腹部诊断学sk电子教案

1、腹部诊断学腹部诊断学sk腹部体表标志腹部体表标志腹部的分区腹部的分区 四区分法四区分法 九区分法九区分法四区分法九区分法腹部体检操作顺序操作顺序 视诊视诊 听诊听诊 触诊触诊 叩诊叩诊 视诊视诊 触触诊诊 叩叩诊诊 听听诊诊第二节 视诊视诊注意事项视诊注意事项 充分暴露全腹充分暴露全腹 光线充足光线充足 位于右侧位于右侧 侧面观察侧面观察视 诊 腹部外形腹部外形 呼吸运动呼吸运动 腹壁静脉腹壁静脉 胃肠型和蠕动波胃肠型和蠕动波 腹壁其他情况腹壁其他情况腹壁皮肤腹壁皮肤、疤痕、体毛、疤痕、体毛、疝疝等等腹部外形 正常：平坦正常：平坦、饱满、低平、饱满、低平可因年龄胖瘦而异可因年龄胖瘦而异腹壁膨隆

2、 生理性：肥胖、妊娠生理性：肥胖、妊娠 病理性全腹膨隆病理性全腹膨隆腹腔积液：腹水腹腔积液：腹水大量积液时腹部形似大量积液时腹部形似蛙腹蛙腹，积液增多致腹压增高，积液增多致腹压增高时脐部突出形成时脐部突出形成脐疝脐疝。腹内积气腹内积气胃肠道大量积气使腹胃肠道大量积气使腹 部部 呈球形，见于肠梗阻或肠呈球形，见于肠梗阻或肠麻痹。当胃肠穿孔时，形成腹腔内积气麻痹。当胃肠穿孔时，形成腹腔内积气 为气腹为气腹腹内巨大肿块腹内巨大肿块例如：巨大卵巢囊肿例如：巨大卵巢囊肿Abdominal DistentionObesityAir or GasOvarian Cysts LargeAscites腹水引起的

3、全腹膨隆局 部 膨 隆 原因：脏器肿大、腹内肿瘤、原因：脏器肿大、腹内肿瘤、 炎症性包块、胃肠胀气炎症性包块、胃肠胀气 腹壁肿物、疝腹壁肿物、疝 hernia视 诊 内 容膨隆的部位膨隆的部位膨隆的外形膨隆的外形是否与呼吸有关是否与呼吸有关是否与体位有关是否与体位有关有无搏动有无搏动白 线 疝肠 型腹部凹陷 全腹凹陷全腹凹陷舟状腹舟状腹 scaphoid abdomen 消瘦、脱水者消瘦、脱水者 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 神经性厌食等神经性厌食等舟 状 腹呼吸运动 正常人呼吸运动正常人呼吸运动腹式呼吸腹式呼吸 男性及儿童男性及儿童胸式呼吸胸式呼吸 成年女性成年女性呼吸运动 腹式呼吸减弱腹式

4、呼吸减弱 腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物、妊娠肿物、妊娠 腹式呼吸消失腹式呼吸消失 胃肠穿孔所致急性腹膜炎胃肠穿孔所致急性腹膜炎 、膈肌麻痹、膈肌麻痹 腹式呼吸增强腹式呼吸增强 癔症性呼吸、胸腔积液癔症性呼吸、胸腔积液腹壁静脉 正常人一般无腹壁静脉曲张正常人一般无腹壁静脉曲张 常见曲张原因常见曲张原因门静脉高压门静脉高压水母头状水母头状 caput medusae caput medusae上腔静脉梗阻上腔静脉梗阻下腔静脉梗阻下腔静脉梗阻 腹壁静脉血流方向的辨别：指压法腹壁静脉血流方向的辨别：指压法腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张腹

5、壁静脉曲张腹壁静脉血流方向胃肠型和蠕动波 胃型或肠型胃型或肠型 (gastric or intestinal pattern) 蠕动波蠕动波 peristalsis 临床意义：胃肠道梗阻临床意义：胃肠道梗阻 肠 型肠型肠型腹壁情况 皮疹皮疹 、色素、色素 、腹纹、腹纹 、疤痕、疤痕 疝、脐部疝、脐部 、腹部体毛、腹部体毛 、腹股沟、腹股沟 银白色条纹：银白色条纹：腹壁真皮裂开见于肥胖或经产妇腹壁真皮裂开见于肥胖或经产妇 紫色条纹：紫色条纹：(紫纹紫纹)见于库欣综合征见于库欣综合征 脐周或下腹部发蓝脐周或下腹部发蓝Cullen sign：见于宫外：见于宫外孕破裂或出血性胰腺炎孕破裂或出血性胰腺炎

6、 两边腰部发蓝两边腰部发蓝Grey Turner sign：见于出：见于出血性胰腺炎或绞窄性肠梗阻血性胰腺炎或绞窄性肠梗阻腹 纹紫 纹脐疝和体毛第三节 触诊触诊注意事项触诊注意事项 患者体位患者体位 仰卧位、低枕、手置于躯干两侧、腿弯曲仰卧位、低枕、手置于躯干两侧、腿弯曲 排空膀胱，腹式呼吸排空膀胱，腹式呼吸 触诊手法触诊手法 浅触诊浅触诊 深触诊深触诊 脏器触诊脏器触诊手 法 右侧右侧 前臂与腹表面同一水平前臂与腹表面同一水平 手温暖手温暖 整个手掌平放于腹部整个手掌平放于腹部 左下腹开始，逆时钟方向左下腹开始，逆时钟方向，最后脐部，最后脐部 注意患者表情注意患者表情腹壁紧张度腹壁紧张度腹壁

7、紧张度腹肌张腹肌张力减弱力减弱全腹肌张全腹肌张力增加力增加张力增加张力增加无肌痉挛无肌痉挛张力增加张力增加和肌痉挛和肌痉挛腹壁柔韧腹壁柔韧具抵抗力具抵抗力如：肠胀气如：肠胀气 气腹气腹 大量腹水大量腹水板状腹板状腹 board-like rigidity board-like rigidity 如：急性弥漫性腹膜炎如：急性弥漫性腹膜炎局部肌局部肌张力增张力增加加腹壁下脏器炎症波及腹壁腹壁下脏器炎症波及腹壁引起如急性胰腺炎引起如急性胰腺炎揉面感揉面感dough kneading sensation dough kneading sensation 如：结核性腹膜炎如：结核性腹膜炎 癌性腹膜炎癌性

8、腹膜炎慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病大量放腹水后大量放腹水后压痛 (tenderness) 浅表的腹部病变浅表的腹部病变 腹腔内的脏器病变腹腔内的脏器病变 根据压痛部位推测受累的脏器根据压痛部位推测受累的脏器 麦氏点压痛：麦氏点压痛：(Mc Burner point tenderness) 胆囊点压痛胆囊点压痛腹部常见疾病的压痛部位胃胃肾脏肾脏输尿管输尿管肝、胆肝、胆盲肠、阑尾盲肠、阑尾反跳痛 (rebound tenderness) 触诊手法触诊手法 触诊腹部出现压痛后，用并拢的食、中、环指触诊腹部出现压痛后，用并拢的食、中、环指压于原处稍停片刻，疼痛趋于稳定后，迅速将压于原处稍停片刻，疼痛趋

9、于稳定后，迅速将手抬起手抬起 临床意义：腹膜壁层受炎症累及临床意义：腹膜壁层受炎症累及 腹膜刺激征腹膜刺激征(peritoneal irritation sign) 压痛、肌紧张、反跳痛压痛、肌紧张、反跳痛脏器触诊肝脏触诊 手法手法单手触诊法、双手触诊法、钩指触诊法单手触诊法、双手触诊法、钩指触诊法 肝脏触诊注意点肝脏触诊注意点触诊最敏感为示指端桡侧触诊最敏感为示指端桡侧腹直肌外缘外侧腹直肌外缘外侧需密切配合呼吸需密切配合呼吸可从髂前上棘平面开始触诊可从髂前上棘平面开始触诊腹水：浮沉触诊法（三指垂直连续冲击）腹水：浮沉触诊法（三指垂直连续冲击）与其他脏器鉴别 横结肠：索条状横结肠：索条状 腹直

10、肌腱划（左右对称，不随呼吸移动）腹直肌腱划（左右对称，不随呼吸移动） 右肾下极右肾下极 （深，圆钝，不向两侧延伸）（深，圆钝，不向两侧延伸）肝脏触诊内容 大小大小 (肝肿大肝肿大 hepatomegaly) 质地质地 边缘和表面状态边缘和表面状态 压痛压痛 搏动搏动 肝区摩擦感肝区摩擦感 肝肝-颈静脉反流颈静脉反流 hepatojugulor reflux正常肝脏 肋缘下未及或肋缘下未及或 2cm，剑突下剑突下3cm 质地软质地软 边缘锐边缘锐 表面光滑表面光滑 无压痛无压痛肝脏质地 质软（如触口唇）：正常质软（如触口唇）：正常 质韧（如触鼻尖）：急性肝炎，慢性肝炎质韧（如触鼻尖）：急性肝炎，

11、慢性肝炎 质硬（如触前额）：肝硬化、肝癌质硬（如触前额）：肝硬化、肝癌 波动感波动感: 肝囊肿，肝脓肿肝囊肿，肝脓肿肝触诊临床意义疾病名称疾病名称 大小大小表面表面边缘边缘质地质地压痛压痛急性肝炎急性肝炎轻度肿大轻度肿大光滑光滑钝钝稍韧稍韧有有肝瘀血肝瘀血明显肿大明显肿大光滑光滑圆钝圆钝韧韧有有脂肪肝脂肪肝肿大肿大光滑光滑钝钝软，稍韧软，稍韧无无肝硬化肝硬化早期肿大早期肿大晚期缩小晚期缩小可及可及小小 结节结节锐利锐利硬硬无无肝癌肝癌逐渐增大逐渐增大高低不平高低不平不整不整坚硬坚硬明显明显肝瘀血：肝颈静脉回流征阳性为其特征肝瘀血：肝颈静脉回流征阳性为其特征肝-颈静脉反流 评估右心功能评估右心功

12、能 右心衰竭引起肝瘀血肿大时右心衰竭引起肝瘀血肿大时压迫肝区观察颈静脉怒张程度压迫肝区观察颈静脉怒张程度肝-颈静脉反流脾脏触诊 触诊手法触诊手法:单手触诊法单手触诊法双手触诊法双手触诊法脾脏触诊内容 大小大小 质地质地 边缘和表面状态边缘和表面状态 压痛压痛 肝区摩擦感肝区摩擦感脾脏肿大的测量 测量测量 第第I线：又称甲乙线，线：又称甲乙线， 轻中度肿大是只用轻中度肿大是只用此线此线 第第II线：线：甲丙线甲丙线 第第III线：线：丁戊线丁戊线脾脏肿大(splenomegaly) 脾肿大记录脾肿大记录 轻度肿大：轻度肿大：肋下肋下2cm，在脐水平面以上，在脐水平面以上 重度肿大：超过脐水平面和

13、前正中线重度肿大：超过脐水平面和前正中线 又称巨脾又称巨脾临床意义 轻度肿大：急慢性肝炎、伤寒轻度肿大：急慢性肝炎、伤寒 中度肿大：肝硬化、白血病中度肿大：肝硬化、白血病 高度肿大：慢粒、血吸虫性肝纤维化高度肿大：慢粒、血吸虫性肝纤维化 压痛：脾脓肿、脾梗塞压痛：脾脓肿、脾梗塞胆囊触诊 触诊手法触诊手法: 单手滑行触诊法单手滑行触诊法 钩指触诊法钩指触诊法胆囊触诊 正常不能触及正常不能触及 肿大胆囊：梨形或卵圆形囊样感，光滑，肿大胆囊：梨形或卵圆形囊样感，光滑，张力高，随呼吸移动张力高，随呼吸移动胆囊肿大临床意义有压痛：急性胆囊炎有压痛：急性胆囊炎无压痛：壶腹周围癌无压痛：壶腹周围癌有实性感：

14、胆囊结石或胆囊癌有实性感：胆囊结石或胆囊癌胆囊触诊 墨非氏征（墨非氏征（Murphy 征）征） 检查手法检查手法 胆囊触痛胆囊触痛 Murphy 征阳性征阳性 Courvoisier 征征 黄疸进行性加重、胆囊显著肿大、无压痛黄疸进行性加重、胆囊显著肿大、无压痛 临床意义临床意义：提示胰头癌：提示胰头癌肾脏触诊 肾脏触诊肾脏触诊：正常人肾一般不易触及：正常人肾一般不易触及 肾脏易触到见于：瘦长体型、肾下垂、肾脏易触到见于：瘦长体型、肾下垂、游走肾游走肾肾肿大：肾孟积水、肾肿瘤、肾囊肿等肾肿大：肾孟积水、肾肿瘤、肾囊肿等肾脏和尿路炎症、疾病时，常见的压痛点肾脏和尿路炎症、疾病时，常见的压痛点部位

15、：部位： 季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点肋腰点Palpate Right KidneyPalpate Left Kidney肾脏压痛点肋脊点肋脊点肋腰点肋腰点季肋点季肋点上输尿管点上输尿管点中输尿管点中输尿管点液波震颤 (fluid wave thrills) 波动感波动感 腹腔内大量游离液体腹腔内大量游离液体3000ml4000ml液波震颤振水音 (succusion splash) 胃内有多量液体和气体存留胃内有多量液体和气体存留 检查方法：冲击法触诊振动胃部，可检查方法：冲击法触诊振动胃部，可闻及气、液撞击的声音闻及气、液撞击的声音

16、 正常：餐后，饮大量液体正常：餐后，饮大量液体 异常：出现于空腹，餐后异常：出现于空腹，餐后68小时以小时以上，上，胃排空障碍胃排空障碍振水音第四节 叩 诊 方法：直接叩诊、间接叩诊方法：直接叩诊、间接叩诊 腹部叩诊音：腹部叩诊音： 正常：大部分区域为鼓音正常：大部分区域为鼓音 明显鼓音：胃肠高度胀气、胃肠穿孔明显鼓音：胃肠高度胀气、胃肠穿孔 浊音或实音：大量腹水、腹腔肿瘤、浊音或实音：大量腹水、腹腔肿瘤、脏器肿大脏器肿大叩诊内容 肝脏和胆囊叩诊肝脏和胆囊叩诊 胃泡鼓音区及脾脏叩诊胃泡鼓音区及脾脏叩诊 移动性浊音移动性浊音 肋脊角叩诊肋脊角叩诊 膀胱叩诊膀胱叩诊肝脏叩诊 肝上界：肝上界：(肝相

17、对浊音界肝相对浊音界) 右锁骨中线上：其上界在第右锁骨中线上：其上界在第5肋间肋间 右腋中线上：其上界在第右腋中线上：其上界在第7肋间肋间 右肩胛线上：其上界在第右肩胛线上：其上界在第10肋间肋间 正常下界：右季肋下缘正常下界：右季肋下缘 肝上下径：肝上下径：911cmMeasure Liver Span肝浊音界异常的临床意义 肝浊音界扩大：肝癌，肝脓肿，肝炎，肝肝浊音界扩大：肝癌，肝脓肿，肝炎，肝淤血，膈下脓肿淤血，膈下脓肿 肝浊音界缩小：急性肝坏死，肝硬化，肝浊音界缩小：急性肝坏死，肝硬化， 肝浊音界消失：胃肠道穿孔肝浊音界消失：胃肠道穿孔肝浊音界异常的临床意义 肝浊音界上移：右肺纤维化，

18、右下肝浊音界上移：右肺纤维化，右下肺不张肺不张 肝浊音界下移：肺气肿，右侧张力肝浊音界下移：肺气肿，右侧张力性气胸性气胸肝区叩击痛 肝脓疡肝脓疡 肝炎肝炎 肝癌肝癌胃泡鼓音区及脾脏叩诊 胃泡鼓音区胃泡鼓音区：位于前胸下部肋缘上，正常：位于前胸下部肋缘上，正常成人长径中位数为成人长径中位数为9.5厘米，厘米，宽宽径为径为6.0至至7厘米厘米 鼓音区缩小或消失见于中重度脾肿大、左鼓音区缩小或消失见于中重度脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、侧胸腔积液、心包积液、 脾脏脾脏：在左腋中线上进行叩：在左腋中线上进行叩诊诊，正常在腋，正常在腋中线第中线第9一一10肋之间叩到脾浊音，长度约肋之间叩到脾浊音，长度

19、约4-7厘米厘米移动性浊音 (shift fullness) 原理：水的重力原理：水的重力 叩诊方法：叩诊方法： 从脐平面开始向左侧叩诊，发现浊音时，从脐平面开始向左侧叩诊，发现浊音时，板指不动，右侧卧位，继续叩诊板指不动，右侧卧位，继续叩诊 同样方法右侧叩诊同样方法右侧叩诊 需在鼓音变浊音时变化体位需在鼓音变浊音时变化体位 临床意义：临床意义：检测检测1000ml以上游离腹水以上游离腹水Percuss for Shifting Dullness移动性浊音误为腹水的鉴别 肠管内大量积液肠管内大量积液 巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿 仰卧时浊音在腹中部、鼓音在两侧仰卧时浊音在腹中部、鼓音在两侧 浊音不

20、呈移动性。浊音不呈移动性。 尺压试验：向下加压感搏动尺压试验：向下加压感搏动卵巢囊肿和腹水肋脊角叩击痛肋脊角叩击痛第五节 听 诊 肠鸣音肠鸣音 血管杂音血管杂音 摩擦音摩擦音 搔刮试验搔刮试验 肠鸣音肠鸣音肠鸣音肠鸣音肠鸣音 次数次数/分分 音调音调临床常见病临床常见病正常正常4-5个体变异较大个体变异较大活跃活跃10基本接近正常基本接近正常急性胃肠炎、服泻药或胃肠急性胃肠炎、服泻药或胃肠道大出血道大出血亢进亢进10响亮，高亢响亮，高亢机械性肠梗阻机械性肠梗阻减弱减弱1减弱减弱便秘、便秘、 腹膜炎、腹膜炎、 电解质紊电解质紊乱、胃肠动力下降乱、胃肠动力下降消失消失0/3-5分分急性腹膜炎、麻痹

21、性肠梗阻急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻血管性杂音血管性杂音 肾动脉狭窄肾动脉狭窄 左右上腹收缩期血管杂音左右上腹收缩期血管杂音 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 腹中部收缩期杂音，该部可触腹中部收缩期杂音，该部可触到搏动包块到搏动包块 腹主动脉狭窄腹主动脉狭窄 腹中部收缩期杂音，病人下腹中部收缩期杂音，病人下肢血压低于上肢肢血压低于上肢 门脉高压伴侧支循环形成门脉高压伴侧支循环形成 脐周或上腹部静脐周或上腹部静脉性杂音为连续翁鸣声脉性杂音为连续翁鸣声Auscultate Vascular Sounds总总 结结 掌握腹部检查方法：掌握腹部检查方法：视、听、叩、触视、听、叩、触 移动性浊音、肝浊音界叩诊移动性浊音

22、、肝浊音界叩诊 肝、脾、胆囊触诊肝、脾、胆囊触诊 熟悉腹部常见体征及其临床意义熟悉腹部常见体征及其临床意义 肝脾肿大肝脾肿大 腹水腹水视 诊 *腹部外形腹部外形 呼吸运动呼吸运动 *腹壁静脉腹壁静脉 *胃肠型和蠕动波胃肠型和蠕动波 其他：其他：*腹股沟，疝腹股沟，疝触 诊 *肌张力肌张力 *压痛压痛,反跳痛反跳痛 *肝脾触诊肝脾触诊 液波震颤液波震颤 *振振水音水音叩诊内容 *肝脏和胆囊叩诊肝脏和胆囊叩诊 胃泡鼓音区及脾脏叩诊胃泡鼓音区及脾脏叩诊 *移动性浊音叩诊移动性浊音叩诊 膀胱叩诊膀胱叩诊 肋脊角叩诊肋脊角叩诊听 诊 *肠鸣音肠鸣音 *血管杂音血管杂音 摩擦音摩擦音 搔刮试验搔刮试验 腹

23、部常见病变的主要症状及体征消化性溃疡消化性溃疡 指发生在胃、十二指肠的慢性溃疡指发生在胃、十二指肠的慢性溃疡 发生机制：与胃酸、胃蛋白酶的消化作发生机制：与胃酸、胃蛋白酶的消化作用、幽门螺杆菌感染及非甾体类抗炎药用、幽门螺杆菌感染及非甾体类抗炎药有关有关 上腹痛特点：部位上腹痛特点：部位 性质性质 节律性节律性 周期性周期性 长期性长期性 体征：溃疡活动时，上腹部常有压痛体征：溃疡活动时，上腹部常有压痛 并发症：出血并发症：出血 穿孔穿孔 幽门梗阻幽门梗阻 癌变癌变 急性腹膜炎急性腹膜炎 腹膜受到细菌感染或化学物质如胃、肠、腹膜受到细菌感染或化学物质如胃、肠、胰液、胆汁等的剌激引起胰液、胆汁等

24、的剌激引起 分类：弥漫性和局限性分类：弥漫性和局限性 ；原发性和继发性；原发性和继发性；无菌性或感染性；无菌性或感染性 临床表现：常见于溃疡穿孔和外伤性胃肠临床表现：常见于溃疡穿孔和外伤性胃肠穿孔，上腹部剧烈疼痛、恶心和呕吐穿孔，上腹部剧烈疼痛、恶心和呕吐 体征：典型三联征体征：典型三联征 腹肌紧张、压痛腹肌紧张、压痛 、反、反跳痛跳痛急性腹膜炎急性腹膜炎 体征：体征： 视诊：急性危重病容，全身出汗，表情痛苦视诊：急性危重病容，全身出汗，表情痛苦，脸色灰白，呼吸急促，脸色灰白，呼吸急促腹式呼吸运动减弱腹式呼吸运动减弱或消失或消失 触诊：腹膜炎三联征，胃穿孔时出现板状腹触诊：腹膜炎三联征，胃穿孔时出现板状腹 叩诊：肝浊音缩小或消失，腹腔内有较多液叩诊：肝浊音缩小或消失，腹腔内有较多液体时可叩出移动性浊音体时可叩出移动性浊音 听诊：肠鸣音减弱或消失听诊：肠鸣音减弱或消失急性阑尾炎急性阑尾炎 症状症状 早期上腹或脐周模糊不清轻压痛，数小时早期上腹或脐周模糊不清轻压痛，数小时后右下腹有显著而固定压痛和反跳痛后右下腹有显著而固定压痛和反跳痛 体征体征 麦氏点压痛和反跳痛麦氏点压痛和反跳痛 结肠充气征（罗氏征：结肠充气征（罗氏征