糖尿病肾病与营养治疗

1、会计学1糖尿病肾病与营养治疗糖尿病肾病与营养治疗慢性肾衰的主要病因7070年代年代: :1.慢性肾炎 2.间质性肾炎 3.糖尿病肾病9090年代年代: : 1.糖尿病肾病 (USA:40%)2.高血压肾损害 (USA:33%)3.慢性肾炎 (USA:10%)4.慢性间质性肾炎 5.缺血性肾病6.其它:囊性肾病变(如PKD) 慢性肾衰竭病因构成的变化趋势慢性肾衰竭病因构成的变化趋势19901992199419961998020406080100120140糖尿病糖尿病高血压高血压肾小球肾炎肾小球肾炎多囊肾多囊肾AJKD, 2002 i66 132 14 8223313230. 91.3 1318

2、糖尿病肾病的地域分布及发病率预测糖尿病肾病的地域分布及发病率预测19972010124221百万人口发病率百万人口发病率发病隐匿,早期无症状肾皮质肾皮质肾髓质肾髓质肾肾 盂盂输尿管输尿管肾动脉肾动脉肾静脉肾静脉肾脏的结构肾脏的结构肾脏过滤生成尿液的基本单位，肾脏过滤生成尿液的基本单位，200200万万潜力巨大，但受损后很难再生潜力巨大，但受损后很难再生集合管集合管肾小球肾小球肾小管肾小管入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉肾脏的微细结构肾脏的微细结构一部动力强大的超自动化机器！一部动力强大的超自动化机器！通过排泌尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物资通过产生尿液，调节体内水，电解

3、质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）高血糖高血糖细胞外液 血浆和系膜蛋白糖基化 膜选择性肾血流量增生增生水份(细胞间液)基底膜增厚微量白蛋白尿微量白蛋白尿超滤过超滤过肾脏超负荷Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.时间 (年)052030糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始终末期肾病终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增夺取系膜扩展)高血压明显肾病明显肾病(Scr,升高GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病分期时间特点I增生高滤期诊断糖尿病2年以内uGFR

4、升高u血、尿化验正常u肾血流量(RPF)升高II无症状期2年u早期的形态学的损伤(基底膜增厚，系膜区扩张)III早期肾病期10-20年u开始出现微量白蛋白尿uGFR正常 高血压(50%)u较显著的肾小球病变IV临床肾病期15-20年u 显性肾病 持续蛋白尿u GFR下降 RPF下降u 高血压(60%)V终末肾衰期20-40年u GFR10ml/分 高血压(90%)目的：延缓慢性肾衰竭的进展目的：延缓慢性肾衰竭的进展 控制血糖 控制高血压 控制饮食 减轻体重营养物质比例（营养物质比例（% %） 碳水化合物碳水化合物 蛋白质蛋白质 脂肪脂肪19211921前前 饥饿饥饿1921 20 10 701

5、921 20 10 701950 40 20 401950 40 20 401971 45 20 351971 45 20 351986 60 12-20 301986 60 12-20 301994 1994 * * 10-20 10-20 * *营养营养不良不良低蛋白饮食低蛋白饮食单纯低蛋白饮食单纯低蛋白饮食蛋白饮食蛋白饮食NH2H3CCH3CHCH2 CCOOH= OH3CCH3CHCH2HCCOOH+NH2-酮异己酸异己酸亮氨酸亮氨酸转氨酶转氨酶 - -酮酸制剂酮酸制剂（ketosterilketosteril）的成分的成分u 含含5种种EAA对应的对应的 -酮酸及酮酸及 -羟酸羟酸

6、酮酮-亮氨酸亮氨酸 酮酮-异亮氨异亮氨酸酸 酮酮-苯丙氨苯丙氨酸酸 酮酮-缬氨酸缬氨酸 羟羟-蛋氨酸蛋氨酸u含含3种必需氨基酸：种必需氨基酸：赖氨酸，苏氨酸及色氨酸赖氨酸，苏氨酸及色氨酸u含含2种非必需氨基酸种非必需氨基酸：组氨酸及酪氨酸组氨酸及酪氨酸 (肾病患者为必需肾病患者为必需) 每片每片600mg，含氮，含氮30 mg ，总钙，总钙50mg开同开同 KA必需氨基酸必需氨基酸EAA -酮酸和酮酸和必需氨基酸复方，必需氨基酸复方，含含氮量低氮量低仅含必需氨基酸，含氮仅含必需氨基酸，含氮量高量高结合血中结合血中BUN合成合成EAA, 纠纠正氮质血症正氮质血症无无配合低蛋白饮食，显著延缓配合低

7、蛋白饮食，显著延缓肾衰进展肾衰进展临床疗效显著弱于开同临床疗效显著弱于开同纠正甲旁亢和钙磷代谢紊乱纠正甲旁亢和钙磷代谢紊乱，防治肾性骨病，含钙，防治肾性骨病，含钙无无150-60 0 120 240 (min)餐前餐前餐后餐后肾小球滤过率肾小球滤过率(ml/min)(ml/min)高蛋白餐高蛋白餐1.8g/kg/d1.8g/kg/d低蛋白餐低蛋白餐0.6g/kg/d0.6g/kg/dG 酮酸不引酮酸不引 起高滤过起高滤过90110130肾小球毛细血管丛肾小囊出球小动脉入球小 动脉 DN低蛋白饮食的益处低蛋白饮食的益处低蛋白饮食低蛋白饮食(0.4-0.6(0.4-0.6g/kg bw/d)g/k

8、g bw/d)减慢减慢GFRGFR的下降的下降, , 而与性别而与性别, , 年龄年龄, , 糖尿病病程糖尿病病程, , 血压及血糖控制等因素无关血压及血糖控制等因素无关. .0 10 20 30 40 50uuuuuu80706050403020100u 低蛋白饮食(0.4-0.6g/kgBW/天) 普通蛋白饮食肾小球滤过率肾小球滤过率 (ml/min)(ml/min)治疗时间（月）治疗时间（月）(ZELLER et al.1991)125100.50.20.1普通饮食有益普通饮食有益低蛋白饮食有益低蛋白饮食有益文献 病例数 (n)Ciavarella et al. (1987) 16Zel

9、ler et al. (1991) 35Barsotti et al. (1988) 8Dullaart et al. (1993) 30Walkers et al. (1989) 19总计 108风险率(PEDRINI et al. 1996)荟萃分析KLAHR et al. (1994):. N. Engl. J. Med. N=63, GFR 7.5-24ml/minGMDRD研究结果研究结果低蛋白饮食降低进入终末肾衰竭及死亡病例数低蛋白饮食降低进入终末肾衰竭及死亡病例数P=0.042普通蛋白组低蛋白组低蛋白饮食组终末肾衰竭及死亡的相对危险为低蛋白饮食组终末肾衰竭及死亡的相对危险为0.2

10、3 (P=0.01)Barsotti et al. 1987开同+低蛋白饮食减少肾病时的蛋白尿1098765432100.5 普通蛋白极低蛋白加酮酸P0.0055.2+/-1.42.8+/-1.1尿蛋白 (g/day)糖尿病肾病病人接受饮食治疗12个月非非DNDNuuuu109876532100 200 400 600 800钳夹试验结果钳夹试验结果, , 应用酮酸饮食应用酮酸饮食3 3个月后个月后, ,胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性改善血浆胰岛素水平(u/ml)葡萄糖输注速度 (mg/kg/min)用酮酸饮食前用酮酸饮食后(GIN et al. 1991)自由饮食自由饮食开同开同+低蛋白饮食低

11、蛋白饮食统计结果统计结果营养状态营养状态体重（公斤）68.7 10.167.88.1n.s.肱三头肌皮褶厚度（厘米）1.53 0.341.68 0.24n.s.上臂中部肌肉周长（厘米）22.6 2.923.5 4.8n.s.血清白蛋白（g/dl )3.7 0.43.8 0.3n.s.转铁蛋白（mg/dl )166 72162 75n.s.肾功能肾功能GFR-降低（降低（ml/min/月）月）0.9 0.620.22 0.21P0.001蛋白尿（蛋白尿（ g/d）4.2 2.62.5 1.8P0.01葡萄糖代谢葡萄糖代谢血请葡萄糖快速测定（血请葡萄糖快速测定（mg/dl )174 58121 2

12、0P0.05胰岛素需要量（胰岛素需要量（IU/ day)49 2128 10P0.01 UPDLPD 不限蛋白饮食不限蛋白饮食 低蛋白饮食低蛋白饮食+ +开同开同甘油三酯甘油三酯 (mg/dl) M220.1197.1 SD 54.5 24.2胆固醇胆固醇 (mg/dl) M 254.6165.1 SD 38.0 21.7 高密度脂蛋白高密度脂蛋白(mg/dl) M 37.938.5 SD 2.7 2.8降低血胆固醇和甘油三脂，升高血浆高密度脂蛋白降低血胆固醇和甘油三脂，升高血浆高密度脂蛋白BARSOTTI et al. (1988)分期特点低蛋白饮食方案I增生高滤期 GFR升高血、尿化验正常

13、肾血流量(RPF)升高限蛋白饮食限蛋白饮食0.8g/kg/d无需补充无需补充开同开同II无症状期基底膜增厚，系膜区扩张III早期肾病期开始出现微量白蛋白尿 GFR正常 高血压(50%)较显著的肾小球病变低蛋白饮食低蛋白饮食0.6g/kg/d补充补充开同开同,每天三次每次每天三次每次4-6片片IV临床肾病期 显性肾病 持续蛋白尿 GFR下降 高血压(60%)V终末肾衰期大量蛋白尿 高血压(90%)鼓励早期透析低蛋白饮食低蛋白饮食0.6g/kg/d,或或更低至更低至0.4g/kg/d,补充补充开同开同,每天三次每次每天三次每次4-6片片热量供应（根据热量供应（根据BMI适当调整）适当调整）30-3

14、5千卡千卡/公斤公斤 体重体重/天天 碳水化合物55-60% 脂肪35-40% 蛋白10%蛋白摄入量0.8-0.4g/公斤 体重/天磷摄入量500-700mg/天钠摄入量400-1200mg/天补充剂补充剂开同开同 1片片/5公斤公斤 体重体重/天天钙800-1,200mg/天液体入量2-3升/天如何避免营养不良发生如何避免营养不良发生如何避免营养不良发生如何避免营养不良发生如何避免营养不良发生如何避免营养不良发生u延缓糖尿病肾病肾损害的进程u减少每日蛋白尿的蛋白丢失u改善糖代谢，提高胰岛素敏感性u纠正继发性甲旁亢，防治肾性骨病u改善脂代谢紊乱营养物质比例（营养物质比例（% %） 碳水化合物碳

15、水化合物 蛋白质蛋白质 脂肪脂肪19211921前前 饥饿饥饿1921 20 10 701921 20 10 701950 40 20 401950 40 20 401971 45 20 351971 45 20 351986 60 12-20 301986 60 12-20 301994 1994 * * 10-20 10-20 * *DN低蛋白饮食的益处低蛋白饮食的益处低蛋白饮食降低进入终末肾衰竭及死亡病例数低蛋白饮食降低进入终末肾衰竭及死亡病例数P=0.042普通蛋白组低蛋白组低蛋白饮食组终末肾衰竭及死亡的相对危险为低蛋白饮食组终末肾衰竭及死亡的相对危险为0.23 (P=0.01)uuuu109876532100 200 400 600 800钳夹试验结果钳夹试验结果, , 应用酮酸饮食应用酮酸饮食3 3个月后个月后, ,胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性改善血浆胰岛素水平(u/ml)葡萄糖输注速度 (mg/kg/min)用酮酸饮食前用酮酸饮食后(