管切开前将结肠浆膜与腹膜及皮肤缝合，以防造口回缩。 1905年英国医生Patey主张结肠造口后立即切开肠壁，将结肠粘膜与皮肤一期缝合，以防造口狭窄及内陷。 1917年英国医生J.P.Lockhart Mummery最早提出了“造口护理”概念。 1935年肠造口袋问世。因疾病治疗需要因疾病治疗需要,在腹壁上开口在腹壁上开口,肠粘膜缝合

3、于此肠粘膜缝合于此,造口没有括约肌造口没有括约肌,不能控制排尿、粪不能控制排尿、粪目的：临时通道（缓解梗阻，恢复功能）目的：临时通道（缓解梗阻，恢复功能）永久性永久性“器官器官”：肠道的延续性因此而中断：肠道的延续性因此而中断 直肠癌、结肠癌 家族性肠息肉（结肠息肉） 克隆氏病、溃疡性结肠炎 肠道外伤、梗阻、坏死、吻合口瘘 先天性病变，（畸形、肛门闭锁、巨结肠等） 膀胱癌 大肠造口 升结肠、横结肠、降结肠、 乙状结肠 小肠造口 空肠、回肠 膀胱造口 回肠带膀胱、空肠带膀胱1.直肠癌或肛管癌切除术后，或不能切除的直肠、肛管癌，作永久性人工肛门。2.外伤性直肠破裂，作暂时性人工肛门（一般用乙状结肠

4、袢式造瘘术）。3.用于直肠的感染，狭窄及梗阻。 回肠、盲肠造口排便含水量高，大便无规律，不易控制 ，易发生水电解质紊乱。 横结肠及乙状结肠造口大便成型，较易控制，对水电解质影响小。造口术前评估造口术前评估造口术前心理护理造口术前心理护理AB术前肠道准备术前肠道准备D造口术前定位造口术前定位C 生理状况： 由于造口是缝于腹壁上，它没有括约肌控制粪便或尿液的排出，故粪便或尿液会不受控制直接由造口排出体外。因此，病人需要在造口的位置贴上造口袋，以便收集排出物。病人能否自我护理造口决定于他们的生理状况。 心理、精神及情感状况 对病人的心理及精神状况的评估是必需的，了解造口手术对病人的心理创伤程度，从而

5、有针对性的 提供心理疏导，在一定程度上减轻或消除焦虑的情绪，帮助并支持他们度过这困难的时期。 受传统观念的影响，病人对人工肛门常难以接受，容易产生抗拒、悲观、甚至绝望的心理。如何减轻病人的术前心理压力对促进术后康复、提高长期生活质量，尤显重要。 消除恐惧心理 1.建立护患间的信任感 2.让病人了解造口手术的重要性 3.让患者接触造口用品 减轻焦虑 1.针对性进行心理辅导 2.造口者来访 3.社会支持 病人一旦接受造口手术，造口将会伴随他们一段时间甚至余生。一个位置选择恰当、结构完美的肠造口可以使以后的生活过得更有信心。造口袋的粘贴牢固、健康的造口周围皮肤和良好的自理能力都是加速患者康复并重返社

6、会的重要因素。正确的造口定位对手术后成功的康复有正确的造口定位对手术后成功的康复有极大的影响，特别是对肥胖及体形特殊者更极大的影响，特别是对肥胖及体形特殊者更要在术前定位。结构做得好，位置选得好的要在术前定位。结构做得好，位置选得好的造口不仅预防造口并发症的发生，而且使患造口不仅预防造口并发症的发生，而且使患者以后的生活更有信心、更方便。者以后的生活更有信心、更方便。C、造口术前定位、造口术前定位 国外肠造口合并症发生率为1160。国内文献报告为16.3-53.8l。缺乏专业造口护理指导，影响了造口病人术后的生活质量，因此 ，通过对需行结肠造口病人进行术前定位可大大减少了并发症对病人术后生活质

7、量的影响。 腹直肌外缘乙状结肠造口降结肠造口泌尿造口 回肠造口升结肠造口腹直肌 对于急诊、剖腹探查术、肠梗阻等非标准手术，造口位置则比较难定，可同时定2个或者2个以上的位置，手术者视术中的具体情况选择，避免术中盲目定位。肠梗阻时，腹胀明显，不易摸到腹直肌，此时就按理想造口位置进行定位，选择足够平坦的位置，避开患者系腰带的位置。 如需同时行结肠造口和泌尿造口时，习惯性将结肠造口定在左侧，泌尿造口定在右侧，且两个造口不在同一高度，预留两个足够贴造口袋的位置。可预防术后其中一个造口出现造口旁疝需要腹带承托时而压迫另一个造口。 小儿造口定位：小儿或新生儿因腹部面积小，定位较困难，应避开手术切口及尽量定

8、在上腹部。 术后需放疗的患者，定位时尽量避免放疗部位。因放疗区域皮肤脆弱，换袋时容易撕伤皮肤而引起皮肤粘膜分离。 脊柱侧凸者，定在凸侧，方便自我护理。 坐轮椅者，定位较高点，以使患者看到。造口定位的方法造口定位的方法选择造口位置，病人平卧，操作者一手托起病人的头部，嘱病人眼看脚尖，另一手通过触诊，在腹部可触及一条纵形收缩的肌肉，即为腹直肌，标记出腹直肌的外缘。让病人坐、立、卧、弯腰等不同体位来仔细让病人坐、立、卧、弯腰等不同体位来仔细观察腹部轮廓，放一个手指在选好的位置问病人观察腹部轮廓，放一个手指在选好的位置问病人是否可看到指甲，如病人自己能看到，并有足够是否可看到指甲，如病人自己能看到，并

9、有足够平坦腹部可贴袋子，此位置即可选定。平坦腹部可贴袋子，此位置即可选定。 肠造口位置确定后，患者可以试戴造口袋，并在袋中放入少量水或用水浸泡的棉絮以感觉造口袋的存在和模拟实际生活，以评估造口位置的合理程度。根据患者试戴效果，再将造口位置优化调整。 底板与切口底板与切口 底板与周围皮底板与周围皮肤关系肤关系 满意的肠道准备可减少术中大便污染的机会,降低患者感染的发生率;并使小肠瘪塌,方便术中操作 饮食准备 药物准备 肠腔准备术前术前3天低渣半流质饮食，术前天低渣半流质饮食，术前1天流质饮食。术前晚天流质饮食。术前晚8点开始禁食点开始禁食术前术前3天遵医嘱给予口服肠道消毒天遵医嘱给予口服肠道消毒

10、剂如：甲硝唑、链霉素剂如：甲硝唑、链霉素术前一天下午术前一天下午4点予点予25硫酸镁液硫酸镁液200ml口服，口服，10min后开始服用后开始服用5GNS液液1500ml，2h内服完。内服完。无梗阻者无梗阻者无梗阻者无梗阻者术前一天下午术前一天下午4点甘露醇点甘露醇500ml,加温开加温开水水3000ml口服，首次口服，首次600ml1000ml，随后隔，随后隔510min服服250ml。 肠腔准备有梗阻者有梗阻者禁食，胃肠减压，补液及营养支持，禁食，胃肠减压，补液及营养支持，术前晚及术晨清洁灌肠。术前晚及术晨清洁灌肠。年老、体弱及心肺肾疾病者、怀疑梗阻者年老、体弱及心肺肾疾病者、怀疑梗阻者予

11、小剂量缓泻剂，并予术前晚及术晨清洁灌肠。予小剂量缓泻剂，并予术前晚及术晨清洁灌肠。 其他术前常规准备与常规手术类似，包括;备皮，皮试，备血，维持水电解质及酸碱平衡，营养支持等 造口病人术后早期 ，护理人员除了需要密切观察病人的生命体征、引流管、伤口等情况外，还需要观察和评估造口的功能和周围皮肤情况造口的活力造口的活力造口的形状和大小造口的形状和大小造口的高度造口的高度造口的位置造口的位置造口的类型造口的类型造口的模式造口的模式特征特征理想理想原理原理变化变化高度约1-2cm病人容易看见和容易排空流出物凹陷造口需要附加凸面底板开口位置在造口的最高点容易排空流出物进入造口袋开口在皮肤水平造口袋容易

12、渗漏颜色红血运好暂时性颜色改变可能是正常的，如贫血、婴幼儿啼哭时性状圆形所有造口底板均有圆形刻度，病人容易裁剪造口不规则，病人需要根据造口性状来裁剪底板位置位于腰线下的平坦部位皮肤皱褶、骨头隆凸、缝线、脐部或伤口缝合处可能影响造口袋黏贴，在衣服下隐蔽造口有气体排出肠造口手术后观察肠道 功能恢复的最主要特征术后早期不能使用有碳片的造口袋回场造口回场造口 术后48-72小时开始排泄，最初流出物粘稠、绿色、有光泽。肠蠕动恢复阶段，每天500-1800ml;之后，随着近端小肠对液体的吸收和肠的“适应”，排泄量逐级降至500-800ml,注意水电解质情况结肠造口：排出量依造口位置而定（一）横结肠造口：术

13、后3-4开始排泄 排泄物从糊状到柔软（二）降结肠和乙状结肠造口：肠蠕动恢复 较慢，一般术后5天恢复。大便通常开 始是不成形的，两三天后为柔软成形 的大便。 指导患者更换造口袋时一手固定皮肤一手由上往下撕除造口袋，注意避免损伤皮肤，粘贴造口袋时由下而上进行粘贴。 动作要轻柔，防止损伤皮肤 摘除后将造口袋闭合粘贴减少异味 观察摘除下的造口袋（底盘的渗漏的位置）观察皮肤状况，有无红、疹、破损等观察粘膜的颜色4849造口底盘的中心孔剪切原则上是比正常造口粘膜直径大1-2mm粘贴造口底盘时，防止粘贴与皮肤出现缝隙更换造口用品后的半小时内减少活动，以确保粘贴更牢固正确的粘贴技巧非常重要！正确的粘贴技巧非常

14、重要！ 饮食原则饮食原则： 1、多样化，均衡饮食，不戒口、多样化，均衡饮食，不戒口2、少量多餐，进食时视身体情况反应而定、少量多餐，进食时视身体情况反应而定多食水果，新鲜蔬菜及酸奶少食产气食物，如：洋葱、番薯、豆类、啤酒、汽水等避免进食太快而吞入空气合上嘴咀嚼食物避免一面进食，一面说话定时进食、多饮水 任何衣服 避免过紧压迫造口 避免皮带勒住造口做力所能及的家务避免长期慢性咳嗽避免家具碰伤造口避免经常提举重物避免压迫造口推荐淋浴避免擦、碰更换造口袋时可使用迷你造口袋、造口栓避免近距离接触性运动可游泳（造口栓）鼓励日常工作避免经常提举重物社交如常进行积极参加造口联谊会外出或旅行准备足够的造口用品

15、肠造口术后3个月可适当的行房事（排空袋内容物，上迷你袋，不同的体位）购买造口袋：根据造口者的具体情况（造口状况/皮肤情况）：造口类型、排便是否规律、个人喜欢、卫生习惯、经济条件造口袋的保存：存量不超过3个月，避免大批量购买长期存放 放在通风阴凉的地方，避免阳光和热量的接触出院时让患者了解复诊的时间术后1个月开始：第一年，1个月复诊一次，连续3个月，以后每3个月一次；第2-3年，每3-6个月复诊一次；以后每6个月一次，至每1年复诊1次. 造口出血造口出血 造口缺血和坏死造口缺血和坏死 造口皮肤黏膜分离造口皮肤黏膜分离 造口回缩造口回缩 造口狭窄造口狭窄 造口脱垂造口脱垂 造口肉芽肿造口肉芽肿 造

16、口撕裂造口撕裂 1.1.造口出血造口出血: :常发生在常发生在术后术后72h,72h,多数是肠黏多数是肠黏膜与皮肤连接处毛细膜与皮肤连接处毛细血管及小静脉出血血管及小静脉出血 处理处理: :棉球压迫棉球压迫/ /溃疡溃疡粉外用粉外用/0.1%/0.1%肾上腺素肾上腺素外敷外敷/ /缝合结扎缝合结扎 原因：造口器材摩擦；原因：造口器材摩擦；疾病所致疾病所致 2.2.造口缺血和坏死造口缺血和坏死: :最严最严重重, ,术后术后2448h,2448h,注重观察注重观察, ,与术中肠张力与术中肠张力/ /动脉血供动脉血供/ /开口开口/ /缝合缝合/ /造口底板造口底板 处理处理: :去除加重缺血的因

17、去除加重缺血的因素素, ,评估活力评估活力, ,宜使用一件宜使用一件式透明造口袋式透明造口袋, ,必要时重必要时重建造口建造口 3.3.皮肤黏膜分离皮肤黏膜分离: :缝合不缝合不当当/ /造口周围感染造口周围感染/ /血循环血循环不良不良 清洗后上溃疡粉及底板恰清洗后上溃疡粉及底板恰当当 4.4.造口回缩：造口内造口回缩：造口内陷低于皮肤陷低于皮肤, ,可能发生可能发生在术后或随访期在术后或随访期, ,易引易引起渗漏起渗漏, ,致周围皮肤损致周围皮肤损伤伤 原因：游离不充分；原因：游离不充分；肠系膜过短；支架过肠系膜过短；支架过早除去；体重骤增早除去；体重骤增 处理处理: :使用凸面底版使用凸

18、面底版 严重者需手术严重者需手术 结肠灌洗结肠灌洗 5.造口狭窄造口狭窄: : 原因：造口周边愈合不原因：造口周边愈合不良良/ /疤痕组织收缩疤痕组织收缩/ /皮肤皮肤开口过小开口过小/ /疾病复发压迫疾病复发压迫肠管肠管 处理处理: :扩张造口扩张造口 排出便秘排出便秘 引起肠梗阻需手术引起肠梗阻需手术 6.6.造口脱垂造口脱垂: :肠管由造肠管由造口内向外脱出口内向外脱出, ,多发生多发生于襻式造口，病人尴于襻式造口，病人尴尬尬 原因：开口过大原因：开口过大/ /腹压腹压增加增加/ /腹部肌肉薄弱腹部肌肉薄弱 处理处理: :最好选用一件式最好选用一件式造口袋造口袋/ /最大口径最大口径/

19、/观观察梗阻及坏死察梗阻及坏死/ /回纳后回纳后固定及观察固定及观察/ /必要时手必要时手术术 7. .造口肉芽肿造口肉芽肿: :为良性组为良性组织织, ,常发生于皮肤与黏膜常发生于皮肤与黏膜接触处接触处 原因：缝线原因：缝线/ /底板刺激造底板刺激造口边缘口边缘 处理处理: :有无缝线未脱落有无缝线未脱落/ /硝硝酸银棒点着酸银棒点着/ /与增生的鉴与增生的鉴别别 8.8.造口撕裂造口撕裂: :会引起肠破会引起肠破损损, ,无神经末梢不疼痛患无神经末梢不疼痛患者无知觉者无知觉处理处理: :重新评估患者更换造口袋重新评估患者更换造口袋的技术的技术/ /造口袋底板是否柔软及造口袋底板是否柔软及尺

20、寸是否标准尺寸是否标准/ /轻度用溃疡粉轻度用溃疡粉, ,注意止血注意止血/ /形成瘘管需手术治疗形成瘘管需手术治疗 粪水性皮炎粪水性皮炎 过敏性皮炎过敏性皮炎 放射性皮炎放射性皮炎 毛囊炎毛囊炎 造口周围脓肿造口周围脓肿 造口旁疝造口旁疝 尿酸结晶尿酸结晶 粘膜种植粘膜种植 念珠菌感染念珠菌感染 机械性创伤机械性创伤 肿瘤转移肿瘤转移 增生增生 脐周静脉曲张脐周静脉曲张 1.1.粪水性皮炎粪水性皮炎 原因原因: :造口无乳头突起造口无乳头突起/ /皮皮肤皱褶肤皱褶/ /造口位置造口位置/ /护理技护理技术术 处理处理: :去除原因去除原因, ,治疗皮肤治疗皮肤问题问题, ,重新选择造口用品重

21、新选择造口用品, ,指导正确安装技术指导正确安装技术 2.2.过敏性皮炎过敏性皮炎 原因原因: :对造口袋粘贴部位对造口袋粘贴部位过敏或对整个造口袋过敏过敏或对整个造口袋过敏( (无纺布无纺布) ) 处理处理: :询问过敏史询问过敏史, ,不明原不明原因做因做PatchPatch试验试验, ,外用药外用药( (上药上药10min10min后再清洗贴后再清洗贴袋袋),),必要时皮肤科诊治必要时皮肤科诊治 3.3.放射性皮炎放射性皮炎 原因原因: :放射线损伤表皮细放射线损伤表皮细胞及微血管胞及微血管, ,使造口缺血使造口缺血或粘膜及皮层纤维化死区或粘膜及皮层纤维化死区弹性弹性, ,特别疼痛特别疼

22、痛 处理处理: :动作轻柔动作轻柔, ,治疗时用治疗时用铅板保护铅板保护, ,破损时用亲水破损时用亲水性敷料性敷料 4.4.毛囊炎毛囊炎 原因原因: :由于毛囊损伤由于毛囊损伤. .细菌细菌感染感染 处理处理: :小心清除造口周围小心清除造口周围皮肤的毛囊重新评估患者皮肤的毛囊重新评估患者换袋技术换袋技术 5.5.造口周围脓肿造口周围脓肿 原因原因: :感染所致感染所致 处理处理: :穿刺抽脓穿刺抽脓, ,医嘱使用医嘱使用抗生素抗生素, ,换药换药 6.6.造口旁疝造口旁疝 35% 35% 原因原因: :造口位于腹直肌外造口位于腹直肌外/ /筋膜切口过大筋膜切口过大/ /腹部肌肉腹部肌肉软弱软弱/ /持续腹压增加持续腹压增加 处理处理: :术后术后6-86-8周避免腹压周避免腹压增加增加, ,选择较软底板选择较软底板, ,停灌停灌洗洗, ,减腹压及体重减腹压及体重, ,早期使早期使用凸面底板加腹带用凸面底板加腹带 7.7.尿酸结晶尿酸结晶 原因原因: :细菌将尿素转化为细菌将尿素转化为晶体粘附造口周围晶体粘附造口周围 处理处理: :白醋白醋(1:3)(1:3)清洗清洗, ,酸酸化尿液化尿液, ,充足水份充足水份, ,选用防选用防逆流装置的泌尿造口袋逆流装置的泌尿造口袋