第26章 治疗充血性心力衰竭药物

1、 心脏收缩和舒张功能心脏收缩和舒张功能障碍障碍, ,动脉系统供血不足动脉系统供血不足, ,静脉系统（肺循环和体循静脉系统（肺循环和体循环）淤血环）淤血动脉系统供血不足：动脉系统供血不足：COCO 倦怠、乏力倦怠、乏力 肺充血肺充血 呼吸困难呼吸困难静脉静脉 肝淤血肝淤血 上腹饱胀、黄疸、上腹饱胀、黄疸、 系统系统 心原性肝硬化心原性肝硬化淤血淤血 消化道淤血消化道淤血 食欲差、恶心、呕吐食欲差、恶心、呕吐 肾脏淤血肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退蛋白尿、肾功能减退充血性心力衰竭导致的颈静脉扩张无凹性水肿凹陷性水肿严重心力衰竭和三尖瓣反流造成的腹水nCHFCHF时心肌功能和结构的变化时心肌功能和结构

2、的变化n功能变化功能变化 收缩性下降，心率加快收缩性下降，心率加快 舒张受限和不协调，顺应性降低舒张受限和不协调，顺应性降低n结构变化结构变化 心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡 细胞外基质成分增多，组织纤维化细胞外基质成分增多，组织纤维化 心肌肥厚与重构（心脏构形重建）心肌肥厚与重构（心脏构形重建）n收缩血管物质增高：如内皮素；舒张血收缩血管物质增高：如内皮素；舒张血 管物质减少：如管物质减少：如NONO神经神经- -内分泌内分泌- -细胞因子的长期、慢性激活促进心脏重构，细胞因子的长期、慢性激活促进心脏重构，加重心肌损伤和心功能恶化，后者又进一步激活前者。加重心肌损伤和心功能恶化，后者又进一步激活前

3、者。心功能障碍心功能障碍( (收缩功能收缩功能 舒张功能下降舒张功能下降 ) )输出量输出量神经激素神经激素（RAA RAA ，CA CA ）血管收缩血管收缩阻抗阻抗 顺应性顺应性后负荷后负荷 血管肥厚、重构血管肥厚、重构水钠贮留水钠贮留血容量血容量静脉淤血静脉淤血回心血量回心血量前负荷前负荷 心肌心肌1 1受体受体 心缩力心缩力顺应性顺应性心肌肥大、重构心肌肥大、重构 充血性心力衰竭的病理生理机制及药物作用的环节充血性心力衰竭的病理生理机制及药物作用的环节正性肌力药；正性肌力药； 减后负荷药；减后负荷药； 减前负荷药；减前负荷药； 抗抗RASRAS药；药； 利尿药；利尿药； 改善心血管病理变

4、化的药；改善心血管病理变化的药； 受体阻断药；受体阻断药； 改善舒张功能的药改善舒张功能的药药物治疗药物治疗CHF的机制的机制n加强心肌收缩力，增加心输出量加强心肌收缩力，增加心输出量 改善动脉系统缺血，减轻静脉系统瘀血改善动脉系统缺血，减轻静脉系统瘀血 正性肌力药：强心苷、强心苷类正性肌力药：强心苷、强心苷类n降低心脏前后负荷，减轻心脏负担降低心脏前后负荷，减轻心脏负担 利尿药，扩血管药，利尿药，扩血管药， - -受体阻断药受体阻断药n阻抑心肌肥厚重构、抑制病理改变阻抑心肌肥厚重构、抑制病理改变 抗抗RAASRAAS药，药，改善心血管病理变化的药改善心血管病理变化的药 化学结构化学结构强心苷

5、强心苷= =糖糖 苷元苷元（配基）（配基） 甾核、不饱和内酯环甾核、不饱和内酯环【药理作用药理作用】 1、对心脏的作用、对心脏的作用（1）正性肌力作用（）正性肌力作用（ 加强心肌收缩力），加强心肌收缩力），特点特点： 1) 加快心肌收缩速度加快心肌收缩速度, 缩短收缩期缩短收缩期: 相对延长舒张期相对延长舒张期,回流量回流量;2) 降低已扩大心脏的耗氧量：降低已扩大心脏的耗氧量：(心肌收缩力，心室壁张力，心率心肌收缩力，心室壁张力，心率) )对对CHF心脏心脏收缩力收缩力 耗氧量耗氧量; 心排血量心排血量心室内残余血量心室内残余血量心室容积心室容积室壁张力室壁张力 耗氧量耗氧量; 心率心率耗氧

6、量耗氧量 总耗氧量总耗氧量； 3) 增加心输出量增加心输出量: 对正常人和对正常人和CHFCHF患者都有正性肌力作用，患者都有正性肌力作用，但它只增加患者心的搏出量而不增加正常心但它只增加患者心的搏出量而不增加正常心的搏出量。因为强心甙对正常人有收缩血管的搏出量。因为强心甙对正常人有收缩血管提高外周阻力的作用，由此限制了心搏出量提高外周阻力的作用，由此限制了心搏出量的增加。然而在的增加。然而在CHFCHF患者中，强心甙已降低患者中，强心甙已降低了异常交感神经活性，因而这一收缩血管作了异常交感神经活性，因而这一收缩血管作用难以发挥，使搏出量得以增加。用难以发挥，使搏出量得以增加。 强心苷正性作用

7、机制强心苷正性作用机制强心苷强心苷【正性肌力作用机制正性肌力作用机制】 抑制心肌细胞膜上抑制心肌细胞膜上NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶 亚单位构象改变亚单位构象改变: : l细胞内细胞内NaNa+ +NaNa+ +-Ca-Ca2+ 2+ 双向交换机制双向交换机制NaNa+ +内流内流,Ca,Ca2+2+外流外流or Naor Na+ +外流外流,Ca,Ca2+2+内流内流 细胞内细胞内CaCa2+2+-收缩收缩力力；l促使肌浆网释放促使肌浆网释放CaCa2+2+“以以CaCa2+2+释释CaCa2+2+过程过程”（此作用与（此作用与NaNa+ +-K-K+ +-ATP -AT

8、P 酶无关）酶无关）细胞内细胞内CaCa2+2+ 心衰患者，窦弓压力感受器细胞膜心衰患者，窦弓压力感受器细胞膜Na+-K+-Na+-K+-ATPATP酶酶增加，感受器敏感性降低，正常减压反射增加，感受器敏感性降低，正常减压反射减弱，体内交感活性增加，心率加快。减弱，体内交感活性增加，心率加快。 强心苷能抑制强心苷能抑制Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶，恢复窦弓压，恢复窦弓压力感受器的敏感性，乃使过高的交感神经活性力感受器的敏感性，乃使过高的交感神经活性降低，心率降低。强心苷减慢心率的另外一个降低，心率降低。强心苷减慢心率的另外一个机制是机制是增加心肌对迷走神经的敏感性。增加心肌对迷

9、走神经的敏感性。（3 3）对心肌电生理特性的影响）对心肌电生理特性的影响 有强心苷的有强心苷的直接作用；兴奋迷走神经的间接作用直接作用；兴奋迷走神经的间接作用 对不同的心肌组织，不同剂量，影响不一样对不同的心肌组织，不同剂量，影响不一样正常剂量对窦房结、心房、房室结：正常剂量对窦房结、心房、房室结：降低窦房结的自律性，心房传降低窦房结的自律性，心房传导速度加快导速度加快正常剂量对蒲肯野纤维：抑制正常剂量对蒲肯野纤维：抑制Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶，酶，离阈电位的间距缩小离阈电位的间距缩小- -蒲肯野纤维自律性增高蒲肯野纤维自律性增高；抑制抑制Na+-K+-ATPNa+-K+-A

10、TP酶，使细胞内失酶，使细胞内失K+K+，最大舒张电位减弱，除，最大舒张电位减弱，除极发生在较小膜电位极发生在较小膜电位- - 缩短缩短 。强心苷引起快速性室强心苷引起快速性室性心率失常的原因性心率失常的原因电生理特性电生理特性 窦房结窦房结 心房心房 房室结房室结 蒲肯野纤维蒲肯野纤维自律性自律性传导性传导性有效不应期有效不应期强心苷对心肌电生理特性的影响强心苷对心肌电生理特性的影响强心苷对心电图的影响强心苷对心电图的影响PRTPQSPQRSTP治疗量时，表现为治疗量时，表现为T T波地平甚至倒置，波地平甚至倒置，S_TS_T段下移常呈鱼钩状段下移常呈鱼钩状细胞内细胞内K+(K+(中毒量中毒

11、量) )：K+K+外流外流最大最大舒张电位舒张电位 ( (负值变小）负值变小） 与阈电位距与阈电位距离变小离变小心肌细胞自律性心肌细胞自律性快速性室性快速性室性心律失常。心律失常。 细胞内严重失细胞内严重失K+ K+ 静息膜电位静息膜电位0 0相除极速度相除极速度 传导速度传导速度房室传导房室传导障碍。障碍。中毒量中毒量4.4.对肾脏的作用利尿作用对肾脏的作用利尿作用l 增加肾血流量，增加肾血流量，l 抑制肾小管钠抑制肾小管钠- -钾钾ATPATP酶，抑制钠重吸收酶，抑制钠重吸收2.2.对神经系统的作用：对神经系统的作用： 交感交感- -副交感神经系统：副交感神经系统： 治疗量治疗量: 负性频

12、率作用负性频率作用 兴奋迷走神经中枢及外周兴奋迷走神经中枢及外周心率心率 ； 中毒量中毒量：兴奋交感神经中枢及外周兴奋交感神经中枢及外周各种心律失常各种心律失常 中毒量中毒量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区兴奋延脑极后区催吐化学感受区呕吐呕吐; ; 严重中毒严重中毒：兴奋中枢神经：兴奋中枢神经【临床应用临床应用】 一、一、慢性心功能不全（慢性心功能不全（CHFCHF）：）：1.1.伴有心房纤颤伴有心房纤颤, ,疗效最好；疗效最好；2.2.心脏前后负荷加重心脏前后负荷加重:(:(高血压高血压, ,瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全) ) 疗效良疗效良好；好； 3.3.心肌病变心肌病变: :（心肌炎，严重心肌

13、损伤，肺源性心脏病，（心肌炎，严重心肌损伤，肺源性心脏病，继发于甲亢，严重贫血，维生素继发于甲亢，严重贫血，维生素B1B1缺乏所致）缺乏所致） 疗效较疗效较差；差；4.4.伴有机械性阻塞伴有机械性阻塞:(:(缩窄性心包炎缩窄性心包炎, ,高度二尖瓣狭窄，高度二尖瓣狭窄，大量心包积液）大量心包积液） 效差，甚至无效。效差，甚至无效。 二、心律失常：（快速型室上性）二、心律失常：（快速型室上性） 1 1 、心房纤颤、心房纤颤：400-650 400-650 次次/ /分分, , 强心苷强心苷: : 兴奋迷走神经兴奋迷走神经负性频率作用负性频率作用房室传导房室传导 房室结中隐匿性传导房室结中隐匿性传

14、导心室率心室率 2 2、心房扑动、心房扑动：320-360320-360次次/ /分分, , 强心苷：心房有效不应期强心苷：心房有效不应期(ERP)(ERP)使扑动变为颤动使扑动变为颤动 隐匿性传导隐匿性传导心室率心室率； 3 3、室上性阵发性心动过速：（现已少用、室上性阵发性心动过速：（现已少用) ) 强心苷：增强迷走神经功能，降低心房的兴奋性强心苷：增强迷走神经功能，降低心房的兴奋性【毒性反应毒性反应】（治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的（治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的60%60%） 1 1胃肠道反应胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，（较常见，较早出现），：恶心，呕吐，腹泻，（

15、较常见，较早出现）， -兴奋延脑极后区催吐化学感受中枢所致。剧烈呕吐可致失钾，兴奋延脑极后区催吐化学感受中枢所致。剧烈呕吐可致失钾，加重强心苷中毒。加重强心苷中毒。 - - 注意鉴别：是否由强心苷用量不足，心功不全未得控制，胃注意鉴别：是否由强心苷用量不足，心功不全未得控制，胃肠道淤血所致。肠道淤血所致。 2 2中枢神经系统反应中枢神经系统反应：眩晕，头痛，疲倦，失眠，谵妄等；：眩晕，头痛，疲倦，失眠，谵妄等；视觉异常：视觉异常：黄绿视症，黄绿视症，为中毒先兆，为中毒先兆，停药指征之一停药指征之一。 （1 1）快速性心律失常：）快速性心律失常：室性早搏：室性早搏：房室结性心动过速，房室结性心动

16、过速，室性心动过速，甚至室颤。室性心动过速，甚至室颤。停药指征之一停药指征之一。发生机制发生机制： 细胞内失钾自律性增高、细胞内钙超载导致后除极引起触发活动。（2 2）房室传导阻滞）房室传导阻滞：房室结传导性下降、ERP延长所致（3 3）窦性心动过缓）窦性心动过缓：抑制窦房结，降低自律性所致。 心率心率 603ng/ml,3ng/ml,洋地黄毒洋地黄毒45ng/ml-45ng/ml-停药；停药； 3 3注意药物相互作用：注意药物相互作用： . .奎尼丁奎尼丁：增加地高辛生物利用度：增加地高辛生物利用度, ,减少其肾脏清除减少其肾脏清除, ,及及置换出组织中地高辛置换出组织中地高辛合用时减少地高

17、辛用量合用时减少地高辛用量30-50%30-50%。 . .排钾利尿药排钾利尿药：低血钾：低血钾 加重毒性，注意补钾；加重毒性，注意补钾； . .钙拮抗剂钙拮抗剂：维拉帕米：维拉帕米抑制地高辛经肾小管分泌抑制地高辛经肾小管分泌 减减量量50%50%； . .拟肾上腺素药拟肾上腺素药：提高心肌自律性：提高心肌自律性对强心苷敏感性对强心苷敏感性毒性毒性; ; . .肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂：消胆胺类树脂-吸附剂吸附剂-血药浓度血药浓度。 【治疗治疗CHFCHF特点特点】1 1、减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥厚、减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥厚效果好；效果好；2 2、缓解症状慢；、缓解症状慢；3 3、不良反应较多。、不良反应较多。用于各种原因引起用于各种原因引起的心室收缩不良导致的的心室收缩不良导致的CHFCHF注意耐受性问题注意耐受性问题减轻心脏负荷的药物减轻心脏负荷的药物n弱效利尿药弱效利尿药 螺内酯螺内酯(spironolactone,(spironolactone,安体舒通安体舒通) ) 氨苯蝶啶氨苯蝶啶(triamterene,(triamterene,三氨蝶呤三氨蝶