COPD的评估和治疗目标实用教案

1、慢性阻塞性肺疾病( chronic obstructivelung disease，COPD)由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。我国最新的一项COPD 大型横断面调查结果显示: 年龄 40 岁的人群中COPD 的总体发生率为8. 2%。高于WTO所估算的6. 7%，也高于西方国家4% 10% 的发生率。据WHO推测，到2030 年，COPD将从1990 年的全球死亡原因第6 位跃升至仅次于缺血性心脏病和脑血管疾病的全球第3 位。我国卫生部的数据显示: 在中国人口十大死因中，呼吸疾病( 主要(zhyo)是COPD) 在城市占13. 89%，居第4 位;在农

2、村占22. 04%，居第3 位。第1页/共48页第一页，共49页。2001 年颁布第1 版慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略，对COPD 的诊治有重要的指导作用，近10年来COPD的研究取得了相当大的进展。2011 年底(nind)颁布的“Global trategy for thediagnosis，management，and prevention of chronic bstructive pulmonary disease ( Revised 2011) ” 在原版本的基础上，根据COPD 临床研究的最新进展对慢性阻塞性肺疾病的定义、诊断、评估和治疗等方面都进行了修订，并增加了加

3、重期治疗和COPD 与合并症2 个新章节，尤其是对COPD 的评估和治疗进行了重大修改。第2页/共48页第二页，共49页。 2011 年COPD 全球策略修订版对COPD 的定义进行(jnxng)了更新第3页/共48页第三页，共49页。第4页/共48页第四页，共49页。诊断鉴别诊断要点COPD中年发病; 症状缓慢进展; 长期吸烟史; 活动后气促; 大部分为不可逆性气流受限支气管哮喘早年发病( 通常在儿童期) ; 每日症状变化快; 夜间和清晨症状明显; 也可有过敏史、鼻炎和/或湿疹; 哮喘家族史; 气流受限大部分可逆充血性心力衰竭胸部X 线片示心脏扩大、肺水肿; 肺功能 测定示限制性通气障碍(

4、而非气流受限)支气管扩张大量脓痰; 常伴有细菌感染; 粗湿啰音、杵 状指; 胸片或CT 示支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病; 胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影; 微生物检查可确诊; 流行地区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻，且不吸烟; 可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史，CT 在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎主要发生在亚洲人群中，大多数为男性非吸烟者; 几乎所有患者均有慢性鼻窦炎; 胸部X 线片和HRCT 显示弥漫性小叶中央影和过度充气征第5页/共48页第五页，共49页。第6页/共48页第六页，共49页。改良英国MRC 呼吸困难(h x kn nn)指数( modified br

5、itish medical researchcouncil，mMRC )mMRC 分级mMRC 评估呼吸困难严重程度0 级我仅在费力运动时出现呼吸困难1 级我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2 级 我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3 级 我在平地行走100 米左右或数分钟后需要停下来喘气4 级 我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服 时出现呼吸困难第7页/共48页第七页，共49页。第8页/共48页第八页，共49页。GOLD 分级肺功能FEV1/FVC 0. 70GOLD 1：轻度FEV1%pred80%GOLD 2：中度50%FEV1%pred 80%GOLD

6、 3：重度30%FEV1% pred 50%GOLD 4：非常重度EV1%pred 30%第9页/共48页第九页，共49页。急性加重风险评估: 采用急性加重病史(bn sh)和肺功能评估急性加重的风险，上一年发生2 次或以上的急性加重或FEV1% pred 50%提示风险增加，需要正确评估合并症并给予恰当的治疗。第10页/共48页第十页，共49页。If mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10: More Symptoms (B or D)If GOLD 1 or 2 and only 0 or 1 exacerbations per year: Low Risk (A or B

7、)If GOLD 3 or 4 or two ormore exacerbations per year: High Risk (C or D)第11页/共48页第十一页，共49页。患者特性GOLD分级急性加重次数(次/年)mMRCCATALow Risk Less SymptomsGOLD 1-2 10-1 2 10CHigh Risk Less SymptomsGOLD 3-4 20-1 2 2 10When assessing risk, choose the highest risk according to GOLD grade or exacerbation history 第12

8、页/共48页第十二页，共49页。患者基本措施建议根据当地指南决定A戒烟体育锻炼流感疫苗肺炎球菌疫苗B, C, D戒烟肺康复训练体育锻炼流感疫苗肺炎球菌疫苗第13页/共48页第十三页，共49页。指征PaO255mmHg或 SaO288%，有或没有高碳酸(tn sun)血症。PaO2 5560mmHg，或SaO2 2 1 0mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA 必要时or SABA 必要时LABA or LAMAICS + LABAor LAMAABDCICS + LABAor LAMASABA: 短效2 激动剂; SAMA: 短效抗胆碱能药物

9、(yow); LABA: 长效2 激动剂; LAMA: 长效抗胆碱能药物(yow); ICS: 吸入糖皮质激素; 第一(dy)备选 first choice第32页/共48页第三十二页，共49页。 21 0mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 LAMA or LABA orSABA and SAMALAMA and LABAICS and LAMA orICS + LABA and LAMA orICS + LABA and PDE4-inh orLAMA and LABA orLAMA and PDE4-inh.LAMA and LABAADCBE

10、xacerbations per year第二(d r)备选 second choice PDE-4 抑制剂: 磷酸二酯酶抑制剂第33页/共48页第三十三页，共49页。 2 1 0mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 TheophyllinePDE4-inh.SABA and/or SAMATheophyllineCarbocysteineSABA and/or SAMATheophylline SABA and/or SAMATheophyllineADCBExacerbations per year其他(qt)备选 Alternative Cho

11、ices第34页/共48页第三十四页，共49页。新定义包含(bohn)以下几点：AECOPD 是指一种急性起病的过程。特征：患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。诊断：唯一依靠患者急性起病和症状加重的临床表现( 呼吸困难、咳嗽、多痰) ，这些变化超出了正常的日间变异。最常见病因：病毒性上呼吸道感染和气管支气管感染。治疗目标：减少当前急性加重的临床表现和预防以后急性加重的发生。第35页/共48页第三十五页，共49页。AECOPD的评估病史根据气流受限的程度判断COPD 的严重程度 病情加重或新症状出现的时间 既往加重次数 合并症 目前稳定期的治疗方案 既往应用机械通气的

12、资料体征 辅助呼吸肌参与呼吸运动 胸壁矛盾运动 进行性加重或新出现的中心性紫绀 外周水肿 血流动力学不稳定 精神状态恶化第36页/共48页第三十六页，共49页。低流量吸氧：维持患者氧饱和度88% 92%。支气管舒张药：有严重喘息(chunx)症状者可给予较大剂量单一吸入短效2 激动剂，或短效2 激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入或雾化吸人治疗。糖皮质激素 全身应用糖皮质激素和抗生素能够缩短康复时间，改进肺功能( FEV1 ) 和动脉血氧分压( PaO2 ) ，并降低早期复发的危险性，减少治疗失败的概率和缩短住院时间。推荐口服泼尼松30 40 mg /d，使用10 14 d，也可以选用雾化吸入布地

13、奈德。第37页/共48页第三十七页，共49页。抗生素推荐使用时机 呼吸困难、痰量增加、脓性痰时推荐使用抗菌药物 仅有两个症状且其中一个是脓性痰时 病情危重(wi zhng)需要机械通气的患者抗生素使用原则 抗菌药物类型应根据当地细菌耐药情况选择 治疗疗程为5 7 d 住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给 予抗生素。第38页/共48页第三十八页，共49页。AECOPD到医院就诊或住院治疗的指征： 症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难 出现新的体征或原有体征加重（如发绀、外周水肿） 新近发生的心律失常(xn l sh chn) 有严重的伴随疾病 初始治疗方案失败 高龄COPD

14、患者的急性加重 诊断不明确 院外治疗条件欠佳或治疗不力第39页/共48页第三十九页，共49页。急性加重的重要(zhngyo)治疗，维持患者氧饱和度88% 92%。一旦氧疗开始，30 60 min 后行动脉血气分析.Venturi 面罩( 高流量装置) 可提供较为准确的氧流量和控制 氧气的释放，但是耐受性较差。呼吸支持: 氧疗和机械(jxi)通气氧疗第40页/共48页第四十页，共49页。可减轻二氧化碳潴留，降低呼吸频率，减轻呼吸困难。 减轻合并症和减少住院天数。降低死亡率和减少气管插管。大多数情况下，临床上可以试用无创通气，有益无害。无创通气至少符合以下一个条件: 呼吸性酸中毒( 动脉血pH7.

15、35 和/或PaCO2 45 mm Hg) 严重呼吸困难合并临床症状，提示呼吸肌疲劳 呼吸功增加; 例如应用辅助呼吸肌呼吸，出现胸腹矛盾运动; 或者肋间隙肌群收缩注: 1 mm Hg = 0. 133 kPa无创正压通气(tng q)指征第41页/共48页第四十一页，共49页。 降低呼吸频率，改善PaO2、PaCO2和pH。降低死亡率，减少治疗失败的风险。需要气管插管和延长住院治疗。有创通气第42页/共48页第四十二页，共49页。 不能耐受NIV 或NIV 治疗失败( 或不适合NIV) 呼吸或心脏暂停 呼吸暂停伴有意识丧失 精神状态受损，严重的精神障碍需要镇静剂控制 大量吸入 长期不能排出呼吸

16、道的分泌物 心率 50 次/min 伴有意识丧失 严重的血流动力学不稳定，对液体疗法和血管活性药物无反应 严重的室性心律失常 威胁生命的低氧血症，不能耐受NIV第43页/共48页第四十三页，共49页。COPD 常与其他疾病合并存在，如果存在合并症则不应改变COPD的治疗。COPD 患者合并心血管疾病时应用选择性1-受体阻滞剂，但仍然存在“潜在风险”，在临床具体(jt)应用时仍然应该谨慎。COPD 患者常并发肺癌。在轻度COPD患者中，肺癌是患者死亡的最为常见的原因。骨质疏松是COPD 的主要合并症，经常被漏诊，可伴有健康状况恶化和疾病进展。 全身应用糖皮质激素治疗显著增加骨质疏松的风险，应该避

17、免在AECOPD 时反复使用糖皮质激素治疗。第44页/共48页第四十四页，共49页。焦虑和抑郁也是COPD 常见的合并症，两者常发生在年龄较轻、女性、吸烟、FEV1较低、咳嗽、SGRQ 评分较高以及合并有心血管疾病的患者中。在COPD 患者中常见重症感染，尤其是呼吸道感染。COPD 患者合并感染时，应用大环内酯类抗生素可以增加茶碱的血浓度。研究表明，COPD 患者合并代谢综合征和糖尿病较为常见，且糖尿病对疾病的进展有一定影响。糖尿病应该按常规(chnggu)指南进行。第45页/共48页第四十五页，共49页。主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。戒烟是预防COPD的重要措施。控制职业和环境污染(hunjng wrn)，减少有害气体或有害颗粒的吸人，可减轻气道和肺的异常炎症反应。流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、细菌溶解物等对防止COPD患者反复感染有益。单独应用长效支气管扩张剂吸入，或长效支气管扩张剂和糖皮质激素联合吸入，可降低急性加重的次数和减少住院。第46页/共48页第四十六页，共49页。第47页/共48页第