甲状腺手术喉返神经损伤及预防

1、李李 金金 茂茂一、一、v国外文献报道发生率为国外文献报道发生率为2 2171711v国内文献报道发生率为国内文献报道发生率为0.50.55 522v唐都医院唐都医院20032003年至年至20201313年，共施行各类甲状腺手年，共施行各类甲状腺手 术术31053105例，共发生例，共发生RLNRLN损伤损伤5858例，占例，占1.9%1.9%。1.Ardito G，Revelli L，D Alatri L，et a1Reviaited anatomy of the recurrent laryngeal nervesJAm J Surg，2004，187(2)：2492532.刘春萍，黄韬

2、甲状腺手术喉返神经损伤的原因及处理探讨J中国普外基础与临床杂志，2008，15(5)：314-317二、二、uRLNRLN的行程的行程uRLNRLN的分支及变异的分支及变异 喉返神经的分支喉返神经的分支 非折返性喉返神经非折返性喉返神经uRLNRLN与甲状腺下动脉的关系与甲状腺下动脉的关系1 1、2 2、一支型一支型两支型两支型三支型或三三支型或三支以上型支以上型Hisham65.8%33.4%0.6%吕新生吕新生72.7%21.3%6.0%越靠头侧分支的机会越多越靠头侧分支的机会越多 2 2、A) Normal anatomy of the recurrent laryngeal nerve

3、. Note that on the right side the recurrent laryngeal nerve hooks around behind the subclavian artery, while on the left side this nerve passes around behind the aortic arch before ascending in the neck. B) When there is a vascular anomaly of the right subclavian artery, the recurrent laryngeal nerv

4、e no longer recurs around this artery but proceeds from the vagus nerve in a more transverse direction to the larynx. In such a situation, the nerve is much more likely to be damaged during operation unless care is taken to visualize its course in the neck.3、4、 RLNRLN与甲状腺下动脉之间与甲状腺下动脉之间并不存在某一恒定并不存在某一

5、恒定的位置关系。的位置关系。有以下有以下5 5种类型：种类型：vRLNRLN位于甲状腺下动脉及其分支的位于甲状腺下动脉及其分支的前方前方vRLNRLN穿行于甲状腺下动脉穿行于甲状腺下动脉两分支之间两分支之间 vRLNRLN在甲状腺下动脉及其分支的在甲状腺下动脉及其分支的后方后方 v甲状腺下动脉穿行于甲状腺下动脉穿行于RLNRLN的分支之间的分支之间vRLNRLN的分支与甲状腺下动脉的分支的分支与甲状腺下动脉的分支相互夹持相互夹持 4、u手术术式和次数手术术式和次数u手术医师经验手术医师经验u是否显露是否显露RLNRLNv术式的选择直接影响了术式的选择直接影响了RLNRLN损伤的发生，甲状腺切损

6、伤的发生，甲状腺切 除越多越易发生除越多越易发生RLNRLN损伤。甲状腺癌手术中损伤。甲状腺癌手术中RLNRLN损损 伤率较高与其选择全切除有关。伤率较高与其选择全切除有关。v手术后造成组织粘连，再次手术容易出现手术后造成组织粘连，再次手术容易出现RLNRLN损伤。损伤。 RLN RLN损伤发生率与手术医师的训练和经验亦密相关，损伤发生率与手术医师的训练和经验亦密相关，初始作甲状腺手术的医师其初始作甲状腺手术的医师其RLNRLN损伤较低，取得一定经损伤较低，取得一定经验后其发生率反而有所增高，然后随着经验的积累会逐验后其发生率反而有所增高，然后随着经验的积累会逐渐有所下降。渐有所下降。 甲状腺

7、手术是否常规解剖和显露甲状腺手术是否常规解剖和显露RLNRLN，一直存在争议。，一直存在争议。v反对显露者反对显露者认为显露认为显露RLNRLN的过程其本身就容易损伤的过程其本身就容易损伤RLNRLN，过，过多的显露可能使局部术后粘连、疤痕形成而压迫神经，因多的显露可能使局部术后粘连、疤痕形成而压迫神经，因而主张不必常规显露而主张不必常规显露RLNRLN。v赞同显露者赞同显露者认为这是减少神经损伤的必要措施，在手术过认为这是减少神经损伤的必要措施，在手术过程中很少会导致永久性神经损伤，即使有损伤也是暂时麻程中很少会导致永久性神经损伤，即使有损伤也是暂时麻痹而最终能复原。痹而最终能复原。 v显露

8、或是不显露显露或是不显露RLNRLN各有利弊，最重要的是在手术中如何各有利弊，最重要的是在手术中如何 正确掌握显露正确掌握显露RLNRLN的适应证的适应证，不，不盲目地对所有病人实行盲目地对所有病人实行 常规常规显露。显露。v切忌在手术者缺乏应有的有关切忌在手术者缺乏应有的有关RLNRLN应用解剖知识或辨别应用解剖知识或辨别RLNRLN 的能力时而的能力时而盲目去显露神经盲目去显露神经，同时也不要因，同时也不要因刻意追求全刻意追求全 程暴露神经程暴露神经而过多剥离从而引起营养神经的小血管的损而过多剥离从而引起营养神经的小血管的损 伤，反而导致了伤，反而导致了RLNRLN的损伤。的损伤。v对于外

9、科医师来说，显露对于外科医师来说，显露RLNRLN是一件是一件较高难度、较高难度、 富有挑战性与刺激性富有挑战性与刺激性的事。的事。v显露显露RLNRLN操作总的原则：操作总的原则：精细化被膜解剖技术精细化被膜解剖技术四四. . 如何寻找喉返神经？（如何寻找喉返神经？（1 1）v在甲状腺下动脉下方寻找在甲状腺下动脉下方寻找v在在RLNRLN入喉处寻找入喉处寻找v在甲状腺侧后方寻找在甲状腺侧后方寻找v右侧右侧RLNRLN可在颈动脉鞘内侧缘寻找可在颈动脉鞘内侧缘寻找v以肿大淋巴结作为寻找以肿大淋巴结作为寻找RLNRLN的标志的标志四四. . 如何寻找喉返神经？（如何寻找喉返神经？（2 2） 2.

10、2. 在喉返神经入喉处寻找在喉返神经入喉处寻找 v在甲状腺下动脉下方寻找在甲状腺下动脉下方寻找v在在RLNRLN入喉处寻找入喉处寻找v在甲状腺侧后方寻找在甲状腺侧后方寻找v右侧右侧RLNRLN可在颈动脉鞘内侧缘寻找可在颈动脉鞘内侧缘寻找v以肿大淋巴结作为寻找以肿大淋巴结作为寻找RLNRLN的标志的标志四四. . 如何寻找喉返神经？（如何寻找喉返神经？（2 2） 5.5.以肿大淋巴结作为寻找喉返神经的标志以肿大淋巴结作为寻找喉返神经的标志肿大淋巴结肿大淋巴结1.1. 熟悉正常解剖及变异。熟悉正常解剖及变异。2.2. 手术操作精细。手术操作精细。3.3. 在腺体背面内侧向下分离时，不得超过甲状软骨

11、在腺体背面内侧向下分离时，不得超过甲状软骨下角平面。下角平面。4.4. 分离甲状腺下极和结扎甲状腺下动脉时，采用精分离甲状腺下极和结扎甲状腺下动脉时，采用精细解剖技术，紧贴甲状腺被膜分别结扎甲状腺下细解剖技术，紧贴甲状腺被膜分别结扎甲状腺下动脉各分支动脉各分支 。 五五. . 预预 防防 （1 1）5.5. 分离腺体背面及解剖甲状腺下动脉主干时，切勿分离腺体背面及解剖甲状腺下动脉主干时，切勿将腺体过于内翻，以免损伤位于腺体背面的将腺体过于内翻，以免损伤位于腺体背面的RLNRLN。6.6. 行腺体大部或次全切除时，切断甲状腺峡部后，行腺体大部或次全切除时，切断甲状腺峡部后，分离腺体内侧或钳夹切除

12、腺体，不得过度深入腺分离腺体内侧或钳夹切除腺体，不得过度深入腺体背面，保留腺体背面内侧被膜的完整，楔形切体背面，保留腺体背面内侧被膜的完整，楔形切除大部分腺体，使其背面留有约除大部分腺体，使其背面留有约0.50.5cmcm厚的组织厚的组织 。五五. . 预预 防防 （2 2）7.7. 腺体切面止血或缝合时注意不要钳夹过多组织，腺体切面止血或缝合时注意不要钳夹过多组织，缝针不要刺入过深，以免穿透被膜缝住神经，且缝针不要刺入过深，以免穿透被膜缝住神经，且缝线应与神经轴保持平行，以免误扎神经缝线应与神经轴保持平行，以免误扎神经 。8.8. 鉴于右侧鉴于右侧RLNRLN损伤的机会较多，作两侧腺体大部分

13、损伤的机会较多，作两侧腺体大部分切除时，右侧可多保留些组织，左侧可多切或全切除时，右侧可多保留些组织，左侧可多切或全切腺体。切腺体。 五五. . 预预 防防 （3 3）9.9. 在在BerryBerry韧带附近有较多来自气管、食管的血管分韧带附近有较多来自气管、食管的血管分支，分离时要小心，出血时不能盲目钳夹，以防支，分离时要小心，出血时不能盲目钳夹，以防副损伤。副损伤。10.10. 术中进行术中进行RLNRLN实时神经监控实时神经监控( (神经监护仪神经监护仪) )，可准确，可准确地进行神经定位和判定神经功能状态，从而减少地进行神经定位和判定神经功能状态，从而减少医源性神经损伤。医源性神经损

14、伤。 五五. . 预预 防防 （4 4）11.11.个体化显露个体化显露RLNRLN，以下情况应解剖，以下情况应解剖RLNRLN： v 甲状腺癌需行甲状腺全切时应常规显露甲状腺癌需行甲状腺全切时应常规显露RLNRLN予以保护予以保护 v 良性病变如果位于后被膜部、气管旁、病变广泛或较大，良性病变如果位于后被膜部、气管旁、病变广泛或较大，与与RLNRLN接近接近 v 巨大甲状腺肿行全切或次全切时，因常有巨大甲状腺肿行全切或次全切时，因常有RLNRLN移位，估计移位，估计操作困难，最好予以显露保护操作困难，最好予以显露保护v 无论良恶性疾病，拟行一叶全切时，均应显露保护无论良恶性疾病，拟行一叶全切时，均应显露保护五五. . 预预 防防 （5 5） 总之，甲状