解读《中国急性胰腺炎诊治指南(2013年)》

1、承德医学院第二临床学院承德市中心医院解读解读中国急性胰腺炎诊治指中国急性胰腺炎诊治指南（南（20132013年）年）承德市中心医院承德市中心医院 急诊科急诊科承德医学院第二临床学院承德市中心医院接轨国际，提出新分级系统及影像学术语接轨国际，提出新分级系统及影像学术语一一病因调查更重视高脂血症病因调查更重视高脂血症二二规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断三三重视脏器功能维护，实行多学科综合救治模式重视脏器功能维护，实行多学科综合救治模式四四细化抗生素使用原则细化抗生素使用原则五五多学科联合治疗模式多学科联合治疗模式六六指南要点指南要点承德医学院第二临床

2、学院承德市中心医院一、接轨国际，提出新分级系统一、接轨国际，提出新分级系统 及影像学术语及影像学术语p1. 1. 分级系统分级系统 根据有无器官功能衰竭、局部根据有无器官功能衰竭、局部/ /全身并发症以及病程全身并发症以及病程持续时间划分急性胰腺炎（持续时间划分急性胰腺炎（acute pancreatitisacute pancreatitis，APAP）严重程度。严重程度。原分级原分级新分级新分级轻度轻度APAP（MAPMAP）轻度轻度APAP（MAPMAP）重度重度APAP（SAPSAP）中度中度APAP（MSAPMSAP）48h48h内恢复器官功能衰竭内恢复器官功能衰竭重度重度APAP（

3、SAPSAP）48h48h以上全身或局部并发症的以上全身或局部并发症的 MSAPMSAP和持续和持续48h48h以上的器官功能衰竭以上的器官功能衰竭承德医学院第二临床学院承德市中心医院一、接轨国际，提出新分级系统一、接轨国际，提出新分级系统 及影像学术语及影像学术语p2. 2. 影像学术语影像学术语 传统以病理诊断分类传统以病理诊断分类APAP的临床实用性不强，指南新的临床实用性不强，指南新增加了间质性水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎的影像学增加了间质性水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎的影像学术语；术语；区分二者有重要的临床意义。区分二者有重要的临床意义。承德医学院第二临床学院承德市中心医院一、接轨国际，

4、提出新分级系统一、接轨国际，提出新分级系统 及影像学术语及影像学术语p2. 2. 影像学术语影像学术语 区分间质水肿性和坏死性胰腺炎重要的临床意义：区分间质水肿性和坏死性胰腺炎重要的临床意义：v 坏死性胰腺炎的病死率较间质水肿性胰腺炎更高，坏死性胰腺炎的病死率较间质水肿性胰腺炎更高，更需干预治疗，而多数更需干预治疗，而多数APAP患者为间质水肿性胰腺炎，临患者为间质水肿性胰腺炎，临床症状多可在一周内恢复；床症状多可在一周内恢复；v 对坏死性胰腺炎的诊断，强调对坏死性胰腺炎的诊断，强调1 1周后再行增强周后再行增强CTCT更更有价值，早期增强有价值，早期增强CTCT可能低估胰腺炎及胰周坏死程度；

5、可能低估胰腺炎及胰周坏死程度；承德医学院第二临床学院承德市中心医院一、接轨国际，提出新分级系统一、接轨国际，提出新分级系统 及影像学术语及影像学术语p2. 2. 影像学术语影像学术语 区分间质水肿性和坏死性胰腺炎重要的临床意义：区分间质水肿性和坏死性胰腺炎重要的临床意义：v新指南对局部并发症描述更清晰，单独列出新指南对局部并发症描述更清晰，单独列出5 5个术个术语：语：急性胰周液体积聚急性胰周液体积聚急性坏死物积聚急性坏死物积聚胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿包裹性坏死及包裹性坏死及胰腺脓肿或感染胰腺脓肿或感染其中胰腺假性囊肿、包裹性坏死是急性胰周液体积聚、其中胰腺假性囊肿、包裹性坏死是急性胰周液体积

6、聚、急性坏死物积聚的晚期阶段，坏死性胰腺炎继发感染常急性坏死物积聚的晚期阶段，坏死性胰腺炎继发感染常与并发症和死亡率的升高相关，需抗生素治疗；与并发症和死亡率的升高相关，需抗生素治疗；承德医学院第二临床学院承德市中心医院一、接轨国际，提出新分级系统一、接轨国际，提出新分级系统 及影像学术语及影像学术语p2. 2. 影像学术语影像学术语 区分间质水肿性和坏死性胰腺炎重要的临床意义：区分间质水肿性和坏死性胰腺炎重要的临床意义：v 继发感染在最初继发感染在最初1 1周较少见，增强周较少见，增强CTCT出现气泡征提出现气泡征提示感染可能。示感染可能。承德医学院第二临床学院承德市中心医院二、病因调查更重

7、视高脂血症二、病因调查更重视高脂血症p AP AP的病因的病因常见病因常见病因 胆石症胆石症( (包括胆道微结石包括胆道微结石) )，乙醇，高脂血症，乙醇，高脂血症其他病因其他病因壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、逆行壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、逆行性胰胆管造影术（性胰胆管造影术（ERCPERCP）后，十二指肠乳头旁）后，十二指肠乳头旁憩室，外伤性、高钙血症，腹部手术后，胰腺憩室，外伤性、高钙血症，腹部手术后，胰腺分裂，壶腹周围癌，胰腺癌，血管炎，感染性分裂，壶腹周围癌，胰腺癌，血管炎，感染性( (柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，获得性免疫缺陷柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，获得性免疫缺陷病，蛔虫症

8、），自身免疫性（系统性红斑狼疮，病，蛔虫症），自身免疫性（系统性红斑狼疮，干燥综合征），干燥综合征），1 1- -抗胰蛋白酶缺乏症等抗胰蛋白酶缺乏症等特发性特发性经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者承德医学院第二临床学院承德市中心医院二、病因调查更重视高脂血症二、病因调查更重视高脂血症p 较较20032003版版中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南，新版指南更强，新版指南更强调高脂血症在病因中的地位；调高脂血症在病因中的地位；p 近来研究显示，高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上近来研究显示，高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升趋势，当高三酰甘

9、油升趋势，当高三酰甘油11.3 mmol11.3 mmol/L/L时，临床极易发生时，临床极易发生APAP，而高三酰甘油降至而高三酰甘油降至5.655.65 mmolmmol/L/L以下时，发生以下时，发生APAP的危险性降的危险性降低；低；p 强调增强强调增强CTCT在胰腺炎诊断中的必须要性。在胰腺炎诊断中的必须要性。承德医学院第二临床学院承德市中心医院三、规范诊断流程，强调三、规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断准确分级诊断和完整诊断p 新版指南了规范了诊断流程，包括新版指南了规范了诊断流程，包括APAP的初步诊断、病因的初步诊断、病因诊断、分级诊断、并发症诊断，强调疾病的动态监测，通

10、诊断、分级诊断、并发症诊断，强调疾病的动态监测，通过评估全身状况做出完整诊断：过评估全身状况做出完整诊断：p 1. 1. 并发症诊断并发症诊断 新版指南细化了各种器官衰竭的表现，提出了全身炎新版指南细化了各种器官衰竭的表现，提出了全身炎症反应综合征诊断标准及腹腔内高压、腹腔间隔室综合征、症反应综合征诊断标准及腹腔内高压、腹腔间隔室综合征、胰腺脑病的诊断。胰腺脑病的诊断。承德医学院第二临床学院承德市中心医院三、规范诊断流程，强调三、规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断准确分级诊断和完整诊断p1.1 1.1 全身炎症反应综合征诊断标准全身炎症反应综合征诊断标准心率心率9090次次/ /分分体温

11、体温3636或或38 38 WBCWBC计数计数4 410109 9/L/L或或 121210109 9/L/L呼吸频率呼吸频率 2020次次/ /分或分或P P20mmHg20mmHg 符合两项及以上即可诊断，全身炎症反应综合征的持符合两项及以上即可诊断，全身炎症反应综合征的持续存在将会增加器官功能衰竭的风险。续存在将会增加器官功能衰竭的风险。承德医学院第二临床学院承德市中心医院三、规范诊断流程，强调三、规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断准确分级诊断和完整诊断p1.2 1.2 腹腔间隔室综合征的诊断腹腔间隔室综合征的诊断膀胱压膀胱压20mmHg20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸

12、气，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑出现腹腔间隔室综合征。压增高、血压降低时应考虑出现腹腔间隔室综合征。p1.3 1.3 胰腺脑病胰腺脑病是是APAP的严重并发症之一，表现为耳鸣、复视、谵妄、的严重并发症之一，表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，多发于语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，多发于APAP早期，具体机早期，具体机制不清。制不清。承德医学院第二临床学院承德市中心医院三、规范诊断流程，强调三、规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断准确分级诊断和完整诊断p 2. 2. 增强增强CTCT诊断诊断 辅助检查强调了增强辅助检查强调了增强CTCT检查在检查在APA

13、P诊断分级、随访中诊断分级、随访中的重要性，推荐的重要性，推荐CTCT扫描作为诊断扫描作为诊断APAP的标准影像学方法，的标准影像学方法，且发病且发病1 1周左右的增强周左右的增强CTCT诊断价值更高，可有效区分液诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死范围；体积聚和坏死范围； 以改良的以改良的CTCT严重指数（严重指数（CTSICTSI）评分作为分级诊断标）评分作为分级诊断标准；准；承德医学院第二临床学院承德市中心医院三、规范诊断流程，强调三、规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断准确分级诊断和完整诊断改良改良CTSICTSI评分标准评分标准评分评分44分可诊断为中度分可诊断为中度APAP或

14、重度或重度APAP承德医学院第二临床学院承德市中心医院三、规范诊断流程，强调三、规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断准确分级诊断和完整诊断p 3. 3. 分级诊断分级诊断 新指南明确了新指南明确了APAP诊断标准，细化诊断标准，细化APAP分级诊断，按照分级诊断，按照改良的改良的MarshallMarshall评分系统对器官功能衰竭进行评分；评分系统对器官功能衰竭进行评分； 重度重度APAP为符合为符合APAP的诊断标准，伴有持续性（的诊断标准，伴有持续性（48h48h） 器官功能障碍（单器官或多器官），改良器官功能障碍（单器官或多器官），改良MarshallMarshall评分评分22分

15、。分。承德医学院第二临床学院承德市中心医院三、规范诊断流程，强调三、规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断准确分级诊断和完整诊断改良改良Marshall评分系统评分系统PO2为动脉血氧分压，为动脉血氧分压，FiO2为吸入氧浓度，空气（为吸入氧浓度，空气（21%），纯氧），纯氧2 L/min（25%），纯氧），纯氧4 L/min（30%），纯氧），纯氧 68 L/min（40%），纯氧），纯氧910 L/min （50%）承德医学院第二临床学院承德市中心医院四、重视脏器功能维护，四、重视脏器功能维护，实行多学科综合救治模式实行多学科综合救治模式p 1. 1. 维护脏器功能维护脏器功能 器官功能

16、衰竭的出现和持续时间是影响器官功能衰竭的出现和持续时间是影响APAP预后的主要预后的主要因素；因素； 从病理生理学角度来看、在从病理生理学角度来看、在APAP发病的早期，局部主要发病的早期，局部主要表现为急性液体积聚、胰外侵犯及胰腺内外的坏死，全表现为急性液体积聚、胰外侵犯及胰腺内外的坏死，全身主要表现为过度炎症反应及有效循环血容量相对不足，身主要表现为过度炎症反应及有效循环血容量相对不足，因此治疗强调治疗早期给予控制液体复苏；因此治疗强调治疗早期给予控制液体复苏；承德医学院第二临床学院承德市中心医院p 1.1 1.1 控制性液体复苏分快速扩容和调控体内液体分布两控制性液体复苏分快速扩容和调控

17、体内液体分布两个阶段，细节上注意输液的量和质：个阶段，细节上注意输液的量和质： 快速扩容快速扩容 晶胶比为晶胶比为2:1,6h2:1,6h内完成内完成 调控体内液体分布调控体内液体分布 晶胶比为晶胶比为3:1,3:1,小剂量速尿小剂量速尿四、重视脏器功能维护，四、重视脏器功能维护，实行多学科综合救治模式实行多学科综合救治模式承德医学院第二临床学院承德市中心医院四、重视脏器功能维护，四、重视脏器功能维护，实行多学科综合救治模式实行多学科综合救治模式p 2. 2. 近年来各项技术药物的发展和应用对器官功能支持治疗近年来各项技术药物的发展和应用对器官功能支持治疗起到了积极作用，以起到了积极作用，以A

18、RDSARDS为例，临床研究提示：为例，临床研究提示： 合理的机械通气模式；合理的机械通气模式； 早期、大剂量、短程糖皮质激素应用；早期、大剂量、短程糖皮质激素应用； 气管镜下肺泡灌洗术为有效的治疗方法；气管镜下肺泡灌洗术为有效的治疗方法； 指南对肾脏替代治疗提出了明确指征。指南对肾脏替代治疗提出了明确指征。承德医学院第二临床学院承德市中心医院四、重视脏器功能维护，四、重视脏器功能维护，实行多学科综合救治模式实行多学科综合救治模式p 肾脏替代治疗指征：肾脏替代治疗指征： v 伴急性肾功能衰竭，或尿量伴急性肾功能衰竭，或尿量0.5ml/Kg/h0.5ml/Kg/h；v 早期伴早期伴2 2个或两个

19、以上的器官功能障碍；个或两个以上的器官功能障碍；v SIRS SIRS伴心动过速，呼吸急促，经一般处理效果不明显；伴心动过速，呼吸急促，经一般处理效果不明显；v 伴严重电解质紊乱；伴严重电解质紊乱；v 伴胰腺脑病。伴胰腺脑病。p 且推荐采用连续静脉且推荐采用连续静脉- -静脉滤过和持续血浆滤过吸附静脉滤过和持续血浆滤过吸附2 2种联合种联合模式模式承德医学院第二临床学院承德市中心医院四、重视脏器功能维护，四、重视脏器功能维护，实行多学科综合救治模式实行多学科综合救治模式p 3. 3. 指南强调指南强调SAPSAP的肠道功能维护：的肠道功能维护：密切观察密切观察 腹部体征及排便情况；腹部体征及排

20、便情况；及早给予促胃肠动力药物，保护肠道黏膜屏障；及早给予促胃肠动力药物，保护肠道黏膜屏障；强调肠内营养对肠道功能维持的促进作用；强调肠内营养对肠道功能维持的促进作用；在营养支持方面目前大多数国内外比较支持观点；在营养支持方面目前大多数国内外比较支持观点；pMAPMAP无需营养支持无需营养支持pSAPSAP需营养支持，肠内营养优于肠外需营养支持，肠内营养优于肠外, ,肠外在肠内肠外在肠内营养无法实施或有禁忌时使用营养无法实施或有禁忌时使用pSAPSAP及及MSAPMSAP新指南早期给予肠内营养（新指南早期给予肠内营养（48h48h内），内），可先予短肽制剂，逐步过渡到整蛋白制剂可先予短肽制剂，

21、逐步过渡到整蛋白制剂承德医学院第二临床学院承德市中心医院五、细化抗生素使用原则五、细化抗生素使用原则p 1. 1. 抗生素的使用在救治抗生素的使用在救治SAPSAP中起到重要作用，但以往的治疗中起到重要作用，但以往的治疗观念存在许多误区，最常见的问题：观念存在许多误区，最常见的问题： 滥用抗生素；滥用抗生素； 过多的进行过多的进行“预防性治疗预防性治疗”； 坏死和感染是坏死和感染是APAP最严重的并发症，也是死亡的主要原因，最严重的并发症，也是死亡的主要原因，MAPMAP是无菌性炎症，使用抗生素是有害无益。是无菌性炎症，使用抗生素是有害无益。承德医学院第二临床学院承德市中心医院五、细化抗生素使

22、用原则五、细化抗生素使用原则p2. 2. 对可预测的对可预测的SAPSAP患者预防性使用抗生素不能减少感染相关患者预防性使用抗生素不能减少感染相关并发症，亦不能降低死亡率，反而可能增加肠道缺血发生，新并发症，亦不能降低死亡率，反而可能增加肠道缺血发生，新指南对于非胆源性指南对于非胆源性APAP（包括各种分级程度）不推荐使用抗生素，（包括各种分级程度）不推荐使用抗生素，只对胆源性只对胆源性MAPMAP或伴有感染的或伴有感染的MSAP/SAPMSAP/SAP常规使用抗生素，并推荐常规使用抗生素，并推荐四种抗生素选择方案：四种抗生素选择方案： 碳青霉烯类碳青霉烯类 青霉素青霉素+内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 第三代头孢菌素第三代头孢菌素+ +抗厌氧菌抗厌氧菌