冠心病稳定性心绞痛教学查房PPT教案

1、会计学1冠心病稳定性心绞痛教学查房冠心病稳定性心绞痛教学查房第1页/共109页，. . 第2页/共109页n心肌缺血、缺心肌缺血、缺氧、氧、n代谢改变和心代谢改变和心功能障碍功能障碍第3页/共109页第4页/共109页冠状动脉粥样硬化是最主要的病因（占冠状动脉粥样硬化是最主要的病因（占95%-99%95%-99%），因此以冠心病代替冠状动脉性心脏病，因此以冠心病代替冠状动脉性心脏病 第5页/共109页第6页/共109页第7页/共109页代谢综合征：肥胖、血脂异常、高血压、糖尿代谢综合征：肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常同时存在，是本病的重要危险病和糖耐量异常同时存在，是本病的重要危险

2、因素因素第8页/共109页第9页/共109页第10页/共109页中年男性、抽烟的胖子中年男性、抽烟的胖子 “三高三高”第11页/共109页第12页/共109页第13页/共109页第14页/共109页单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP 斑块不稳定 和血栓形成 脂质浸润、氧化 内皮功能受损炎症等因素CRP: C反应蛋白LDL-C: 低密度脂蛋白第15页/共109页三、发病机制三、发病机制 不稳定斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础不稳定斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础第16页/共109页第17页/共109页第18页/共109页冠心病冠心病心肌梗死心肌

3、梗死心绞痛心绞痛隐匿型隐匿型冠心病冠心病缺血性缺血性心肌病心肌病猝死猝死STEMINSTEMI不稳定不稳定心绞痛心绞痛稳定型稳定型心绞痛心绞痛临床分类临床分类慢性心肌缺血综合征慢性心肌缺血综合征急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）第19页/共109页第20页/共109页定义定义 是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征缺血与缺氧所引起的临床综合征特点特点 阵发性的前胸压榨性的疼痛或憋阵发性的前胸压榨性的疼痛或憋闷感觉闷感觉5/18/202222湖南中医药大学稳定型心绞痛稳定型心绞痛（Stable Angina）第21页/

4、共109页劳累劳累情绪激动情绪激动饱食饱食受寒受寒阴雨天气阴雨天气急性循环衰竭急性循环衰竭诱发诱发5/18/202223湖南中医药大学心绞痛心绞痛（Angina pectoris）第22页/共109页5/18/202224湖南中医药大学心绞痛（心绞痛（Angina pectoris）第23页/共109页 心肌氧耗由心肌张力，收缩强度和心率决定，心肌氧耗由心肌张力，收缩强度和心率决定， 常用常用“心率心率收缩压收缩压”作为估计心肌氧耗的指标作为估计心肌氧耗的指标 冠脉血流不能满足心肌代谢需要，引冠脉血流不能满足心肌代谢需要，引起起 心肌缺血缺氧即产生心绞痛心肌缺血缺氧即产生心绞痛5/18/202

5、225湖南中医药大学心绞痛心绞痛（Angina pectorisAngina pectoris）第24页/共109页5/18/202226湖南中医药大学心绞痛心绞痛（Angina pectoris）发病机制发病机制第25页/共109页心绞痛（心绞痛（Angina pectoris）5/18/202227湖南中医药大学第26页/共109页心脏负荷突然增加心脏负荷突然增加（劳累、激动、血压（劳累、激动、血压升高）升高）心率增快心率增快冠状动脉收缩冠状动脉收缩（吸烟，（吸烟，TXA2增多）增多）循环血流量突然循环血流量突然减少（休克减少（休克）5/18/202228湖南中医药大学心绞痛（心绞痛（An

6、gina pectoris）第27页/共109页心绞痛（心绞痛（Angina pectoris）5/18/202229湖南中医药大学1、2或或3支动脉直径减少支动脉直径减少70%：分别为：分别为25%左右左右左主干狭窄：左主干狭窄：510% 无显著狭窄：无显著狭窄：15（冠脉痉挛、（冠脉痉挛、 冠脉微血冠脉微血管病变、儿茶酚胺分泌过多等）管病变、儿茶酚胺分泌过多等）第28页/共109页临床表现：临床表现：症状（发作性胸痛的特点）症状（发作性胸痛的特点） 部位：部位： 胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。达无名指、小指

7、或至颈、咽、下颌部。性质：性质：压迫，发闷或紧缩感。压迫，发闷或紧缩感。 诱因：诱因：常由劳累、激动、饱食、吸烟、寒常由劳累、激动、饱食、吸烟、寒冷、心动过速等诱发。冷、心动过速等诱发。 缓解：缓解：疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。心绞痛（心绞痛（Angina pectoris）5/18/202230第29页/共109页视诊：视诊：表情焦虑表情焦虑触诊：触诊：汗出，肢冷，交替脉汗出，肢冷，交替脉听诊：听诊：心率增快，血压升高心率增快，血压升高 第三或第四心音奔马律第三或第四心音奔马律

8、 心尖区收缩期杂音心尖区收缩期杂音（乳头肌缺血致二尖瓣关闭（乳头肌缺血致二尖瓣关闭不全）不全） 第二心音逆分裂第二心音逆分裂心绞痛（心绞痛（Angina pectorisAngina pectoris）5/18/202231湖南中医药大学体征体征第30页/共109页心绞痛（心绞痛（Angina pectorisAngina pectoris）5/18/202232湖南中医药大学 心脏线检查心脏线检查 无异常发现无异常发现 心影增大，肺充血等心影增大，肺充血等第31页/共109页稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）心电图检查：心电图检查： 静息：静息：半数可正常，或有陈旧性心

9、半数可正常，或有陈旧性心 肌梗死表现肌梗死表现, ,左心室肥厚左心室肥厚, ,心心 律失常（传导阻滞律失常（传导阻滞, ,早搏等）早搏等） 发作：发作：STST段压低，段压低，T T波倒置波倒置 心电图负荷试验心电图负荷试验第32页/共109页稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）心心 肌肌 缺缺 血血心心 律律 失失 常常第33页/共109页稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）第34页/共109页放射性核素检查：放射性核素检查：T1-T1-心肌显象：心肌显象：兼作负荷试验，灌注缺兼作负荷试验，灌注缺 损见于心肌缺血区。损见于心肌缺血区。 核素心腔造影：核

10、素心腔造影：可测定左室功能及显示室可测定左室功能及显示室 壁运动障碍。壁运动障碍。稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）201201第35页/共109页冠状动脉造影：冠状动脉造影： 严重稳定型心绞痛严重稳定型心绞痛（CCS3CCS3级）级）, ,药物不能控制症状药物不能控制症状 CCS1CCS12 2级级, ,有心梗病史或低负荷状态下即有心肌有心梗病史或低负荷状态下即有心肌缺血表现心绞痛伴束支传导阻滞，核素检查证实易诱缺血表现心绞痛伴束支传导阻滞，核素检查证实易诱发缺血者发缺血者 严重室性心律失常者严重室性心律失常者 曾行曾行PCIPCI或或CABGCABG再次发生中、重度心

11、绞痛者再次发生中、重度心绞痛者 因临床或特殊职业需要，需明确诊断者因临床或特殊职业需要，需明确诊断者第36页/共109页第37页/共109页稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）第38页/共109页心绞痛的分级（心绞痛的分级（CCSCCCSC）：）： I I级级 ：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，：一般体力活动（如步行和登楼）不受限， 仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。 IIII级级 ：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、 寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛，寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛， 平地

12、步行两个街区以上或登一楼以上引发平地步行两个街区以上或登一楼以上引发 的心绞痛。的心绞痛。 稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）第39页/共109页稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）心绞痛的分级（心绞痛的分级（CCSCCCSC）：）：IIIIII级：一般体力活动明显受限，步行级：一般体力活动明显受限，步行1 12 2个个 街区，登街区，登1 1楼引发心绞痛。楼引发心绞痛。IVIV级：一切体力活动都引起不适，静息可发级：一切体力活动都引起不适，静息可发 生心绞痛。生心绞痛。第40页/共109页稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）第41

13、页/共109页稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）平均年死亡率约为平均年死亡率约为2 23%3%非致死心梗发生率约非致死心梗发生率约2 23%3% 第42页/共109页治治 疗疗稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）第43页/共109页发作时治疗：发作时治疗： 休休 息息 硝酸酯类药物：硝酸酯类药物： 硝酸甘油硝酸甘油0.30.30.6mg0.6mg，含服，含服 消心痛消心痛5 510mg10mg，含服，含服 稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）第44页/共109页险因素险因素稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）第4

14、5页/共109页稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）缓解期治疗：缓解期治疗：第46页/共109页长效）长效）恬尔心恬尔心异搏定异搏定稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）缓解期治疗：缓解期治疗：第47页/共109页 PTCA PTCA：两支或单支病变则：两支或单支病变则PTCA PTCA 稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）缓解期治疗缓解期治疗：第48页/共109页第49页/共109页第50页/共109页不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（unstable angina, ua）定义：定义： 属急性冠脉综合征，其特征为心肌氧的属急性冠脉综合

15、征，其特征为心肌氧的供需失衡供需失衡. .常见原因是动脉粥样斑块破裂，产常见原因是动脉粥样斑块破裂，产生非闭塞性血栓，引起冠脉狭窄，心肌灌注生非闭塞性血栓，引起冠脉狭窄，心肌灌注减少，亦可能由于冠脉不正常收缩所致。减少，亦可能由于冠脉不正常收缩所致。 第51页/共109页 二者关系密切，病理生理和临床表现二者关系密切，病理生理和临床表现近似，但严重程度不同，病人没有心肌坏近似，但严重程度不同，病人没有心肌坏死生化标志物出现死生化标志物出现, ,为为UA,UA,若有则为若有则为NSTEMINSTEMI。不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（unstable angina, ua）和非和非STST段抬高

16、心肌梗死（段抬高心肌梗死（non-ST- segment elevation myocardial infarction, NSTEMI）第52页/共109页4.4.动脉炎症，感染。动脉炎症，感染。5.5.继发性：发热、甲亢、心继发性：发热、甲亢、心动过速、贫血、动过速、贫血、低血压等。低血压等。 UA and NSTEMI第53页/共109页初发型心绞痛：新发心绞痛，初发型心绞痛：新发心绞痛，CCSCCCSC分级分级IIIIII 级以上。级以上。恶化型心绞痛：发作次数频繁，时间延长恶化型心绞痛：发作次数频繁，时间延长 或痛阈降低（或痛阈降低（CCSCCCSC分级增分级增 加加I I级以上或级

17、以上或CCSCCCSC分级分级IIIIII 级以上）。级以上）。 UA第54页/共109页 UA第55页/共109页 UA第56页/共109页 UA第57页/共109页 UA第58页/共109页心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时STST幅度幅度持续时间持续时间肌钙蛋白肌钙蛋白T T或或I I低危低危险组险组初发、恶化劳力型、无静息初发、恶化劳力型、无静息时发作时发作 1mm1mm20min20min正常正常中危中危险组险组A A：一个月内出现的静息心绞：一个月内出现的静息心绞痛，但痛，但48H48H内无发作者（多数内无发作者（多数由劳力型心绞痛发展而来）由劳力型心绞痛发展而来）B B：梗死后心绞

18、痛：梗死后心绞痛1mm1mm20min20min正常或轻度正常或轻度升高升高高危高危险组险组A A：48H48H内反复发作静息心绞内反复发作静息心绞痛痛B B：梗死后心绞痛：梗死后心绞痛1mm1mm20min20min升高升高第59页/共109页 UA治疗：治疗：第60页/共109页 UA治疗：治疗：第61页/共109页非二氢吡啶类钙拮非二氢吡啶类钙拮抗剂。抗剂。 UA治疗：治疗：第62页/共109页 UA治疗：治疗：第63页/共109页 UA and NSTEMI治疗：治疗：第64页/共109页第65页/共109页心肌梗死心肌梗死定义定义第66页/共109页左冠脉回旋支闭塞：左冠脉回旋支闭塞

19、：左心室左心室高侧壁，膈面（左优势型）和左高侧壁，膈面（左优势型）和左心房梗死，可累及房室结。心房梗死，可累及房室结。左冠脉主干闭塞：左冠脉主干闭塞：左心室广左心室广泛梗死。泛梗死。心肌梗死心肌梗死第67页/共109页第68页/共109页逐渐纤维化，逐渐纤维化，6 68 8周形成瘢痕愈合周形成瘢痕愈合MI第69页/共109页MI第70页/共109页MI第71页/共109页MI泵衰竭泵衰竭: :急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭。急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭。第72页/共109页MI促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有：促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有：1 1交感神经活动增加，冠状动脉

20、张力增高。交感神经活动增加，冠状动脉张力增高。2 2饱餐后，血脂增高，血粘稠度增高。饱餐后，血脂增高，血粘稠度增高。3 3重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时。重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时。4 4休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。第73页/共109页MI第74页/共109页胀胀MI第75页/共109页现右心衰的表现现右心衰的表现MI临床表现：临床表现：第76页/共109页或断裂或断裂) )心律失常心律失常MI临床表现：临床表现：第77页/共109页定位定位MI第78页/共109页MI室壁运动异常，左室功能减退室壁运动

21、异常，左室功能减退发现并发症。发现并发症。第79页/共109页MI实验室和其他检查：实验室和其他检查：肌钙蛋白测定肌钙蛋白测定第80页/共109页 项目项目 肌红蛋白肌红蛋白 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白 CK CK-MB ASTCK CK-MB AST cTnI cTnT cTnI cTnTAMIAMI的血清心肌标志物及其检测时间的血清心肌标志物及其检测时间实验室和其他检查：实验室和其他检查：出现时间出现时间(h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12(h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12峰值时间峰值时间(h) 4-8 10-24 10-24 2-4 10-24 24-48

22、(h) 4-8 10-24 10-24 2-4 10-24 24-48持续时间（持续时间（d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5100%100%敏感时间敏感时间(h) 4-8 8-12 8-12 8-12(h) 4-8 8-12 8-12 8-12MI第81页/共109页MI急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞主动脉夹层主动脉夹层 急性心包炎急性心包炎第82页/共109页MIAMIAMI的诊断标准的诊断标准: :至少具备下列三条标准中的两条至少具备下列三条标准中的两条第83页/共109页MI至少卧床至少卧床1-31-3天

23、天易消化食物、通便药易消化食物、通便药给氧、建立静脉通路、监护给氧、建立静脉通路、监护低右、糖盐水、极化液低右、糖盐水、极化液第84页/共109页MI治疗：治疗：第85页/共109页MI治疗：治疗：第86页/共109页MI治疗治疗: :第87页/共109页（1 1）介入治疗（介入治疗（PCIPCI） a.a.直接直接PTCA PTCA b b支架置入术支架置入术 c c补救性补救性PCIPCI d d溶栓治疗再通者的溶栓治疗再通者的PCIPCIMI治疗治疗：第88页/共109页MI(2)(2)溶栓治疗溶栓治疗要求病人就诊后要求病人就诊后3030分钟内开始用药分钟内开始用药尿激酶尿激酶( (链激酶链激酶)150)150万万u30minu30min内静滴内静滴t-PA:100mgt-PA:100mg，9090分钟内静脉给予（国人用分钟内静脉给予（国人用50mg50mg）第89页/共109页MI 1. 1.心电图抬高的心电图抬高的STST段于用药段于用药2h2h内下降内下降5050 2.2.胸痛基本缓解胸痛基本缓解 3.23.2小时内出现再灌注心律失常小时内出现再灌注心律失常 4.4.血清血清CKCKMBMB峰值提前出现峰值提前出现(14h(14h内内) ) 第90页/共109页二、冠心病的介入治疗二、冠心病的介入治疗 临