心功能不全护理查房讲课教案

1、慢性(mn xng)心功能不全20142014年年7 7月护理月护理(hl)(hl)查查房房第一页，共46页。病例病例(bngl)(bngl)2020床：某患者床：某患者 性别：男性别：男 年龄：年龄：5555岁岁入院诊断入院诊断(zhndun)(zhndun)：1.1.扩张型心肌病扩张型心肌病 2. 2.心律失常：平发房性期前收缩心律失常：平发房性期前收缩 左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞 3. 3.心功能心功能级级主诉：主诉： 反复胸闷、气短反复胸闷、气短2 2年余，加重年余，加重3 3天天第二页，共46页。入院查体：入院查体：T T：36.836.8 P P：7272次次/ /分分 R

2、R：2424次次/ /分分 BP BP：96 /61mmHg96 /61mmHg， 营养中等，神志清楚，表情不安，步入病房。心营养中等，神志清楚，表情不安，步入病房。心界明显向左扩大界明显向左扩大(kud)(kud)，心率，心率7272次次/ /分，律不齐，分，律不齐，闻及早搏闻及早搏6 6次次/ /分。分。病例病例(bngl)(bngl) 第三页，共46页。实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)v20142014年年7 7月月2525日日v血常规：单核细胞血常规：单核细胞9.8% 9.8% 红细胞分布宽度红细胞分布宽度18.4%18.4%v 血生化血生化(shn hu)(shn h

3、u)：白球比：白球比1.04L 1.04L 肌酐肌酐120umom/l 120umom/l v 尿酸尿酸900umom/l 900umom/l 尿素尿素10.5mmol/l 10.5mmol/l v 高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇0.61mmol/l 0.61mmol/l v 总蛋白总蛋白58.5g/l 58.5g/l v 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶316U/L316U/Lv 第四页，共46页。辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查v20142014年年7 7月月2525日心电图示：窦性心律，频发房性期前日心电图示：窦性心律，频发房性期前收缩伴短阵房性心动过速，左前分支传导阻滞收缩伴短阵房性心动

4、过速，左前分支传导阻滞v20142014年年1 1月月4 4日心脏彩超：日心脏彩超：1 1、左心显著增大、左心显著增大(zn d)(zn d)v 2 2、左心功能显著不全、左心功能显著不全v 3 3、轻度肺动脉高压、轻度肺动脉高压v 4 4、二尖瓣中度返流，三尖、二尖瓣中度返流，三尖v 瓣、主动脉瓣轻度返流。瓣、主动脉瓣轻度返流。第五页，共46页。入院后治疗入院后治疗(zhlio)措施措施治疗治疗药物治疗药物治疗一级护理一级护理低盐饮食低盐饮食测体重测体重心电监护心电监护吸氧吸氧完善各项检查完善各项检查第六页，共46页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)方案方案v 监测生命体征，动态随访心电

5、图、心肌酶变化监测生命体征，动态随访心电图、心肌酶变化v 监测体重监测体重v 完善相关检查完善相关检查v 抗血小板聚集：拜阿司匹灵抗血小板聚集：拜阿司匹灵100mg 100mg 口服口服 1/ 1/日日v 增强心肌收缩力：地高辛增强心肌收缩力：地高辛0.125mg 0.125mg 口服口服 1/ 1/日日v 利尿、减轻心脏利尿、减轻心脏(xnzng)(xnzng)负荷：速尿、安体舒通负荷：速尿、安体舒通v 补钾：氯化钾缓释片补钾：氯化钾缓释片1g 1g 口服口服3/3/日日v 改善心肌收缩力、扩张冠状动脉改善心肌收缩力、扩张冠状动脉 ：心脉隆注射液：心脉隆注射液4ml 4ml 稀稀释后静滴释后

6、静滴 1/ 1/日日v 益气扶正，改善心功能：参附注射液益气扶正，改善心功能：参附注射液60ml 60ml 稀释后静滴稀释后静滴 1/1/日日第七页，共46页。护理评估护理评估（四史（四史(s sh)(s sh)、五方面、六心理、五方面、六心理社会）社会）第八页，共46页。四史四史(s sh)(s sh)1 1、现病史、现病史: :患者于患者于21 21日再次出现胸闷、气短，不能耐日再次出现胸闷、气短，不能耐受任何活动，夜间不能平卧，高枕下仍反复发作，受任何活动，夜间不能平卧，高枕下仍反复发作，不能入睡。为求进一步治疗，门诊拟不能入睡。为求进一步治疗，门诊拟“扩张型心肌扩张型心肌病，心功能病，

7、心功能级级”收住我科。近期精神、饮食差，收住我科。近期精神、饮食差，大小便正常。大小便正常。 2 2、既往史：、既往史：20122012年年4 4月开始劳累后出现胸闷、气短，月开始劳累后出现胸闷、气短，不能耐受日常活动，休息后可逐渐缓解。有时夜间不能耐受日常活动，休息后可逐渐缓解。有时夜间出现咳嗽、胸闷、气喘，坐起后可逐渐缓解。多次出现咳嗽、胸闷、气喘，坐起后可逐渐缓解。多次外院住院诊治，但上述症状仍时有发作，并呈逐渐外院住院诊治，但上述症状仍时有发作，并呈逐渐加重趋势。长期服用加重趋势。长期服用“拜阿司匹灵、地高辛拜阿司匹灵、地高辛”等药等药物。物。3 3、家族史、家族史: :无无4 4、过

8、敏史：无、过敏史：无第九页，共46页。五方面五方面1 1、饮食、饮食: :低盐饮食低盐饮食2 2、排泄：大小便正常、排泄：大小便正常 3 3、睡眠、睡眠: :差差4 4、平日生活自理、平日生活自理5 5、烟酒：既往、烟酒：既往(j wn)(j wn)有饮酒史，已戒断。无吸有饮酒史，已戒断。无吸烟史烟史第十页，共46页。六心理社会六心理社会精神状态：欠佳精神状态：欠佳, ,表情不安。表情不安。心理状态：良好。心理状态：良好。对疾病的认识：认识到疾病的危险性。对疾病的认识：认识到疾病的危险性。性格及交往能力：性格偏内向，不善言语。性格及交往能力：性格偏内向，不善言语。家庭关系：和睦。家庭关系：和睦

9、。经济经济(jngj)(jngj)状况：一般。状况：一般。第十一页，共46页。概概 述述v 定义v心功能不全又称心力衰竭，可由各种心脏疾病引起，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排出量不能满足机体代谢的需要，器官，组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血(yxu)表现的一种综合征第十二页，共46页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)的分型的分型v按发展速度按发展速度v急性急性v慢性（以慢性居多）慢性（以慢性居多） v按发生按发生(fshng)(fshng)部位部位v左心左心v右心右心v全心衰竭全心衰竭v按有无舒张功能障碍按有无舒张功能障碍v收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭v舒

10、张性心力衰竭舒张性心力衰竭第十三页，共46页。原发性心肌损伤原发性心肌损伤心脏前负荷过重心脏前负荷过重（容量负荷）（容量负荷）心脏后负荷过重心脏后负荷过重（压力负荷）（压力负荷）病病因因第十四页，共46页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)诱因诱因其他其他感染感染心律心律失常失常生理心理生理心理压力过大压力过大妊娠妊娠分娩分娩诱因诱因血容血容量增加量增加第十五页，共46页。临床表现临床表现左心衰左心衰 咳粉红色泡沫痰呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)(Dyspnea)劳力(lol)性夜间(y jin)阵发性端坐呼吸第十六页，共46页。 临床表现临床表现右心衰右心衰 症状(zhng

11、zhung)体征肝肿大肝肿大浆膜浆膜(jin m)腔积液腔积液食欲不振食欲不振恶心恶心( xn)、腹、腹胀胀颈静脉怒张颈静脉怒张肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征浮肿浮肿第十七页，共46页。临床表现临床表现全心衰全心衰左心衰右心衰 同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善(gishn)。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征第十八页，共46页。临床表现v左心衰竭左心衰竭v以肺循环淤血和心排出以肺循环淤血和心排出(pi ch)(pi ch)量降低表现为量降

12、低表现为主主 v右心衰竭右心衰竭v以体循环静脉淤血为主要以体循环静脉淤血为主要表现表现v全心衰竭全心衰竭v以体循环淤血和心排出以体循环淤血和心排出(pi ch)(pi ch)量减少的过程量减少的过程第十九页，共46页。心力衰竭诊断心力衰竭诊断(zhndun) 心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断 （一）（一）心功能分级（NYHA，1928年）级：体力活动不受限，病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸(xnj)、呼吸困难、心绞痛等症状级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解级：体力活动明显受限，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述

13、症状，休息较长时间后症状方可缓解级：不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重第二十页，共46页。心力衰竭诊断心力衰竭诊断(zhndun) 心功能不全的程度判断（二）心功能不全的程度判断（二）心力衰竭分期（ACC/AHA，2001年）A期：有发生心力衰竭的高危因素但无心脏结构异常或心衰表现B期：有心肌重塑或心脏结构异常，但无心衰表现C期：目前或既往有心力衰竭表现，包括射血分数降低和射血分数降低和射血分数正常两类D期：即难治性终末期心力衰竭。采用药物治疗后，病人症状仍未得到改善或迅速复发(f f)，典型表现为休息或轻微活动即有症状，不能完成日常活动，常有心性恶病质表现，并且需要再

14、次和（或）延长住院接受强化治疗第二十一页，共46页。心力衰竭诊断心力衰竭诊断 心功能不全的程度心功能不全的程度(chngd)判断（三）判断（三） 6min 6min步行试验步行试验 6 6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定的行走，测定6min6min的步行距离。的步行距离。 少于少于150 m150 m，表明为重度心功能，表明为重度心功能(gngnng)(gngnng)不全；不全； 15

15、0 150425 m425 m为中度心功能为中度心功能(gngnng)(gngnng)不全；不全； 426 426550 m550 m为轻度心功能为轻度心功能(gngnng)(gngnng)不全。不全。 本试验除用以评价心脏的储备功能本试验除用以评价心脏的储备功能(gngnng)(gngnng)外，常用以评价心衰治疗的疗效。外，常用以评价心衰治疗的疗效。 第二十二页，共46页。治疗治疗(zhlio)要点要点v去除病因、诱因v减轻心脏负荷v增加心脏排出(pi ch)量v抗肾素-血管紧张素系统相关药物vB受体阻滞剂的应用第二十三页，共46页。去除去除(q ch)病因和诱因病因和诱因根据心功能不全的

16、程度，协助根据心功能不全的程度，协助(xizh)病人取不同体位病人取不同体位轻度心力衰竭：头高位睡眠轻度心力衰竭：头高位睡眠严重心力衰竭：半卧位或坐位严重心力衰竭：半卧位或坐位急性左心衰竭病人：端坐卧位同时双下肢下垂急性左心衰竭病人：端坐卧位同时双下肢下垂体位体位(t wi)根据心功能级别决定活动量，根据心功能级别决定活动量，限制体力和脑力的活动限制体力和脑力的活动休息休息作用作用可以降低基础代谢率可以降低基础代谢率利于肾排钠排水，减轻心脏容量负荷利于肾排钠排水，减轻心脏容量负荷减少醛固酮生成，排钠利尿作用减少醛固酮生成，排钠利尿作用注意注意病情恢复期应鼓励病人适病情恢复期应鼓励病人适量活动量

17、活动第二十四页，共46页。围绕治疗的有关围绕治疗的有关(yugun)(yugun)护理护理药物不良药物不良反应观察反应观察受体阻滞剂受体阻滞剂常用常用(chn yn)药物药物倍他乐克l抑制交感神经张力和血管紧张素醛固酮系统，减慢心率，抑制交感神经张力和血管紧张素醛固酮系统，减慢心率，降低心肌耗氧，降低前后降低心肌耗氧，降低前后(qinhu)(qinhu)负荷负荷l不适用于有明显血流动力学障碍的病人不适用于有明显血流动力学障碍的病人作用作用l一般在洋地黄、利尿剂等治疗基础上应用，以提高生存质量，改善一般在洋地黄、利尿剂等治疗基础上应用，以提高生存质量，改善愈后愈后l小剂量开始，逐步增加，注意病人

18、心率不低于小剂量开始，逐步增加，注意病人心率不低于5050次分次分 用药原则用药原则第二十五页，共46页。围绕治疗围绕治疗(zhlio)(zhlio)的有关护理的有关护理药物不良药物不良反应观察反应观察利尿药利尿药增进(zngjn)水、钠排除，扩张静脉血管，降低前负荷，减轻体循环和肺循环的充血症状v水紊乱v电解质紊乱：低钠、高钾、低钾等v酸碱失衡：低钾低氯性酸中毒v内分泌代谢(dixi)紊乱：尿酸增高，血糖增高，脂质代谢(dixi)紊乱v胃肠道反应：恶心呕吐、腹痛、腹泻等v诱发和加重肝肾功能不全和其他不适：耳聋、眩晕、皮疹等1）安排给药时间，以早晨或上午为宜2）严格记录出入量，体重和水肿变化3

19、）密切观察不良反应4）观察利尿剂效果护理护理 不良反应不良反应作用作用第二十六页，共46页。围绕治疗的有关护理围绕治疗的有关护理(hl)(hl)药物不良反应药物不良反应观察观察血管血管(xugun)扩张剂扩张剂扩张容量(rngling)血管，减轻前负荷扩张动脉，降低后负荷降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能v头胀、头痛、恶心、心率加快、低血压等 v干咳、低血压、皮疹、味觉异常、蛋白尿、肾功能衰竭、高血钾和中性粒细胞减少等 不良反应不良反应作用作用l直接扩张血管剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇、硝普钠等；直接扩张血管剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇、硝普钠等；lACEIACEI：卡托普利、依那普利等；：

20、卡托普利、依那普利等；l钙桔抗剂：硝苯地平等钙桔抗剂：硝苯地平等 常用药物常用药物第二十七页，共46页。围绕围绕(wiro)(wiro)治疗的有关护理治疗的有关护理药物不良反药物不良反应观察应观察正心肌正心肌(xnj)力药力药常用常用(chn yn)药物药物v快速作用类：毛花甙C（西地兰，lanatoside C）v中速和缓慢作用类：地高辛v 给药前：仔细了解病人的基本临床资料v 观察心力衰竭症状和体征改善情况v 观察是否出现洋地黄中毒表现 每次给药前测量心率和心律如果成人心率低于60次分，儿童低于100次分，或出现心律失常，高度警惕洋地黄中毒v 识别易导致洋地黄药物中毒的因素v 教育病人自我

21、检测：记录脉搏、尿量和体重变化严格按处方服药护理护理第二十八页，共46页。TextTextText胃肠道反应胃肠道反应中枢神经系统反应中枢神经系统反应洋地黄洋地黄中毒不中毒不良反应良反应窦性心窦性心动过缓动过缓房室传房室传导阻滞导阻滞心脏心脏(xnz(xnzng)ng)反应反应洋地黄中毒洋地黄中毒(zhng d)(zhng d)反应反应第二十九页，共46页。洋地黄中毒洋地黄中毒(zhng d)的抢救配合的抢救配合 v立即停止使用洋地黄和排钾利尿剂立即停止使用洋地黄和排钾利尿剂v低钾：补充钾和镁盐，口服或静脉低钾：补充钾和镁盐，口服或静脉v治疗心律失常治疗心律失常v 快速快速(kui s)心律失

22、常：苯妥英钠和利多心律失常：苯妥英钠和利多卡因卡因v 慢性心律失常：阿托品慢性心律失常：阿托品v 一般不需要临时起搏器一般不需要临时起搏器 第三十页，共46页。限限制制(x(xi inznzh h)钠钠盐盐根据心力衰竭的程度和利尿剂治疗效果根据心力衰竭的程度和利尿剂治疗效果重度心力衰竭：限制钠盐在重度心力衰竭：限制钠盐在0.51.0g0.51.0g（相当于食盐（相当于食盐1 12g2g）轻度心力衰竭：限制钠盐在轻度心力衰竭：限制钠盐在23g23g（相当于食盐（相当于食盐46g)46g)如果如果(rgu)(rgu)病人已经使用利尿剂，一般不必严格限制钠盐的病人已经使用利尿剂，一般不必严格限制钠盐

23、的摄入摄入v 限制钠盐v 易消化的清淡饮食，以流食或半流食为宜，避免摄入难消化及产气多的食物v 少食多餐v 适当(shdng)限制热量摄入，以减少心脏负担。病情严重的病人每日先摄取l000Kcal热量，病情缓解后给12001500Kcal 饮食饮食饮食注意事项第三十一页，共46页。护理护理(hl)措施措施吸氧吸氧围绕治疗围绕治疗(zhlio)的有关护的有关护理理v 调节v 一般病人：低流量25L/min吸氧；v 急性肺水肿病人：高流量68L/min，并加以酒精湿化v 肺心病病人：严格控制氧流量v 观察v 病人神志、缺氧纠正程度和临床症状改善情况(qngkung)v 保证吸氧管道的通畅，维持呼吸

24、道的通畅 皮肤护理皮肤护理药物不良反应观察药物不良反应观察控制入量，减慢输液速度控制入量，减慢输液速度第三十二页，共46页。护理护理(hl)(hl)问题问题v呼吸形态改变呼吸形态改变v活动无耐力活动无耐力v电解质紊乱电解质紊乱(wnlun)v体液过多体液过多v潜在并发症潜在并发症 第三十三页，共46页。护护 理理 诊诊 断断P1P1气体交换受损气体交换受损1P5P5生活自理缺陷生活自理缺陷5P3P3活动无耐力活动无耐力3P6P6有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险6P4P4焦虑焦虑4P2P2心输出量减少心输出量减少2P7P7潜在并发症潜在并发症7第三十四页，共46页。P1 P1 气体气

25、体(qt)(qt)交换受损交换受损护理措施护理措施(cush)(cush)1 1）保持病室空气）保持病室空气新鲜新鲜 2 2）给患者取半）给患者取半卧位休息、持续卧位休息、持续吸氧吸氧相关因素：相关因素：与肺部感染与肺部感染(gnrn)有关有关护理措施护理措施3 3）鼓励病人咳嗽、）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进排痰、深呼吸，促进痰液排出痰液排出4 4）按医嘱给药）按医嘱给药第三十五页，共46页。P2 P2 心输出量减少心输出量减少(jinsho)(jinsho)1 1）病情观察：）病情观察：如生命如生命(shngmng)(shngmng)体征，有无呼吸困难等体征，有无呼吸困难等2 2）严格

26、控制输液量，输液滴）严格控制输液量，输液滴速及饮水量，滴速不宜速及饮水量，滴速不宜(by)(by)过快过快准确记录准确记录24h24h尿量尿量3 3）药物的护理：）药物的护理：使用利尿剂应注意电解质变使用利尿剂应注意电解质变化，有无乏力腹胀，肠鸣音化，有无乏力腹胀，肠鸣音减弱等低钾血症表现。减弱等低钾血症表现。相关因素：相关因素：与心功能下与心功能下降有关降有关第三十六页，共46页。P3 P3 活动活动(hu (hu dng)dng)无耐力无耐力v 相关因素：与氧的供需失调有关相关因素：与氧的供需失调有关v 护理措施：护理措施： 1) 1) 绝对卧床休息绝对卧床休息v 2) 2) 保持氧气保持

27、氧气(yngq)(yngq)导管通畅，及固定妥善，导管通畅，及固定妥善， v 并做好鼻导管护理并做好鼻导管护理v v 3) 3) 指导患者进行能够耐受的床上活动指导患者进行能够耐受的床上活动第三十七页，共46页。P4 P4 焦焦 虑虑相关相关(xinggun)(xinggun)因素：与担心疾病预后有关因素：与担心疾病预后有关护理措施：护理措施： 1 1）评估患者焦虑的原因、程度）评估患者焦虑的原因、程度 2 2）向患者做好入院宣教，疾病相关）向患者做好入院宣教，疾病相关(xinggun)(xinggun)知识知识 宣教，配合治疗及护理的必要性宣教，配合治疗及护理的必要性 3 3）多与患者交流，

28、进行心理护理，）多与患者交流，进行心理护理，鼓励鼓励 家属与患者多沟通，建立信心，以家属与患者多沟通，建立信心，以减轻减轻 焦虑情绪焦虑情绪 4 4）合理安排护理操作的时间，以减）合理安排护理操作的时间，以减少少 病人的打扰病人的打扰第三十八页，共46页。P5 P5 生活自理生活自理(zl)(zl)缺缺陷陷相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关护理措施：护理措施：1 1）加强生活护理和基础护理，保持各导）加强生活护理和基础护理，保持各导管管 通畅，并妥善固定通畅，并妥善固定 2 2）将呼叫器放于病人伸手可及之处）将呼叫器放于病人伸手可及之处 3 3）经常巡视病房及时）经常巡视病房及时(jsh)(jsh)解决病解决病人生活所需人生活所需第三十九页，共46页。2 2）协助翻身拍）协助翻身拍背，减少背，减少(jinsho)(ji