内科学课件17 心脏瓣膜病

1、内科学课件内科学课件17 17 心脏瓣膜病心脏瓣膜病(5(5月月8 8日）日）2概述概述 Overview 指由于炎症、黏液样变性、粘连、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死和创伤等原因引起的心脏瓣膜结构或功能异常，导致瓣口狭窄和（或关闭不全）所致的心脏疾病。 在我国，心脏瓣膜病仍是最常见心脏病之一。 其主要病因既往长期为风湿性心脏病。 老年钙化性瓣膜病在我国有逐步增多的趋势。3 链球菌抗原分子 免疫复合物致病 细胞免疫损伤 遗传机制 其它：外毒素、链球菌溶血素O、链激酶4 特征性的病理改变：特征性的病理改变：Aschoff小体小体 渗出期、增生期、硬化期 各器官的病理改变：各器官的病理改变：

2、心脏、关节、皮肤、动脉、胸膜和肺部、脑部病变5Aschoff小体小体6 前驱症状前驱症状 典型表现典型表现 关节炎关节炎 心脏炎：心脏炎：心肌炎、心内膜炎、心包炎 环形红斑环形红斑 皮下结节皮下结节 舞蹈病舞蹈病7 链球菌感染的证据 风湿热活动性指标8 诊断：（诊断：（Jones诊断标准）诊断标准） 确定链球菌感染的证据 两个主要表现或一个主要表现+两个次要表现 鉴别诊断：鉴别诊断： 类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、亚急性感染性心内膜炎、病毒性心肌炎9 一般治疗 控制链球菌感染 抗风湿治疗10 一级预防：预防危险因子 二级预防：预防风湿热复发或继发性风湿性心脏病 预后1112二尖

3、瓣狭窄二尖瓣狭窄(Mitral stenosis)1314 最常见最常见 ：风湿热：风湿热 罕见：先天性畸形、老年人二尖瓣钙化及退罕见：先天性畸形、老年人二尖瓣钙化及退行性变、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、行性变、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等硬皮病等15二尖瓣结构粘连融合二尖瓣结构粘连融合: : 瓣叶及闭合缘瓣膜交界处腱索慢性二尖瓣狭窄慢性二尖瓣狭窄: : 左心房扩大 左主支气管升高 左心房壁钙化 左心房附壁血栓形成 肺血管壁增厚 右室肥厚、扩张1617正常成人二尖瓣口面积为正常成人二尖瓣口面积为4-6cm4-6cm2 2、轻度狭窄、轻度狭窄1.5-2cm1.5-2cm2 2、中度狭

4、窄中度狭窄1.0-1.5cm1.0-1.5cm2 2、重度狭窄、重度狭窄1.0cm50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流，瓣叶冗长、左心房、左心室增大者预后较差48主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(Aortic stenosis)4950 风心病：大多伴有主动脉瓣关闭不全或二尖瓣损害风心病：大多伴有主动脉瓣关闭不全或二尖瓣损害 先天性畸形先天性畸形: : 二叶式主动脉瓣，较国外多见二叶式主动脉瓣，较国外多见 老年钙化性退行性变：老年钙化性退行性变： 其他：其他：51 正常成人主动脉瓣口正常成人主动脉瓣口3cm3cm2 2， 瓣口瓣口1cm1cm2 2，跨瓣压差显著。，跨瓣压差显著。 AS LVHAS L

5、VH（向心性）（向心性） 左心房代偿性肥厚左心房代偿性肥厚 室壁应力增室壁应力增高、心肌缺血和纤维化等高、心肌缺血和纤维化等 左心室功能衰竭左心室功能衰竭 52 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄53症状症状:“:“三联征三联征”呼吸困难呼吸困难 劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发 症状，见于症状，见于90%90%的有症状患者。的有症状患者。心绞痛心绞痛 见于见于60%60%的有症状患者，运动诱发的有症状患者，运动诱发晕厥晕厥 见于见于1/31/3的有症状患者，由于脑缺血引起。的有症状患者，由于脑缺血引起。 54体征：体征：心心 音：音：S1S1正常正常,

6、,严重狭窄者呈逆分裂严重狭窄者呈逆分裂, ,可闻及明显的可闻及明显的S4S4收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音： 全收缩期为吹风样、粗糙、递增全收缩期为吹风样、粗糙、递增- -递减型在胸骨右递减型在胸骨右缘第缘第2 2或左缘第或左缘第3 3肋间最响，向颈动脉、胸骨左下缘和肋间最响，向颈动脉、胸骨左下缘和心尖区传导，常伴收缩期震颤心尖区传导，常伴收缩期震颤. .其其 他他: :细迟脉在晚期，收缩压和脉压均下降细迟脉在晚期，收缩压和脉压均下降, ,心室扩大，心室扩大，可向左下移位可向左下移位55X X线检查：心影正常或线检查：心影正常或LVLV稍大，稍大，LALA可轻度增大，升主动可轻度增大，升主动

7、 脉根部狭窄后扩张脉根部狭窄后扩张心电图：心电图：LVHLVH伴伴ST-TST-T继发性改变和继发性改变和LALA大大, , 各种心律失常，各种心律失常， 房室传导阻滞，室内传导阻滞，心房颤动或室房室传导阻滞，室内传导阻滞，心房颤动或室 性心律失常性心律失常超声心动图：可明确诊断和判定狭窄程度，二维超声有超声心动图：可明确诊断和判定狭窄程度，二维超声有 助于确定助于确定 病因，连续多普勒测定可计算跨膜病因，连续多普勒测定可计算跨膜 压差及瓣口面积压差及瓣口面积心导管检查：心导管检查：56 诊断诊断-有典型主动脉狭窄杂音时，较易诊断。有典型主动脉狭窄杂音时，较易诊断。 确诊有赖超声心动图确诊有赖

8、超声心动图 鉴别诊断鉴别诊断- 主动脉瓣狭窄的杂音如传导至胸骨左下缘或主动脉瓣狭窄的杂音如传导至胸骨左下缘或 心尖区时，应与二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不心尖区时，应与二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不 全或室间隔缺损的全收缩期杂音区别。此外，还全或室间隔缺损的全收缩期杂音区别。此外，还 应与胸骨左缘的其他收缩期喷射性杂音鉴别应与胸骨左缘的其他收缩期喷射性杂音鉴别, ,鉴别鉴别 有赖于超声心动图。有赖于超声心动图。 57 心律失常心律失常 猝死猝死 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 体循环栓塞体循环栓塞 心力衰竭心力衰竭 胃肠道出血胃肠道出血 58治疗治疗内科治疗内科治疗: :预防感染性心内膜炎；预防风湿

9、热预防感染性心内膜炎；预防风湿热定期复查：无症状的轻度狭窄患者每定期复查：无症状的轻度狭窄患者每2 2年复查一次。年复查一次。 中、重度狭窄的患者应避免剧烈体力活动，每中、重度狭窄的患者应避免剧烈体力活动，每6 61212个个月复查一次。月复查一次。 抗心律失常药物抗心律失常药物 心绞痛可试用硝酸酯类、心绞痛可试用硝酸酯类、CCBCCB药物药物治疗心力衰竭：限制钠盐摄入，可用治疗心力衰竭：限制钠盐摄入，可用ACIACI或或ARBARB、洋地、洋地黄类药物和小心应用利尿剂黄类药物和小心应用利尿剂59治疗治疗外科治疗：外科治疗：人工瓣膜置换术为治疗的主要方法人工瓣膜置换术为治疗的主要方法 手术的主

10、要指征手术的主要指征: : 重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭 有冠心病者，需同时作冠状动脉旁路移植术有冠心病者，需同时作冠状动脉旁路移植术经皮球囊主动脉瓣成形术经皮球囊主动脉瓣成形术60预后预后 可多年无症状可多年无症状 出现症状后的平均寿命仅出现症状后的平均寿命仅3 3年左右，死亡原因为左心年左右，死亡原因为左心衰竭（衰竭（70%70%）、猝死（）、猝死（15%15%）、感染性心内膜炎（）、感染性心内膜炎（5%5%） 人工瓣膜置换术后预后明显改善人工瓣膜置换术后预后明显改善61主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(Aortic incompetence)6263

11、由于主动脉瓣和（或）主动脉根部疾病所致。由于主动脉瓣和（或）主动脉根部疾病所致。 慢性：慢性： 主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病 风心病、感染性心内膜炎、先天性畸形、主动脉瓣脱垂、风心病、感染性心内膜炎、先天性畸形、主动脉瓣脱垂、 强直性脊柱炎、主动脉瓣退行性变强直性脊柱炎、主动脉瓣退行性变 主动脉根部扩张主动脉根部扩张 梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉炎、MarfanMarfan综合征、强直性脊柱炎、特发综合征、强直性脊柱炎、特发 性升主动脉扩张、严重高血压和（或）动脉粥样硬化性升主动脉扩张、严重高血压和（或）动脉粥样硬化急性：急性： 感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜损伤感染性心内膜炎、创伤、

12、主动脉夹层、人工瓣膜损伤64 急性：急性：舒张期血流反流入左心室舒张期血流反流入左心室 左心室容量负荷急剧增加左心室容量负荷急剧增加 左心左心室舒张压急剧上升室舒张压急剧上升 左心房压增高和肺淤血，甚至肺水肿左心房压增高和肺淤血，甚至肺水肿 慢性：慢性：慢性容量负荷过度的代偿反应：慢性容量负荷过度的代偿反应： 左心室舒张末容量增加左心室舒张末容量增加总的左心室心搏量增加总的左心室心搏量增加 左心室扩张左心室扩张左心室舒张末压维持正常左心室舒张末压维持正常 离心性肥厚离心性肥厚室壁应力维持正常室壁应力维持正常 心肌缺血心肌缺血 左心室能较长期维持正常心排血量（代偿期）左心室能较长期维持正常心排血

13、量（代偿期）左心衰竭（失代偿）左心衰竭（失代偿）65二尖瓣狭窄主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 66症状症状: :急性：轻者可无症状，重者出现胸痛，短期内急性急性：轻者可无症状，重者出现胸痛，短期内急性 左心衰竭左心衰竭慢性：可多年无症状，最先的主诉为心悸、心前区慢性：可多年无症状，最先的主诉为心悸、心前区 不适、头部强烈搏动感晚期始出现左心衰竭不适、头部强烈搏动感晚期始出现左心衰竭 心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见，常有体位性心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见，常有体位性 头昏，晕厥罕见头昏，晕厥罕见67体征：体征： 慢性：慢性： 血血 管：管：SBPSBP升高，升高，DBPDBP降低，脉压增大、周围血管

14、降低，脉压增大、周围血管 征，主动脉根部扩大者，在胸骨旁右第征，主动脉根部扩大者，在胸骨旁右第2 2、3 3 肋间扪及收缩期搏动肋间扪及收缩期搏动 心尖搏动：向左下移位，常弥散而有力心尖搏动：向左下移位，常弥散而有力 心音：心音：S1S1减弱减弱, A2, A2减弱或缺损减弱或缺损, ,心底部闻及收缩期心底部闻及收缩期 喷射音喷射音, , 心尖区常有心尖区常有S3 S3 心脏杂音：高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位心脏杂音：高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位 并前倾和深呼气时易听到并前倾和深呼气时易听到, , 重度反流重度反流 者，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样者，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆

15、样 杂音（杂音（Austin-FlintAustin-Flint杂音）杂音）68急性：急性： 血管：收缩压、舒张压和脉压正常或舒张压稍血管：收缩压、舒张压和脉压正常或舒张压稍 低低, , 脉压稍增大，脉压稍增大， 心尖搏动：正常心尖搏动：正常 心音：心音：S1S1减低或消失减低或消失, P2, P2成分增强成分增强, S3, S3常见常见 心脏杂音：主动脉瓣舒张期杂音较慢性者短而心脏杂音：主动脉瓣舒张期杂音较慢性者短而 调低调低69 X X线检查：线检查： 急性急性 心脏大小正常。常有肺淤血或肺水肿征心脏大小正常。常有肺淤血或肺水肿征 慢性慢性 LVLV增大伴增大伴LALA增大，升主动脉扩张。

16、左心增大，升主动脉扩张。左心 衰时有肺淤血征衰时有肺淤血征心电图心电图: : 急性者常见窦性心动过速和非特异性急性者常见窦性心动过速和非特异性ST-TST-T改变改变 慢性者常见慢性者常见LVHLVH劳损劳损超声心动图超声心动图心导管检查心导管检查70“主动脉瓣型主动脉瓣型”-心脏在正位像上的表心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突现是主动脉结较为突出，左心室段突出，出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏心腰凹陷，整个心脏状似靴形。状似靴形。 71 诊断诊断-有典型有典型AIAI的舒张期杂音伴周围血管征，可诊的舒张期杂音伴周围血管征，可诊 断。超声心动图可确诊断。超声心动图可确诊 鉴别诊断鉴别诊断

17、- Graham Steel- Graham Steel杂音（严重肺动脉高压伴杂音（严重肺动脉高压伴 肺动脉扩张致肺动脉瓣关闭不全）。肺动脉扩张致肺动脉瓣关闭不全）。 特点：胸骨左缘抬举样搏动，特点：胸骨左缘抬举样搏动，P2P2亢进。亢进。 72 感染性心内膜炎感染性心内膜炎: : 较常见较常见 室性心律失常室性心律失常: : 常见常见 心脏性猝死心脏性猝死: : 少见少见 心力衰竭心力衰竭: : 急性者出现早，慢性者于晚期出现急性者出现早，慢性者于晚期出现73治疗治疗74急性：急性： 外科治疗外科治疗: : 为根本措施为根本措施 内科治疗：仅为术前准备过渡措施，在内科治疗：仅为术前准备过渡措

18、施，在 于降低肺静脉压增加心排血于降低肺静脉压增加心排血 量，稳定血流动力学。量，稳定血流动力学。75慢性：慢性：内科治疗内科治疗 1 1、预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热、梅毒）、预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热、梅毒） 2 2、处理合并症（控制血压、心力衰竭、心绞痛、心律失常、处理合并症（控制血压、心力衰竭、心绞痛、心律失常外科治疗外科治疗 1 1、为主要治疗方法、为主要治疗方法 2 2、适应证：、适应证：A A、有症状和左心室功能不全者；、有症状和左心室功能不全者； B B、无症状伴左心室功能不全者；、无症状伴左心室功能不全者； C C、有症状而左心室功能正常者，先试用、有症状而

19、左心室功能正常者，先试用 内科治疗，如无改善，不宜拖延手术内科治疗，如无改善，不宜拖延手术 时间时间76预后预后急性重度急性重度AIAI不及时手术，常死于左心衰。不及时手术，常死于左心衰。慢性者无症状期长。重度者内科治疗慢性者无症状期长。重度者内科治疗5 5年存活率年存活率为为75%75%，1010年存活率为年存活率为50%50%。心绞痛者。心绞痛者5 5年内死亡年内死亡率率50%50%，严重左心衰竭者，严重左心衰竭者2 2年内年内死亡死亡50%50%。77三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄(Tricuspid stenosis)7879病因：风心病最常见病因：风心病最常见病理：与病理：与MSMS相似，但损

20、害较轻相似，但损害较轻801 1、舒张期跨三尖瓣压差，运动和吸气时升高，呼、舒张期跨三尖瓣压差，运动和吸气时升高，呼气时降低。右心房压升高气时降低。右心房压升高体循环静脉压体循环静脉压颈颈静脉怒张，肝大，腹水，水肿静脉怒张，肝大，腹水，水肿2 2、右心室排血量减少，不随运动而增加，右心室、右心室排血量减少，不随运动而增加，右心室容量正常或减少容量正常或减少81症状症状: : 心排血量低心排血量低疲乏疲乏 体循环淤血体循环淤血腹胀、水肿腹胀、水肿 可并发心房颤动和肺栓塞可并发心房颤动和肺栓塞 体征：体征： 颈静脉怒张，肝大伴收缩期前搏动，腹水和全身水肿；颈静脉怒张，肝大伴收缩期前搏动，腹水和全身

21、水肿； 三尖瓣开瓣音，三尖瓣区舒张期隆隆样杂音，伴舒张期三尖瓣开瓣音，三尖瓣区舒张期隆隆样杂音，伴舒张期 震颤。杂音和开瓣音均在吸气时增强，呼气时减弱震颤。杂音和开瓣音均在吸气时增强，呼气时减弱82X X线检查：心影明显增大，右心房和上腔线检查：心影明显增大，右心房和上腔 静脉突出静脉突出心电图：右心房增大心电图：右心房增大超声心动图：敏感特异的确诊方法超声心动图：敏感特异的确诊方法心导管检查：心导管检查：83 诊断诊断-典型听诊典型听诊, , 体循环静脉淤体循环静脉淤 血而不伴肺淤血，可诊断血而不伴肺淤血，可诊断 鉴别诊断鉴别诊断- 经超声心动图鉴别。经超声心动图鉴别。 84治疗治疗内科治疗：限钠，利尿剂，控制房颤心室率内科治疗：限钠，利尿剂，控制房颤心室率外科治疗：三尖瓣置换术死亡率外科治疗：三尖瓣置换