护理核心制度解析(1)

1、1护理核心制度解析护理部护理部 温昕芳温昕芳21护理安全护理安全的基本保的基本保证证2护理工作护理工作的标准和的标准和依据依据3护理安全护理安全管理的重管理的重要内容要内容 护理核心制度护理核心制度概念概念 3 护理核心制度护理核心制度-特点特点法规性法规性23强制性强制性严肃性严肃性4科学性科学性14。5 护理质量管理制度护理质量管理制度 分管副院长分管副院长2管理委员会 分部主任分部主任4 护士长护士长56护理质控小组全面督导、检查，对护理质控小组全面督导、检查，对存在的问题汇总报护理部。存在的问题汇总报护理部。7分部分部主任主任护士长护士长护理部护理部主任主任三级质三级质量管理量管理护理

2、部每月质护理部每月质量督查三次，量督查三次，行政查房一次。行政查房一次。 护理质量管理制度护理质量管理制度8 护理质量管理制度护理质量管理制度护理部对问题进行总结，定期召开护理部对问题进行总结，定期召开会议会议，以以书面形式书面形式反馈给科室，科室分析整改，反馈给科室，科室分析整改，并将改进结果报护理部。护理部查看整改并将改进结果报护理部。护理部查看整改措施和改进效果并追溯评价，以达到持续措施和改进效果并追溯评价，以达到持续改进的目的。改进的目的。护理质量检查结果作为护士长管理考核的护理质量检查结果作为护士长管理考核的重点。重点。9 护理安全管理制度护理安全管理制度 严格执行法规、规章制度、操

3、作规范、严格执行法规、规章制度、操作规范、岗位职责、工作程序，遵守医疗护理服务岗位职责、工作程序，遵守医疗护理服务职业道德。职业道德。科室质控小组对科内工作综合检查，针对科室质控小组对科内工作综合检查，针对工作中出现的薄弱环节及存在的隐患加以工作中出现的薄弱环节及存在的隐患加以调查、分析，完善工作流程。调查、分析，完善工作流程。严格执行各项核心制度，每天进行安全评严格执行各项核心制度，每天进行安全评估，做好标识。估，做好标识。10 护理安全管理制度护理安全管理制度严格执行查对制度和无菌技术操作规程，严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作。做好消毒隔离工作。护士长合理排班，人员合理

4、搭配。护士长合理排班，人员合理搭配。剧、毒、麻、精神类及贵重药品保管。剧、毒、麻、精神类及贵重药品保管。内服药、外用药的管理。内服药、外用药的管理。保证病区各种设施设备及环境安全。保证病区各种设施设备及环境安全。各种急救物品、器械和抢救各种急救物品、器械和抢救药品四定三及时，一般不准药品四定三及时，一般不准外借，严防损坏和遗失。外借，严防损坏和遗失。11做好安全防盗及消防工作。做好安全防盗及消防工作。护理记录及时、准确、完整。护理记录及时、准确、完整。安全管理专人负责。安全管理专人负责。大抢救、疑难问题、突发事件大抢救、疑难问题、突发事件的应对。的应对。安全重于泰山 护理安全管理制度护理安全管

5、理制度12特级护理特级护理一级护理一级护理二级护理二级护理三级护理三级护理并根据患者的病情变化进并根据患者的病情变化进行动态调整行动态调整患者的病情和生活自理能力13 分级护理分级护理共同点共同点密切观察患者的生命体征密切观察患者的生命体征和病情变化；和病情变化；正确实施治疗、给药及护正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患理措施，并观察、了解患者的反应；者的反应；根据患者病情和生活自理根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；能力提供照顾和帮助；提供护理相关的健康指导提供护理相关的健康指导。遵守临床遵守临床护护理技术规范理技术规范和和疾病护理疾病护理常规常规，并根，并根据患者的据患者的护

6、护理级别理级别和医和医师制定的师制定的诊诊疗计划疗计划14 特级护理特级护理指征指征 病情危重，随时可能发生病情变化需要进病情危重，随时可能发生病情变化需要进 行抢救的患者；行抢救的患者； 重症监护患者；重症监护患者； 各种复杂或者大手术后的患者；各种复杂或者大手术后的患者； 严重创伤或大面积烧伤的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者； 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病 情的患者；情的患者； 实施连续性肾脏替代治疗（实施连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT），并需要），并需要 严密监护生命体征的患者；严密监护生命体征的患者； 其他有生命危险，需要严密监护生命

7、体征的其他有生命危险，需要严密监护生命体征的 患者。患者。15 特级护理特级护理要求要求 严密严密观察患者病情变化观察患者病情变化，监测生命体征；，监测生命体征；根据医嘱，根据医嘱，正确实施治疗、给药措施正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理基础护理和专科护理，如口腔护理、如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；等，实施安全措施；保持患者的保持患者的舒适和功能体位舒适和功能体位；根据医嘱，准确测量出入量；根据医嘱，准确测量出入量；实施床旁实施床旁交接班交接班；16 一级护理一级护理指征指征病情趋向稳

8、定的重症患者；病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。的患者。17 一级护理一级护理要求要求 每小时每小时巡视患者，观察患者病情变化；巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者根据患者病情病情，测量，测量生命体征生命体征； 根据医嘱，正确实施根据医嘱，正确实施治疗、给药措施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施根据患者病情，正确实施基础护理和专科基础护理和专科护理护理，如口腔护理、压疮护理、气

9、道护理及，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；管路护理等，实施安全措施； 提供护理相关的健康指导。提供护理相关的健康指导。18 二级护理二级护理指征：指征：病情稳定，仍需病情稳定，仍需卧床的患者；卧床的患者；生活部分自理的生活部分自理的患者。患者。要求：要求：每每2 2小时小时巡视患者，观巡视患者，观察患者病情变化；察患者病情变化； 根据患者病情，根据患者病情，测量测量生命体征生命体征； 根据医嘱，正确实施根据医嘱，正确实施治疗、给药措施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确根据患者病情，正确实施实施护理措施和安全措护理措施和安全措施施； 提供护理相关的提供护理相关的健康健

10、康指导指导。19 三级护理三级护理指征：指征：生活完全自理且病生活完全自理且病情稳定的患者；情稳定的患者；生活完全自理且处生活完全自理且处于康复期的患者。于康复期的患者。要求：要求：每每3 3小时小时巡视患者巡视患者，观察患者病情变，观察患者病情变化；化；根据患者病情，测根据患者病情，测量量生命体征生命体征；根据医嘱，正确实根据医嘱，正确实施施治疗、给药措施治疗、给药措施；提供护理相关的提供护理相关的健健康指导康指导。20 抢救工作制度抢救工作制度由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任不在场时，由职称最高的医师主救工作。科主任不在场时

11、，由职称最高的医师主持抢救工作，持抢救工作，特殊患者或跨科协同抢救的患者应及时报请医务特殊患者或跨科协同抢救的患者应及时报请医务处，以便组织有关科室共同进行抢救工作。处，以便组织有关科室共同进行抢救工作。不得有任何借口推迟抢救。不得有任何借口推迟抢救。抢救工作制度抢救工作制度21 抢救工作制度抢救工作制度 抢救器材和药品必须完备，完好率抢救器材和药品必须完备，完好率100%100%。 “ “四定四定”-定人保管、定位放置、定量定人保管、定位放置、定量 储存、定期检查维修、定期消毒灭菌，用后储存、定期检查维修、定期消毒灭菌，用后及时补充。及时补充。工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性工作人员必

12、须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。能及使用方法。医生未到之前，护理人员应根据病情医生未到之前，护理人员应根据病情及时给及时给氧、吸痰、测量血压，建立静脉通道，行人氧、吸痰、测量血压，建立静脉通道，行人工呼吸和胸外心脏按压，配血、止血工呼吸和胸外心脏按压，配血、止血等。提等。提供诊断依据。供诊断依据。22 抢救工作制度抢救工作制度对危重患者应就地抢救。对危重患者应就地抢救。及时、正确执行医嘱，及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。护士应当复诵一遍。抢救结束后，医生应即抢救结束后，医生应即刻据实补开医嘱。刻据实补开医嘱。及时、准确做好记录。及时、准确

13、做好记录。抢救结束后，做好登记和用品消毒工作。抢救结束后，做好登记和用品消毒工作。 三及时三及时 观察及时观察及时 报告及时报告及时 记录及时记录及时23 护理值班交接班制度护理值班交接班制度 坚守岗位，履行职责。坚守岗位，履行职责。 接班者应提前接班者应提前1010分钟到病区，阅读分钟到病区，阅读交班报告、护交班报告、护理记录，并清点物品、药品。理记录，并清点物品、药品。 值班者必须在交班前完成本班各项工作，并为下值班者必须在交班前完成本班各项工作，并为下一班工作做充分准备。一班工作做充分准备。 交接班者共同巡视、检查病房是否达到清洁、整交接班者共同巡视、检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要

14、求及各项工作落实情况。齐、安静的要求及各项工作落实情况。交不清不接，接交不清不接，接不清不走不清不走哪里还没哪里还没清楚？清楚？24 护理值班交接班制度护理值班交接班制度交接班必须做到三清写清、交接班必须做到三清写清、说清、看清说清、看清客观、真实、及时、准确、客观、真实、及时、准确、全面全面接班时发现问题由应接班时发现问题由应由交班者负责，接班由交班者负责，接班后发现问题，应由接后发现问题，应由接班者负责。班者负责。护理记录、检查、危重、护理记录、检查、危重、手术、新入院、特殊治疗手术、新入院、特殊治疗（输血、输液、特殊检查输血、输液、特殊检查等）病员的床旁交接班，等）病员的床旁交接班，认真

15、做好四看（认真做好四看（看医嘱；看医嘱；看病情报告；看体温本；看病情报告；看体温本；看各项护理记录看各项护理记录。物品、物品、被服及、毒麻精神类药物、被服及、毒麻精神类药物、贵重药品及贵重仪器贵重药品及贵重仪器交班内交班内容容25 交接班制度交接班制度方法、要求方法、要求集体交接班集体交接班日常交接班日常交接班床旁交接班床旁交接班早晨集体交接班早晨集体交接班口头交代要讲清，患者床旁要看清口头交代要讲清，患者床旁要看清危重患者生命体征、治疗、管路、危重患者生命体征、治疗、管路、皮肤、出入量及专科病情观察等。皮肤、出入量及专科病情观察等。中午班、小夜班及大夜班接班中午班、小夜班及大夜班接班护理情况

16、进行交接和确认护理情况进行交接和确认26 护理查对制度护理查对制度分类分类医嘱查对制度医嘱查对制度服药、注射、输液查服药、注射、输液查对制对制输血查对制度输血查对制度手术室查对制度手术室查对制度供应室查对供应室查对饮食查对饮食查对腕带标识查对腕带标识查对重要性重要性是保障病人安全，是保障病人安全，防止差错事故的一防止差错事故的一项重要措施。项重要措施。27 护理查对制度护理查对制度医嘱查对医嘱查对医嘱不清不执行。医嘱不清不执行。双人核对。双人核对。班班查对，护士长每周大查对班班查对，护士长每周大查对2 2次。次。常规不执行口头医嘱，抢救患者时，口头医嘱常规不执行口头医嘱，抢救患者时，口头医嘱必

17、须复述药名、剂量、给药途径，待医师确认必须复述药名、剂量、给药途径，待医师确认无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经2 2人人核对无误后方可弃去。核对无误后方可弃去。抢救结束后督促医生按执行时间及时补开医嘱抢救结束后督促医生按执行时间及时补开医嘱。28 护理查对制度护理查对制度服药注射输液查对服药注射输液查对清点和清点和使用药品前使用药品前检查标签、失效检查标签、失效期和批号。期和批号。摆药后摆药后必须经第必须经第2 2人核对后方可执行人核对后方可执行。患者或家属提出疑问，必须重新。患者或家属提出疑问，必须重新核实后方可执行。口服药必须按时核实后方可执行。

18、口服药必须按时发放。发放。易过敏药，给药前需询问有无过敏易过敏药，给药前需询问有无过敏史史毒、麻、限制药时，反复核对。毒、麻、限制药时，反复核对。静脉给药注意有无变质，瓶口有无静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝。松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。本班未执行的医嘱的交接。禁忌。本班未执行的医嘱的交接。“三查八对一注意三查八对一注意”。三查：操作前查、操三查：操作前查、操作中、操作后查。作中、操作后查。八对：对床号、姓名、八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。时间、用法、有效期。一注意：注意用药后一注意：注意用

19、药后的反应。的反应。29 输血查对制度输血查对制度备血备血两人两人核对核对输血输血医嘱医嘱贴条码贴条码核对核对床旁床旁核对核对抽血抽血登记登记核对核对再次床再次床旁核对旁核对交接交接送检送检一次只抽一人一次只抽一人一对一原则一对一原则 取血取血30 输血查对制度输血查对制度 输血前输血前“三查三查” ” “八对八对” ：即血液的有效即血液的有效期、血液的质量、血液的包装是期、血液的质量、血液的包装是否完好否完好姓名、床号、住院号、血袋号、姓名、床号、住院号、血袋号、血型（含血型（含Rh Rh 因子）因子） 、交叉配、交叉配血试验结果、血试验结果、血液种类、血量。血液种类、血量。输血时输血时：速

20、度先慢滴速度先慢滴，观察有无输血反应，观察有无输血反应，1515分钟后调整滴速，如分钟后调整滴速，如出现输血反应，应立即出现输血反应，应立即停止输血，更换输血器停止输血，更换输血器，接上生理盐水观察，接上生理盐水观察，并再次核对血型，遵照并再次核对血型，遵照医嘱用药。医嘱用药。输血后输血后：治疗单上签治疗单上签全名，执行时间，并贴全名，执行时间，并贴好交叉配血报告单。输好交叉配血报告单。输血完毕，血袋血完毕，血袋2424小时内小时内送检验科。送检验科。必须必须2人核对人核对31 输血查对制度输血查对制度案例案例某医院某医院 一男性患者，一男性患者，5858岁，因食管癌根岁，因食管癌根治术中输治

21、术中输B B型血型血200200毫升时，患者突然胸毫升时，患者突然胸闷、寒战、发热、脉搏细弱、血压下降闷、寒战、发热、脉搏细弱、血压下降，当时大夫以为麻醉过深或手术牵拉引，当时大夫以为麻醉过深或手术牵拉引起，起，1 1小时后上述症状加重，伤口大量渗小时后上述症状加重，伤口大量渗血，才考虑到输血反应，立即停止输血血，才考虑到输血反应，立即停止输血，核对后发现此患者血型为，核对后发现此患者血型为O O型型, ,立即抢立即抢救，但终因严重溶血反应而死亡。救，但终因严重溶血反应而死亡。32 手术室查对制度手术室查对制度_接送患者查对接送患者查对术前一日填写术前一日填写患者接送登记患者接送登记卡，核对患

22、者卡，核对患者巡回送患者巡回送患者到手术间与到手术间与器械护士查器械护士查对对接患者时巡接患者时巡回护士与病回护士与病房护士共同房护士共同核对并签字核对并签字手术晨由夜班手术晨由夜班护士再次核对护士再次核对手术结束手术结束将患者送将患者送回病房或回病房或麻醉恢复麻醉恢复室室33 手术室查对制度手术室查对制度_手术手术患者查对患者查对34 手术室查对制度手术室查对制度_手术用物手术用物查对查对器械护士和巡回护士共同查对。器械护士和巡回护士共同查对。查对数目由巡回护士详细登记在手术清点查对数目由巡回护士详细登记在手术清点记录单上，做到随时添加，及时记录，交记录单上，做到随时添加，及时记录，交班无误

23、。班无误。手术前、关闭体腔前、关闭体腔后手术前、关闭体腔前、关闭体腔后均查对均查对。如同时开两个体腔，每关闭一个体腔前。如同时开两个体腔，每关闭一个体腔前后均查对。后均查对。35 执行医嘱制度执行医嘱制度各种处置按医嘱各种处置按医嘱执行执行在规定时间内执在规定时间内执行行各类医嘱与开出各类医嘱与开出的医嘱一致。的医嘱一致。各类执行单用后各类执行单用后妥善保存至少妥善保存至少6 6个月个月。未执行医嘱的交接。未执行医嘱的交接。问题医嘱问题医嘱 医嘱与病情不符。医嘱与病情不符。 医嘱文字上有疑问。医嘱文字上有疑问。 领取的药品名称、浓度、剂领取的药品名称、浓度、剂 量、用法与医嘱不符。量、用法与医

24、嘱不符。 药品过期或变质。药品过期或变质。静脉和口服药按静脉和口服药按医嘱时间执医嘱时间执行行，静脉用药，静脉用药现用现配现用现配。口头医嘱的执行。口头医嘱的执行。36 护理查房制度护理查房制度护理行政查房护理行政查房护理部主任主持护理部主任主持护理部分部主任护理部分部主任护理查房护理查房护士长查房护士长查房护士长随时巡视病房护士长随时巡视病房每两周进行一次专科每两周进行一次专科护理业务查房护理业务查房定期抽查护理表格书定期抽查护理表格书写和表格登记写和表格登记37 护理查房制度护理查房制度参加医生查房参加医生查房病区护士长或责病区护士长或责任护士每周参加任护士每周参加科室大查房，以科室大查房

25、，以便进一步了解病便进一步了解病情和护理工作质情和护理工作质量。量。 护理教学查房护理教学查房护理技能查房护理技能查房临床案例教学临床案例教学临床带教查房临床带教查房38 患者健康教育制度患者健康教育制度住院和门诊患者住院和门诊患者都要进行一般卫都要进行一般卫生知识的宣教及生知识的宣教及健康教育。健康教育。39 护理会诊制度护理会诊制度专科护理会诊专科护理会诊疑难病例护理会诊疑难病例护理会诊40 消毒隔离制度消毒隔离制度仪表仪表手卫生、无菌操作手卫生、无菌操作病室、治疗室、手术室、病室、治疗室、手术室、 各检查室的管理各检查室的管理脏被服的清洗消毒脏被服的清洗消毒扫床一刷一套，一桌一巾抹布扫床

26、一刷一套，一桌一巾抹布 消毒灭菌合格率消毒灭菌合格率10010041 消毒隔离制度消毒隔离制度一次性用品、无菌液体的使用要求。一次性用品、无菌液体的使用要求。清洁区和非清洁区、无菌物品与非无菌清洁区和非清洁区、无菌物品与非无菌物品分开放置，严格区分医疗废物和生物品分开放置，严格区分医疗废物和生活垃圾。活垃圾。冰箱消毒、保养。冰箱消毒、保养。侵入性医疗器械、锐利器械灭菌要求。侵入性医疗器械、锐利器械灭菌要求。特殊感染的患者严密隔离；终末处理；特殊感染的患者严密隔离；终末处理；焚烧。焚烧。床单元的终末处理。床单元的终末处理。42 消毒隔离制度消毒隔离制度案例案例1 1深圳市妇儿医院手术切口感染事件

27、 19981998年年4 4月月1 1日日-5-5月月3131日日共做手术共做手术292292例，例，4 4月月2222日日-7-7月月1414日发生切日发生切口感染口感染166166例，潜伏期例，潜伏期为为20-3020-30天，切口天，切口部位部位开始为小结节，继而化开始为小结节，继而化脓成脓成窦道，清窦道，清创换药创换药后后伤口不愈合，并伤口不愈合，并有淋巴有淋巴结炎倾向结炎倾向。调查原因：调查原因：2020份切口分泌物份切口分泌物标本培养出分枝杆菌，医院标本培养出分枝杆菌，医院环境和无菌物品细菌学检查环境和无菌物品细菌学检查均合格。使用的戊二醛半小均合格。使用的戊二醛半小时不能杀灭金葡

28、菌、时不能杀灭金葡菌、1 1小时小时不能杀灭分枝杆菌，测浓度不能杀灭分枝杆菌，测浓度为为0.137%0.137%。结论：戊二醛浓度错配导致结论：戊二醛浓度错配导致手术器械被分枝杆菌污染，手术器械被分枝杆菌污染，从而引起切口感染。从而引起切口感染。 46 46人索赔两千万人索赔两千万43 消毒隔离制度消毒隔离制度案例案例2 220052005年年1212月月1111日，宿州市医院日，宿州市医院，为，为1010名患者做白内障手术，名患者做白内障手术，结果结果1010名患者均出现感染情况名患者均出现感染情况，其中，其中9 9人的单眼球被摘除人的单眼球被摘除原因：无菌手术室与污染手术原因：无菌手术室与

29、污染手术室混用，手术器械存在混用情室混用，手术器械存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌况，没有做到一人一用一灭菌 44 病区管理制度病区管理制度护士长负责病房管理，医护人员全员参与护士长负责病房管理，医护人员全员参与走路轻、关门轻、说话轻、操作轻走路轻、关门轻、说话轻、操作轻病区陈设摆放整齐，位置固定病区陈设摆放整齐，位置固定精密贵重仪器的保管精密贵重仪器的保管定期召开座谈会定期召开座谈会护理人员的要求护理人员的要求病人管理病人管理病区财产管理病区财产管理45 护理不良事件报告制度护理不良事件报告制度概念概念指在护理工作中指在护理工作中、不在计划中、不在计划中、未预计到或通常未预计到或通常不希

30、望发生的事不希望发生的事件。件。范围范围压疮、坠床、跌倒、给压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输药错误、输血错误、输液反应、管道脱落、误液反应、管道脱落、误吸、药物外渗、走失、吸、药物外渗、走失、自杀、猝死、严重院自杀、猝死、严重院内感染，咬破体温表、内感染，咬破体温表、烫伤、失窃、蓄意破坏烫伤、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、针刺、医疗器械故障、针刺伤等。伤等。46 护理不良事件报告制度护理不良事件报告制度建立登记本一旦发生及时上报。建立登记本一旦发生及时上报。一般不良事件：一般不良事件：2424小时内小时内上报。上报。严重不良事件：严重不良事件：6 6小时内小时内上报。上报。造成严重后果的不良事件参照造成严重后果的不良事件参照医疗事故处理医疗事故处理条例条例执行。执行。记录、标本、化验结果及相关药品器械等应妥记录、标本、化验结果及相关药品器械等应妥善保管，不