新版放射诊疗许可证申请表模板

1、申请编号放射诊疗许可证申请表申请项目申请单位（盖章）申请日期中国卫生部制填写说明、申请单位应该在申请表封面加盖单位公章。、申请单位基础情况及申请许可内容由申请单位填写三、表中“责任人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人单位，则填写关键责任人姓名。四、凡文字后有者，应该选择与申请内容相符方框中打，。五、射线装置“关键参数”是指X射线机电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等关键性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所等级根据相关标正确定，工作场所等级后括号内填写该等级工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应该根据相关标准计算得出。八、对于籽粒插植诊疗,在密封型放射源

2、同位素一栏中填写年最大使用量。放射诊疗许可证申请表医疗机构名称责任人地址邮编联络人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射诊疗口立体定向（X刀）诊疗口立体定向（Y刀）诊疗口医用加速器诊疗口质子诊疗口重粒子诊疗口钻-60机诊疗口后装诊疗口深部X射线机诊疗口敷贴诊疗口其她放射诊疗项目口核医学口PET影像诊疗口CT-PE做像诊疗口SPEC膨像诊疗口Y相机影像诊疗口Y骨密度测量口籽粒插植诊疗口放射性药品诊疗口其她核医学诊疗项目口介入放射学口DSg入放射诊疗口其她影像设备介入放射诊疗口X射线影像诊疗口X射线CT影像诊疗口CRIM象诊疗口D就像诊疗口牙科X射线影像诊疗口乳腺X射线影像诊疗口一般X射

3、线机影像诊疗口其它X射线影像诊疗口提交资料医疗机构执业许可证或设置医疗机构同意书口大型医用设备配置许可证实文件口放射工作卫生许可证或辐射安全许可证口放射诊疔专业技术人员一览表及其任职资格证书口放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单口放射诊疗设备防护性能和质量控制检测汇报口放射诊疗建设项目完工验收合格证实文件口射线装置装置名称型号生产厂家设备编号关键参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所甲级等级(个数)口()乙级丙级()()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所编号装置型号生产放射源所在含密封源装

4、置名称厂家核素名称活度(Bq)活度测量日期场所审查机构意见经办人（签章）审查机构（盍章）年月日卫生行政部门审批意见经办人（签章）卫生行政部门（盍章）年月日发放许可证日期及编号日期:）卫放证字（）第附件2:放射诊疗许可现场审核表医疗机构名称责任人联络人电话手机审查项目序号审查内容符合基础符合不符合审查意不适用见备注一基础条件1*有符合国家相关标准和要求放射诊疗场所2有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员3制订了质量控制与安全防护管理制度4*工作人员接收防护知识培训并取得放射工作人员证5*为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案6有放射事件应急处理预案射疗二放诊2.1人员7有中级以上专业技术职务

5、任职资格放射肿瘤医师8有病理学、医学影像学专业技术人员9有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格医学物理人员10有放射诊疗技师和维修人员2.2设备和防护用具11*最少有一台远距离放射诊疗装置，并含有模确定位设备和对应诊疗计划系统等设备12放射诊疗场所应该按摄影应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配置放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪2.3警示标志13含源放疗设备表面设有电离辐射标志14放射诊疗工作场所入口处，设后电离辐射警告标志和工作指示灯2.4防护与质量确保15*有放射诊疗设备性能检测汇报16放射防护和质量控制检测仪表有校准证书

6、17有工作场所和防护设施检测汇报18*工作人员应该根据相关要求配戴个人剂量计19*r有放射诊疗质量确保方案三核医学3.1人员20有中级以上专业技术职务任职资格核医学医师21有病理学、医学影像学专业技术人员22有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格技术人员或核医学技师3.2设备和防护用具23*含有核医学设备及其她相关设备24设有专门放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所；配置活度计、放射性表面污染监测仪3.3警示标志25装有放射性同位素和放射性废物设备、容器，设后电离辐射标志26放射性同位素和放射性废物储存场所，设用电离辐射警告标志及必需文字说明27工作场所入口

7、处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯3.4防护与质量确保28有核医学设备性能检测汇报29放射防护和质量控制检测仪表应后校准证书30*有工作场所和防护设施检测汇报31*工作人员应该根据相关要求配戴个人剂量计32有核医学诊疗质量确保方案四介入放射学4.1人员33有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格放射影像医师34有放射影像技师35有相关内、外科专业技术人员4.2设备和防护用具36*含有带影像增强器医用诊疗X射线机、数字减影装置等设备37*有工作人员防护用具和受检者个人防护用具4.3警示标志38工作场所入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯4.4防护与质量确保39有介入放射学设备性能检测汇报40*应有工作场所和防护设施检测汇报41*工作人员应该根据相关要求配戴个人剂量计42有介入放射学诊疗质量确保方案5X射线影像诊疗5.1人员43有专业放射影像医师5.2设备和防护用且/、44*有医用诊疗X射线机或CT机等设备45*有工作人员防护用具和受检者个