阿司匹林全程金标准

1、1阿司匹林全程金标准阿司匹林全程金标准目目 录录阿司匹林：缺血性脑卒中一级预防指南唯一推荐的抗血小板药物2阿司匹林：缺血性脑卒中急性期抗血小板治疗一枝独秀3阿司匹林：缺血性脑卒中稳定期二级预防治疗的坚实基础规范应用阿司匹林卒中的危害及发病机制卒中的危害及发病机制1如何一箭双雕 卒中卒中危害严重的全球性问题危害严重的全球性问题Lancet Neurol. 2009;8(4):345-54. 死亡率：不稳定性心绞痛心肌梗死缺血性中风/TIA严重下肢缺血心血管死亡动脉粥样硬化血栓形成稳定性心绞痛、间歇性跛行发病机制：动脉粥样硬化的进展发病机制：动脉粥样硬化的进展稳定性心绞痛间歇性跛行正常脂肪条纹纤维

2、斑块粥样硬化斑块血栓形成血栓阻塞血管缺血性脑血管疾病进程：一级预防、急性期、缺血性脑血管疾病进程：一级预防、急性期、二级预防二级预防动脉粥样硬化进展动脉粥样硬化进展全过程全过程阿司匹林阿司匹林如何一箭双雕？如何一箭双雕？缺血性卒中缺血性卒中全程防治全程防治（一级预防、急性期、二级预防）（一级预防、急性期、二级预防）高血压 糖尿病 血脂异常 吸烟 肥胖 早发冠心病家族史 50岁以上 心肌梗死 卒中 心血管死亡阿司匹林作用于动脉粥样硬化进展阿司匹林作用于动脉粥样硬化进展全过程全过程，有效有效保护血管保护血管，减少心脑血管事件，减少心脑血管事件阿司匹林抑制血小板激活抑制血管炎症因子抗氧化应激保护血管

3、内皮功能促进NO释放抑制平滑肌细胞增殖逆转血管重构减少斑块面积稳定斑块减少心血管事件阿司匹林：作用于缺血性卒中的阿司匹林：作用于缺血性卒中的全程全程长期多危险因素综合干预急性期急性期抗血小板治疗抗血小板治疗长期长期安全安全经济经济基于疗效和安全性的考虑基于疗效和安全性的考虑一级预防一级预防目目 录录阿司匹林：缺血性脑卒中一级预防指南唯一推荐的抗血小板药物阿司匹林：缺血性脑卒中一级预防指南唯一推荐的抗血小板药物2阿司匹林：缺血性脑卒中急性期抗血小板治疗一枝独秀3阿司匹林：缺血性脑卒中稳定期二级预防治疗的坚实基础规范应用阿司匹林卒中的危害及发病机制1如何一箭双雕如何一箭双雕WHSWHS研究研究:

4、:阿司匹林显著降低脑卒中风险阿司匹林显著降低脑卒中风险24%累积缺血性卒中发生率04682100.000.01安慰剂阿司匹林P=0.009随访年研究纳入39876名45岁（包括）以上无冠心病、脑血管疾病、肿瘤以及其他慢性疾病史的健康女性。结果表明，小剂量阿司匹林显著降低首次卒中危险达17%，降低首次脑梗死24%。N Engl J Med 2005;352:1293-304糖尿病亚组糖尿病亚组高危患者使用阿司匹林预防脑卒中高危患者使用阿司匹林预防脑卒中获益更多获益更多女性健康研究, N=39876,ASA100mg/隔日 vs. Placebo,10yrsN Engl J Med 2005;35

5、2:1293-304脑卒中脑梗死脑梗死脑卒中总研究人群总研究人群17%24%54%58%ATC2009ATC2009荟萃分析荟萃分析阿司匹林明显降低缺血性阿司匹林明显降低缺血性脑卒中发生率脑卒中发生率Lancet 2009; 373: 1849602009年5月30日，Lancet上发表了ATC2009荟萃分析：共入选6个一级预防试验，95000例低危患者。共统计660000人年数、3554例严重血管事件缺血性脑卒中男性女性总计1.01（0.74-1.39）0.77（0.59-0.99）0.86（0.74-1.00）0.50 0.75 1.0 1.25 1.514113817622931737

6、6P = 0.05事件（发生率/年）阿司匹林组 安慰剂组每年事件发生比率阿司匹林： 安慰剂阿司匹林组更佳 阿司匹林组更差14%阿司匹林是指南阿司匹林是指南唯一唯一推荐推荐脑卒中一级预防的抗血小板药物脑卒中一级预防的抗血小板药物阿司匹林对阿司匹林对65岁女性是有用的并对预防缺血性卒中和心梗有益（岁女性是有用的并对预防缺血性卒中和心梗有益（IIa，B），），并且对并且对65岁女性预防缺血性卒中是合理的（岁女性预防缺血性卒中是合理的（IIb，B）对于阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群对于阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（1010年心血管风险年心血管风险6%-10%6%-10%），推荐使用阿司匹

7、林预防心脑血管事件（包括但不仅限于脑卒中）推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（包括但不仅限于脑卒中）AHA/ASA 2010脑卒中一级预防指南 2011女性心血管疾病预防指南推荐在卒中风险足够高（推荐在卒中风险足够高（1010年心脑血管事件风险为年心脑血管事件风险为6%-10%6%-10%）的个体）的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防（中使用阿司匹林进行心脑血管病预防（I I，A A）阿司匹林可用于风险足够高的女性预防首次卒中（阿司匹林可用于风险足够高的女性预防首次卒中（II,AII,A） 中国脑卒中一级预防指南2010目目 录录阿司匹林：缺血性脑卒中一级预防指南唯一推荐的抗血小板药物2阿司匹

8、林：缺血性脑卒中急性期抗血小板治疗一枝独秀阿司匹林：缺血性脑卒中急性期抗血小板治疗一枝独秀3阿司匹林：缺血性脑卒中稳定期二级预防治疗的坚实基础规范应用阿司匹林卒中的危害及发病机制1如何一箭双雕阿司匹林是脑梗死急性期四种阿司匹林是脑梗死急性期四种有效治疗手段之一有效治疗手段之一BMJ2000:320:692-696Howells DW, Donnan GA(2010). PLoS Med 7(3): e1000224.ISTIST研究与研究与CASTCAST研究研究奠定了阿司匹林在脑卒中急性期的地位奠定了阿司匹林在脑卒中急性期的地位Lancet. 1997;349;1569-81Lancet.

9、1997;349:1641-49治疗4周死亡率%P = 0.04阿司匹林组对照组3.003.253.503.754.003.3%降低143.9%CAST研究： 21106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/d vs Plac. 4WsIST研究：19435例起病48hrs内脑梗死患者，ASA300mg/d vs Plac. 14days阿司匹林对照14天缺血性卒中发生率P0.001降低23阿司匹林对照14天死亡或非致死性卒中发生率P = 0.02降低120-37-1213-2425-484-6事件减少率中国413家医院、21106例患者参加，发病后48小时内开始服用阿司匹林（160

10、mg/d），并维持至少4周脑梗死首次发生后3小时内使用阿司匹林获益最多Lancet,1997,349:1641-1649.36%15%12%13%（h）使事件发生率使事件发生率下降下降 36%CAST研究：尽早使用研究：尽早使用 获益更多获益更多阿司匹林使急性期阿司匹林使急性期各年龄段各年龄段患者均受益患者均受益 IST/CASTIST/CAST荟萃分析荟萃分析Chen ZM, et al. Stroke 2000;31:12409.6565742.22.52.232101.41.91.5年龄(岁)阿司匹林阿司匹林对照对照 75致死/非致死性脑梗死复发率（）（）CAST中国急性脑梗死研究：21

11、106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/d vs Plac. 4WsIST国际脑梗死研究：19435例起病48hrs内脑梗死患者，ASA300mg/d vs Plac. 14days阿司匹林是指南阿司匹林是指南唯一唯一推荐用于推荐用于脑梗死急性期的抗血小板药物脑梗死急性期的抗血小板药物对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者，推荐早对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者，推荐早期服用阿司匹林（期服用阿司匹林（初始剂量初始剂量150-325mg150-325mg） （ I I级推级推荐，荐，A A级证据级证据）急性期急性期建议缺血性卒中发病后建议缺血性卒中发病后48小时内给予阿司匹林（小

12、时内给予阿司匹林（160-325mg负荷剂量负荷剂量）治疗（）治疗（I类证据，类证据，A级建议）。级建议）。ESO 2008缺血性脑血管病指南缺血性脑血管病指南ACCP8推荐大多数患者卒中发作后推荐大多数患者卒中发作后2448小时内口服阿司匹小时内口服阿司匹林（林（初始剂量初始剂量325mg）（）（ I类证据，类证据，A级建议）级建议） 2007年年AHA/ASA缺血性卒中急性期治疗指南缺血性卒中急性期治疗指南缺血性卒中急性期缺血性卒中急性期足程足程应用阿司匹林应用阿司匹林 2006年缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识2006年规范应用阿司匹林治疗缺血性脑血管病的专家共识指出：未溶栓的急性缺血

13、性卒中患者尽早使用阿司匹林300mg/d，应用 2-4周后 调整为二级预防长期用药剂量75-150mg/d。脑卒中急性期一般指发病后2周内周内2010中国卒中指南：中国卒中指南：急性期应急性期应足量全程足量全程使用阿司匹林使用阿司匹林急性期应给予足量阿司匹林（150300mg/d）急性期概念：急性期概念：1阿司匹林是急性期唯一抗血小板药物：阿司匹林是急性期唯一抗血小板药物：2中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期急性期阿司匹林剂量：急性期阿司匹林剂量：150-300mg/d，持续：持续：至少至少2周周 目目 录录阿司匹林：缺血性脑卒中一级预防指南唯一推荐的抗血小板药物2阿司匹林：缺血性脑卒

14、中急性期抗血小板治疗一枝独秀3阿司匹林：缺血性脑卒中稳定期二级预防治疗的坚实基础阿司匹林：缺血性脑卒中稳定期二级预防治疗的坚实基础规范应用阿司匹林卒中的危害及发病机制1如何一箭双雕阿司匹林是降低卒中复发的主要手段阿司匹林是降低卒中复发的主要手段圆圈的大小代表每项研究的规模，反映每项研究中卒中事件的变异性随着阿司匹林抗栓治疗的加随着阿司匹林抗栓治疗的加强，脑卒中复发显著降低强，脑卒中复发显著降低汇总59项自1960至2009年的脑卒中RCT研究，n=66157Circulation. 2011;123:2111-2119.系统研究发现：近半个世纪卒中复发降低主要归因于阿司匹林与降压2468101

15、219601970198019902000每年卒中复发率(%/年)随访年阿司匹林对卒中二级预防的疗效逐渐被阿司匹林对卒中二级预防的疗效逐渐被大量大量循证医学证据证实循证医学证据证实1977年AITIA研究1978年加拿大协作研究1987年ESPS研究1991年荷兰TIA研究1997年欧洲卒中预防研究2（ESPS2）1980年，美国FDAFDA批准批准阿司匹林用于TIA或脑卒中的二级预防二级预防ATC2002荟萃分析ATC2009荟萃分析 CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939.CAPRIE研究并研究并未证实未证实对于卒中患者的二级

16、预对于卒中患者的二级预防氯吡格雷优于阿司匹林防氯吡格雷优于阿司匹林有利于阿司匹林有利于氯吡格雷RRR（）人群 危险降低/增高 95%CI(%) P值MI患者 3.7% -12-22.1 0.66N=19185,ASA325mg/d vs.CLO 75mg/d,1-3yrs-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 无差异无差异2009 ATC2009 ATC荟萃分析荟萃分析缺血性卒中风险下降心血管事件风险下降出血性卒中没有明显增加严重血管性事件风险下降Antithrombotic Trialists Collaboration, Lancet 2009; 373: 184960

17、 有效预防卒中再发有效预防卒中再发再次证实再次证实阿司匹林阿司匹林停用阿司匹林卒中风险显著增加停用阿司匹林卒中风险显著增加40%40%Neurology 2011;76:740746n=39512，首次使用低剂量阿司匹林作为心血管及脑血管事件二级预防，平均随访3.4年。停用阿司匹林卒中风险显著增加40%。IS：缺血性脑卒中；TIA：短暂性脑缺血发作阿司匹林使用状况无IS/TIA（n=5000）,n(%)IS/TIA病例（n=673）,n(%)RR（95%CI）当前使用3,799 (76.0) 480 (71.3) 1.00 ()近期停用373 (7.5) 67 (10.0) 1.40 (1.0

18、31.92)治疗时长1y320 (6.4) 56 (8.3) 1.34 (0.961.87)30d68 (1.4) 15 (2.2) 1.36 (0.732.52)31-365d252 (5.0) 41 (6.1) 1.34 (0.921.96)1y53 (1.1) 11 (1.6) 1.84 (0.913.70)阿司匹林是阿司匹林是唯一唯一IAIA推荐推荐的抗血小板药物的抗血小板药物u单用单用阿司匹林阿司匹林(50(50325 mg) 325 mg) u阿司匹林25mg联用缓释双嘧达莫200mg 每日两次u单用氯吡格雷均可作为初始治疗AI IIa IIb IIIBI IIa IIb IIIB

19、I IIa IIb III20102010年年AHA/ASA脑卒中脑卒中/ /TIA非心源性栓塞的抗血小板治疗更新非心源性栓塞的抗血小板治疗更新明确提出个体化选择抗血小板药物明确提出个体化选择抗血小板药物u应基于患者风险，费用费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药物2010指南新增推荐I IIa IIb IIIBab伴颅外颈动脉或椎动脉阻塞性或非阻塞性动脉粥样硬化的持续性缺血性卒中或TIA患者，推荐单用阿司匹林单用阿司匹林（75-325mg/日）日），单用氯吡格雷（ 75mg/日），或阿司匹林联合缓释双嘧达莫（分别25和200mg两次/日）的抗血小板治疗，且均优于阿司匹林联合氯比格雷。

20、J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94阿司匹林仍居抗血小板治疗阿司匹林仍居抗血小板治疗首选首选之列之列2011颅外动脉疾病患者管理指南主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，阿阿司匹林优于华法林。司匹林优于华法林。阿司匹林推荐剂量50-325mg/d。BabB2011卒中/TIA患者卒中二级预防指南目目 录录阿司匹林：缺血性脑卒中一级预防指南唯一推荐的抗血小板药物2阿司匹林：缺血性脑卒中急性期抗血小板治疗一枝独秀3阿司匹林：缺血性脑卒中稳定期二级预防治疗的坚实基础规范应用阿司匹林规范应用阿司匹林卒中的危害及发病机制1如何一箭双雕使用安全：阿司匹

21、林使用安全：阿司匹林出血风险小出血风险小6.05.04.03.02.01.00.0ASA325mg1409双嘧达莫3304氯吡格雷18574IV GPIIb/IIIa22501口服 GPIIb/IIIa20529出血事件发生率Am. J. Hematol. 75:4047, 2004.患者数出血并发症发生的频率与抗血小板药物种类有关最新研究：阿司匹林最新研究：阿司匹林不增加不增加颅内出血康颅内出血康复患者出血再发风险复患者出血再发风险22.722.4复发性颅内出血风险/1000人年阿司匹林100mg/d未使用阿司匹林P=0.70127例需要服用阿司匹林的中国首次自发性颅内出血康复患者，其中56

22、例处方阿司匹林。单中心观察性研究，随访62.21.8月。Thromb Haemost.2012 ;107(2):241-7. 50403020100阿司匹林可降低首次颅内出血康复患者阿司匹林可降低首次颅内出血康复患者复合血管事件发生率复合血管事件发生率随访平均5年。复合血管事件指复发性颅内出血、缺血性卒中、急性冠脉综合征。Thromb Haemost.2012 ;107(2):241-7. 12010080604020052.4112.8P=0.04阿司匹林100mg/d未使用阿司匹林复合血管事件发生率/1000人年53.5%阿司匹林剂量( mg/d)血管事件(%) 阿司匹林 对照危险降低(%

23、)500 1500 14.517.219 3160 32511.514.826 37517.319.413 8所有剂量12.916.023 20 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于阿司匹林Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.100mg/d是长期服用是长期服用最佳剂量最佳剂量治疗获益 P.0001精确肠溶的拜阿司匹灵 ，最大限度降低胃肠道不良反应精确肠溶，更多受益精确肠溶，更多受益中国临床药学杂志 2001年 第10卷 第5期小小 结结阿司匹林是指南唯一推荐用于缺血性卒中一级预防的抗血小板药物缺

24、血性卒中二级预防阿司匹林更适合中国人（疗效、依从性、价格）缺血性卒中急性期阿司匹林一枝独秀（早期，足量，足程）小剂量肠溶阿司匹林（100mg/d）是缺血性脑卒中长期服用最佳选择谢谢大家谢谢大家 卒中卒中危害严重的全球性问题危害严重的全球性问题Lancet Neurol. 2009;8(4):345-54. 死亡率：WHSWHS研究研究: :阿司匹林显著降低脑卒中风险阿司匹林显著降低脑卒中风险24%累积缺血性卒中发生率04682100.000.01安慰剂阿司匹林P=0.009随访年研究纳入39876名45岁（包括）以上无冠心病、脑血管疾病、肿瘤以及其他慢性疾病史的健康女性。结果表明，小剂量阿司匹林显著降低首次卒中危险达17%，降低首次脑梗死24%。N Engl J Med 2005;352:1293-304阿司匹林是指南阿司匹林是指南唯一唯一推荐用于推荐用于脑梗死急性期的抗血小板药物脑梗死急性期的抗血小板药物对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者，推荐早对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患