南京医科大学药理教研室

1、第四章第四章影响药物效应的因影响药物效应的因素及合理用药原则素及合理用药原则 牡丹江医学院牡丹江医学院 药理药理 张会常张会常 药物方面的因素药物方面的因素 个体差异个体差异（individual variation)：药物的作用药物的作用因人而异。因人而异。 药动学差异：药物的体内过程不同引起。药动学差异：药物的体内过程不同引起。 药效学差异：药物浓度相同，药效不同药效学差异：药物浓度相同，药效不同一）一）药物制剂、给药途径、药物制剂、给药途径、 药物剂型药物剂型 溶液剂溶液剂 混悬剂混悬剂 胶囊剂胶囊剂 片剂片剂 包衣包衣片剂；片剂； 生生物利用度不同物利用度不同。 给药途径给药途径 静注

2、静注 吸入吸入 肌注肌注 皮下注射皮下注射 口服口服 直肠直肠 贴皮；贴皮；不同途径时。不同途径时。 第一节第一节 给药时间、次数和疗程给药时间、次数和疗程二）二）联合用药与药物相互作用联合用药与药物相互作用 联合联合的目的、协同、拮抗、不恰当的联合。的目的、协同、拮抗、不恰当的联合。 配伍禁绝配伍禁绝：药物在体外发生了物理或化学反应，影：药物在体外发生了物理或化学反应，影响药效或毒性。响药效或毒性。 1 1、药动学相互作用药动学相互作用 1 1）吸收吸收：如，胃内容、应用促进或抑制胃功能的：如，胃内容、应用促进或抑制胃功能的 药药物；有的药物可影响食物吸收，如四环素与铁、钙等。物；有的药物可

3、影响食物吸收，如四环素与铁、钙等。 2）蛋白结合蛋白结合 蛋白结合率较高的药物发生竞争，如蛋白结合率较高的药物发生竞争，如，阿司匹林置换双香豆素。，阿司匹林置换双香豆素。 3）肝药酶肝药酶 诱导剂、抑制剂。诱导剂、抑制剂。 4）肾排泄肾排泄 PH、抑制小管分泌的丙磺舒、抑制小管分泌的丙磺舒。 2、 药效学相互作用药效学相互作用 1）生理性拮抗生理性拮抗 或协同或协同 如，兴奋药之间、抑制药之如，兴奋药之间、抑制药之间、兴奋与抑制间。间、兴奋与抑制间。 2）受体上拮抗与协同受体上拮抗与协同 如激动药之间、激动药与拮如激动药之间、激动药与拮抗药间。抗药间。 3） 影响递质转运影响递质转运 如，三环

4、类抗抑郁药抑制儿茶如，三环类抗抑郁药抑制儿茶酚胺吸收与肾上腺素。酚胺吸收与肾上腺素。 第二节第二节 机体方面机体方面一、一、年龄年龄 1、小儿小儿 ：新生儿、早产儿新生儿、早产儿，器官发育不健全，调，器官发育不健全，调节功能差，节功能差，对药物敏感对药物敏感。其体液为其体重的。其体液为其体重的78%（1岁岁为为60%），），水盐转换率高水盐转换率高，对影响水盐代谢及酸碱平衡，对影响水盐代谢及酸碱平衡的的 药物敏感；药物敏感；蛋白结合率低蛋白结合率低，药物游离多，作用强。结，药物游离多，作用强。结合也存在竞争，如，药物可将与蛋白结合的合也存在竞争，如，药物可将与蛋白结合的 胆红素排挤胆红素排挤出

5、，而引起出，而引起“核黄疸核黄疸”；肝药酶不健全肝药酶不健全，结合力差，用，结合力差，用氯霉素易引起氯霉素易引起“灰婴综合征灰婴综合征。用吗啡引起呼吸抑制；。用吗啡引起呼吸抑制；肾功能不健全，肾功能不健全，只为成人的只为成人的 20%，主要由肾排泄的药物，主要由肾排泄的药物半衰期延长。如，庆大霉素半衰期为半衰期延长。如，庆大霉素半衰期为18小时（成人为小时（成人为2小时）。小时）。 年长儿年长儿，雄激素可促进骨生长，但因使骨过早闭，雄激素可促进骨生长，但因使骨过早闭合，而影响生长；年长儿、哺乳儿、甚或将产胎儿，合，而影响生长；年长儿、哺乳儿、甚或将产胎儿，都可受四环素的影响。都可受四环素的影响

6、。小儿神经系统小儿神经系统发育不健全，对发育不健全，对吗啡、中枢抑制药、兴奋药、麻醉药敏感；小儿肾功吗啡、中枢抑制药、兴奋药、麻醉药敏感；小儿肾功能能1岁时强于成人，对有的药按公斤体重计超过成人，岁时强于成人，对有的药按公斤体重计超过成人，如强心苷、磺胺。如强心苷、磺胺。婴幼儿，婴幼儿，对铁剂敏感，口服硫酸亚对铁剂敏感，口服硫酸亚铁铁1克中毒，克中毒，2克死亡。克死亡。 2、老年人老年人 （65岁以上）虽个体生理功能衰退的岁以上）虽个体生理功能衰退的迟早快慢不同，但器官功能总体趋衰退，迟早快慢不同，但器官功能总体趋衰退，肝肾功肝肾功减退减退（5075岁时肾功能分别降低岁时肾功能分别降低2550

7、），药物半衰期），药物半衰期延长。延长。小时后为小时后为13倍；又如，应用等量的利尿酸，半衰期倍；又如，应用等量的利尿酸，半衰期为成人的为成人的45倍）；同时，倍）；同时，对药物的耐受性降低对药物的耐受性降低，对，对肾上腺素、胰岛素、麻醉药敏感，用阿托品易兴奋肾上腺素、胰岛素、麻醉药敏感，用阿托品易兴奋。 有报告，老年人大脑重降低有报告，老年人大脑重降低20%左右，左右，50岁以岁以后，每增加后，每增加1岁脑细胞降低岁脑细胞降低1%，神经传导功能减弱，神经传导功能减弱，记忆功能减退。，记忆功能减退。 老年人药物用量：老年人药物用量：血浆蛋白血浆蛋白减少，游离药物多，血浓度高，（如肌注青减少，游

8、离药物多，血浓度高，（如肌注青霉素霉素15小时后，小时后，7080岁血浓度为成人的岁血浓度为成人的3倍，倍，360岁以上，为成人剂量的岁以上，为成人剂量的3/4-4/5；有人认为，；有人认为，65岁减岁减少少10%，75岁减少岁减少20%，85岁减少岁减少30%。 儿童用量儿童用量 ： 儿童计量儿童计量 =成人计量成人计量2% 儿童体重（儿童体重（kg) 或老幼剂量折算或老幼剂量折算 二、性别二、性别 妇女月经期妇女月经期，忌用峻泻及抗凝药，以免盆腔冲血，忌用峻泻及抗凝药，以免盆腔冲血而使月经过多；而使月经过多；妊娠期，头个月妊娠期，头个月为胎儿形态发育期为胎儿形态发育期，是产生畸形的主要阶段

9、，是产生畸形的主要阶段；中、后个月；中、后个月，药物可造，药物可造成酶形成不全和基因突变。年代西欧孕妇服用镇成酶形成不全和基因突变。年代西欧孕妇服用镇静催眠药，产生万多海豹畸形。静催眠药，产生万多海豹畸形。因此，孕头个月，对因此，孕头个月，对明确有致畸作用明确有致畸作用的药应严的药应严格禁用：如，锂盐、酒精、华发林、苯妥英钠、性激格禁用：如，锂盐、酒精、华发林、苯妥英钠、性激素、维生素素、维生素a、抗甲状腺药、四环素、氯霉素、可的、抗甲状腺药、四环素、氯霉素、可的松、氨甲碟呤；尽量不用松、氨甲碟呤；尽量不用怀疑有致畸怀疑有致畸作用的药：氯丙作用的药：氯丙嗪、阿司匹林、链霉素、庆大霉素、磺胺、呋

10、喃类；嗪、阿司匹林、链霉素、庆大霉素、磺胺、呋喃类；常引起胎儿、新生儿常引起胎儿、新生儿不良反应的药不良反应的药：苯巴比妥、地西：苯巴比妥、地西泮、氯丙嗪、阿司匹林、吲哚美辛、普萘洛尔、双克泮、氯丙嗪、阿司匹林、吲哚美辛、普萘洛尔、双克、甲状腺激素、降糖药。、甲状腺激素、降糖药。哺乳期哺乳期：应尽量减少用药，尤其抗甲状腺药：应尽量减少用药，尤其抗甲状腺药三、三、遗传异常（快代谢型、慢代谢型）遗传异常（快代谢型、慢代谢型）四、特异质反应四、特异质反应五、疾病状态五、疾病状态 1、肝肾功不良，影响药物的代谢和排泄，药物半、肝肾功不良，影响药物的代谢和排泄，药物半衰期延长；蛋白质的量和质均降低，游离

11、药物浓度增高衰期延长；蛋白质的量和质均降低，游离药物浓度增高；因此，肝功不良要避免用对肝有损害的；因此，肝功不良要避免用对肝有损害的 药，而应用主药，而应用主要由肾排泄的药。肾功不良，应选用主要由肝代谢的药要由肾排泄的药。肾功不良，应选用主要由肝代谢的药。肾对药物代谢的能力为肝的。肾对药物代谢的能力为肝的15%，有氧化、还原、水，有氧化、还原、水解能力，解能力，59%的胰岛素由肾脏代谢；的胰岛素由肾脏代谢； 2、黏膜水肿，影响药物的吸收；、黏膜水肿，影响药物的吸收； 3、特殊状态，如，中枢抑制可用较大量中枢兴奋特殊状态，如，中枢抑制可用较大量中枢兴奋药。有机磷酸酯中毒可用大量阿托品药。有机磷酸

12、酯中毒可用大量阿托品。六、心理因素六、心理因素-安慰剂安慰剂 许多易受精神因素影响的许多易受精神因素影响的 疾病，易受安慰剂的影响疾病，易受安慰剂的影响。如，高血压、神经官能症、甚至癌症；病人就医对医。如，高血压、神经官能症、甚至癌症；病人就医对医生的信任，等。安慰剂疗效可达生的信任，等。安慰剂疗效可达3050%。七、长期用药后机体的反应七、长期用药后机体的反应 1、耐受性耐受性(tolerance) 多次连续用药后，多次连续用药后，机体机体对药物对药物的反应性逐渐降低，需增加剂量才能保持药效的反应性逐渐降低，需增加剂量才能保持药效. 快速耐快速耐受：受：短期反复应用几次短期反复应用几次药效降低甚至消失。如，麻黄药效降低甚至消失。如，麻黄碱。碱。耐药性。耐药性（drug resistance) 病原体或肿瘤细胞病原体或肿瘤细胞对化对化疗药物的敏感性降低。也称抗药性。如，长期应用抗菌疗药物的敏感性降低。也称抗药性。如，长期应用抗菌药。药。 2、依赖性、停药症状依赖性、停药症状 依赖性依赖性（dependece): 连