肺动脉栓塞2015

1、中国急性肺栓塞诊断与治疗指南中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）滕州市中心人民医院重症医学科周永勤1急性肺栓塞急性肺栓塞急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。PE在美国等西方国家也是常见的三大致

2、死性心血管疾病之一，PE目前也已成为我国常见的心血管系统疾病， 。2一、肺栓塞（一、肺栓塞（PEPE）的流行病学）的流行病学急性PE是VTE最严重的临床表现，多数情况下PE继发于DVT，现有的流行病学多将VTE作为一个整体进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率100-200/10万人。2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE占34，其中死前未能确诊的占59，仅有7的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年龄增加相关，40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1倍。我国肺栓塞防治项目对1997年2008年全国60多家三甲医院的PE

3、患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%。 3易患因素及发病机制易患因素及发病机制VTEVTE易患因素易患因素5VTEVTE中危易患因素中危易患因素6VTEVTE低危易患因素低危易患因素7三、三、PE/VTEPE/VTE自然病程自然病程PE/VTE患者30天全因死亡率为9-11，3个月全因死亡率为8.6-17。VTE存在复发的风险。VTE早期复发的累计比例2周时为2.0，3个月时为6.4，6个月时为8。复发率在前2周最高，随后逐渐下降，活动期肿瘤和抗凝剂未快速达标是复发风险增高的独立预测因素。 VTE晚期复发（6个月后，多数在停用

4、抗凝剂后）的累计比例1年时达13，5年时达23，10年时达30。有VTE复发史的患者更易反复发作，无明显诱因的VTE较有暂时性危险因素的VTE更易复发。抗凝治疗期间或停药后D二聚体水平升高者复发风险增高。8四、四、PE/VTEPE/VTE的的病理生理病理生理急性PE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍。PE时呼吸衰竭主要是血液动力学紊乱的结果。心输出量的降低引起混合静脉血氧饱和度降低。此外，阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的通气/血流比例失调，导致低氧血症。肺泡表面活性物质的减少，造成气道的反射痉挛，患者会出现像哮喘肺泡表面活性物质的减少，造成气道的反射痉挛

5、，患者会出现像哮喘一样的呼吸症状。一样的呼吸症状。由于右心房与左心房之间压差倒转，1/3的患者超声可以检测到经过卵圆孔的右向左分流，引起严重的低氧血症，并增加反常栓塞和卒中的风险。9四、四、PE/VTEPE/VTE的病理生理：血流动力学影响的病理生理：血流动力学影响10五、五、PE/VTEPE/VTE的的临床表现临床表现对1880例PE患者临床表现进行分析，症状和体征出现的频度分别为：呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、晕厥（6%）、单侧肢体疼痛（6%）、单侧肢体肿胀（24%）。11六、六、PE/VTEPE/VTE实验室

6、检查：实验室检查：1动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒，但多达40的患者动脉血氧饱和度正常，20的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。12六、六、PE/VTEPE/VTE实验室检查实验室检查：2. 血浆D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。D二聚体检测的阴性预测价值很高，正常D二聚体水平往往可以排除急性PE或DVT。许多其他情况下也会产生纤维蛋白，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D二聚体水平升高的阳

7、性预测价值很低。因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。推荐使用高敏（定量ELISA或者ELISA衍生方法）检测方法对门诊/急诊疑诊PE患者进行血浆D二聚体检测。对D-A二聚体在年龄50岁的人群中，需进行年龄矫正，即测定值岁的人群中，需进行年龄矫正，即测定值+加加上年龄上年龄10 133. 3. 心电图心电图急性PE的心电图表现无特异性。可表现为胸前导联V1V4及肢体导联、aVF的ST段压低和T波 倒 置 ， V 1 呈 Q R 型 ， SQT(即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。上述改变为急性肺动脉阻塞

8、、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起，多出现于严重PE患者。轻症可以仅表现为窦性心动过速，见于约40的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。14I导导II导导III导导V1V3V2V44. 4. 超声心动图超声心动图在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图可提供急性PE的直接征象和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现疑似PE，可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。155. 5. 胸部胸部X X线平片线

9、平片PE如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。胸片虽缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛。166. CT6. CT肺动脉造影肺动脉造影CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点，可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。PE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野

10、楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。CT肺动脉造影是诊断PE的重要无创检查技术，敏感性为83%，特异性为78%100%。其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。17轨道征7. 7. 放射性核素肺通气灌注扫描放射性核素肺通气灌注扫描典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断PE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊，部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于

11、不耐受等因素也使其临床应用受限。此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合，可显著提高诊断的特异度和敏感度。19PTE PTE 通气通气/ /灌注扫描灌注扫描 高度可能高度可能8. 8. 磁共振肺动脉造影磁共振肺动脉造影(MRPA)(MRPA)在单次屏气20秒内完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区。既往认为该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均较高，适用于碘造影剂过敏者。但近期两项大规模临床研究结果（IRM-EP、PIOPED III）表明，其敏感度较低，尚不能作为单独的检查用于排除PE，目前国际上正在进行多中

12、心临床试验探讨MRPA联合CUS排除PE的可行性。219. 9. 肺动脉造影肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%98%。PE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征”的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，可进行造影检查。对于疑诊ACS直接送往导管室的血液动力学不稳定患者，在排除ACS后，可以考虑肺动脉造影，且可同时行经皮导管介入治疗。222310. 10. 下肢深静脉检查下肢深静脉检查PE和DVT为VTE的不同临床表现形式90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。

13、由于PE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值，对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行CUS检查，即通过探头压迫静脉观察等技术诊断DVT，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%24七、诊断七、诊断PE不仅临床表现不特异，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，尤其肺动脉造影具有侵入性，许多基层医院尚不具备检查条件。结合我国实际情况，参照欧洲心脏病学会(

14、ESC)2014年急性PE诊疗指南，我们推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略。首先进行临床可能性评估，再进行初始危险分层，然后逐级选择检查手段以明确诊断。25七、诊断七、诊断1. 临床可能性评估 常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分。这两种评分标准简单易懂，所需的临床资料易于获得，适合在基层医院普及。最近，Wells和Geneva法则都进行了简化，更增加了临床实用性，其有效性也得到了证实（表2、表3）。26表表2 Wells2 Wells评分评分27表表3 Geneva3 Geneva评分评分282 2初始危险分层初始危险分层对急性PE的严重程度进行初始危险分

15、层（图1）以评估PE的早期死亡风险（包括住院死亡率或30天死亡率）。初始危险分层主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或者持续低血压即为高危PE，休克或者持续低血压是指收缩压90mmHg，或收缩压下降 40mmHg并持续15分钟以上,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。如无则为非高危PE。此分层方法对诊断和治疗策略都具有非常重要意义，由此决定下一步诊疗策略。29图图1 1 急性急性PEPE初始危险分层初始危险分层302.12.1伴休克或低血压的可疑伴休克或低血压的可疑PEPE临床可能性评估分值通常很高，属可疑高危PE，随时危及生命，首选CT肺动脉造影明确诊断（I，C），鉴别诊断包括急性血

16、管功能障碍、心包填塞、ACS和主动脉夹层。如患者和医院条件所限无法行CT肺动脉造影，首选床旁超声心动图检查（I，C），以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据。对于病情不稳定不能行CT肺动脉造影者，超声心动图证实右心室功能障碍足以立即启动再灌注治疗，无需进一步检查，如果发现右心血栓则更强化PE诊断。31图图2 2 可疑高危可疑高危PEPE患者诊断流程图患者诊断流程图伴休克或低血压的可疑伴休克或低血压的可疑PE PE 是否可立即行是否可立即行CTCT肺血管造影肺血管造影否否是是超声心动图超声心动图右心室超负荷右心室超负荷否否是是没有其他检查手段没有其他检查手段或患者不稳定或患者不稳定可行可行CTC

17、T肺血管造影肺血管造影或患者稳定或患者稳定CTCT肺血管造影肺血管造影寻找其他引起血液动寻找其他引起血液动力学不稳定的原因力学不稳定的原因阳性阳性阴性阴性PEPE特异性治疗特异性治疗直接再灌注直接再灌注寻找其他引起血液动寻找其他引起血液动力学不稳定的原因力学不稳定的原因伴休克或低血压的可疑伴休克或低血压的可疑PE PE 是否可立即行是否可立即行CTCT肺血管造影肺血管造影否否是是超声心动图超声心动图右心室超负荷右心室超负荷否否是是没有其他检查手段没有其他检查手段或患者不稳定或患者不稳定可行可行CTCT肺血管造影肺血管造影或患者稳定或患者稳定CTCT肺血管造影肺血管造影寻找其他引起血液动寻找其他

18、引起血液动力学不稳定的原因力学不稳定的原因阳性阳性阴性阴性PEPE特异性治疗特异性治疗直接再灌注直接再灌注寻找其他引起血液动寻找其他引起血液动力学不稳定的原因力学不稳定的原因322.22.2不伴休克或低血压的可疑不伴休克或低血压的可疑PEPE首先进行临床可能性评估，在此基础上决定下一步诊断策略（I，A）。对于临床概率为低、中或PE可能性小的患者，进行血浆D二聚体检测，以减少不必要的影像学检查和辐射，建议使用高敏法检测（I，A）。临床概率为低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法检测D二聚体水平正常，可排除PE （I，A）；临床概率为中患者，如中敏法检测D二聚体阴性，需进一步检查（b，C）；临床概

19、率为高的患者，需行CT肺动脉造影明确诊断。推荐诊断策略见图3。33图图3 3 可疑非高危可疑非高危PEPE患者诊断流程图患者诊断流程图34不不伴伴休休克克或或低低血血压压的的可可疑疑P PE E 评评估估P PE E的的可可能能性性（临临床床判判断断或或预预测测评评分分）临临床床概概率率为为低低/ /中中或或P PE E可可能能性性小小临临床床概概率率为为高高或或P PE E可可能能D D二二聚聚体体阳阳性性C CT T肺肺动动脉脉造造影影阴阴性性排排除除阳阳性性确确诊诊阴阴性性不不治治疗疗治治疗疗C CT T肺肺动动脉脉造造影影阴阴性性排排除除阳阳性性确确诊诊不不治治疗疗或或进进一一步步检检

20、查查治治疗疗不不伴伴休休克克或或低低血血压压的的可可疑疑P PE E 评评估估P PE E的的可可能能性性（临临床床判判断断或或预预测测评评分分）临临床床概概率率为为低低/ /中中或或P PE E可可能能性性小小临临床床概概率率为为高高或或P PE E可可能能D D二二聚聚体体阳阳性性C CT T肺肺动动脉脉造造影影阴阴性性排排除除阳阳性性确确诊诊阴阴性性不不治治疗疗治治疗疗C CT T肺肺动动脉脉造造影影阴阴性性排排除除阳阳性性确确诊诊不不治治疗疗或或进进一一步步检检查查治治疗疗八、治疗八、治疗（一）危险度分层PE的治疗方案需根据病情严重程度而定，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层以制定

21、相应的治疗策略（图4）。首先根据是否出现休克或者持续性低血压对疑诊或确诊PE进行初始危险度分层，以识别早期死亡高危患者（I，B）。如患者血液动力学不稳定，出现休克或低血压，应视为高危患者，立即进入紧急诊断流程（图2），一旦确诊PE，迅速启动再灌注治疗。35图图4 4 基于危险度分层的急性基于危险度分层的急性PEPE治疗策略治疗策略36临床疑诊PE高危指南推荐的高危PE的诊断策略直接再灌注治疗休克或低血压指南推荐的非高危PE的诊断策略评估临床风险PESI或sPESI中危右心室形态与功能生物标志物中高危中低危抗凝；监测；补救性再灌注住院；抗凝早期出院家庭治疗PE确诊PESI分级III-IV或sPE

22、SI1低危PESI分级I-II或sPESI=0双阳性单阳性或双阴性是否PE确诊进一步危险分层临床疑诊PE高危指南推荐的高危PE的诊断策略直接再灌注治疗休克或低血压指南推荐的非高危PE的诊断策略评估临床风险PESI或sPESI中危右心室形态与功能生物标志物中高危中低危抗凝；监测；补救性再灌注住院；抗凝早期出院家庭治疗PE确诊PESI分级III-IV或sPESI1低危PESI分级I-II或sPESI=0双阳性单阳性或双阴性是否PE确诊进一步危险分层（一）危险度分层（一）危险度分层不伴休克或低血压为非高危患者，需应用有效的临床预后风险评分，推荐肺栓塞严重指数（pulmonary embolism s

23、everity index，PESI），或其简化版本sPESI ，以区分中危和低危患者（b，B）。原始版PESI较为繁琐，本指南建议采用简化版sPESI（见表4）。对中危患者，需进一步评估风险（b，B）。超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者为中高危，对这类患者应进行严密监测，以早期发现血液动力学失代偿，一旦出现即启动补救性再灌注治疗。右心室功能和/或心脏标志物正常者为中低危。（二）急性期治疗（二）急性期治疗1.血液动力学和呼吸支持急性右心衰及其导致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治疗极其重要。研究提示积极扩容

24、不仅无益，反而有可能因过度机械牵张或反射机制抑制心肌收缩力而恶化右心功能。对心脏指数低、血压正常的PE患者，给予适度的液体冲击（500mL），有助于增加心输出量。38（二）急性期治疗（二）急性期治疗去甲肾上腺素通过直接正性肌力作用能改善右心室功能，同时通过刺激外周血管受体升高体循环血压，也能改善右心室冠状动脉灌注，但应限于低血压患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低、血压正常的PE患者有益，但应掌握尺度，超过生理范围的心脏指数可导致血流由阻塞血管向未阻塞血管的进一步重新分配，从而加重通气/血流比失调。肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对PE伴休克患者有益。

25、左西孟旦在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力，有助于恢复急性PE患者的右心室-肺动脉耦联。39PE患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症。低氧血症通常在吸氧后逆转。当给予机械通气时，需注意尽量减少其不良的血液动力学效应。机械通气造成的胸腔内正压会减少静脉回流，恶化血液动力学不稳定PE患者的右心衰。因此，呼气末正压要慎用。应给予较低的潮气量（约6 mL /kg去脂体重），以保持吸气末平台压力30cmH2O。402. 2. 抗凝抗凝急性PE患者推荐抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和VTE复发。2.1 肠外抗凝剂 对于高或中等临床可能性PE患者，在等待诊断结果的同时应给予肠外抗凝剂（I，C）。肠外抗凝剂

26、普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)的风险也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效应容易监测、可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全（肌酐清除率30mL/min），或重度肥胖者。低分子量肝素和普通肝素主要依赖抗凝血酶系统发挥作用，如有条件，建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考虑更换抗凝药物。41普通肝素普通肝素用法用法2.1.1 普通肝素：首先给予负荷剂量2000

27、5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。在初始24小时内需每46小时测定活化的部分凝血活酶时间(APTT) 1次，并根据APTT调整普通肝素的剂量(表5)，每次调整剂量后3小时再测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.52.5倍。42治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT 1次。应用普通肝素可能会引起HIT，在使用普通肝素的第35日必须复查血小板计数。若需较长时间使用普通肝素，应在第710日和14日复查血小板计数，普通肝素使用2周后则较少出现HIT。若患者出现血小板计数迅速或持续降

28、低超过50%，或血小板计数小于100109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。43表表5. 5. 根据根据APTTAPTT调整普通肝素剂量的方法调整普通肝素剂量的方法APTT普通肝素调整剂量普通肝素调整剂量35秒(90秒(3倍正常对照值)停药1小时，然后静脉滴注剂量减少3 IU/kg/h1小时442.1.2 2.1.2 低分子量肝素：低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药。452.2.1 2.2.1 华法林：华法林：华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子(、)的合成而发挥抗凝作用。我国房颤抗栓临床试验的结果表明，华法林的维持剂量大约为3

29、 mg。为了减少过度抗凝的情况，根据2013年华法林抗凝治疗的中国专家共识，通常不建议给予负荷剂量，推荐初始剂量为13 mg，某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量还可适当降低。为达到快速抗凝目的，华法林应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5天以上，当INR达到目标范围（2.03.0）并持续2天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。462.2.2 2.2.2 非维生素非维生素K K依赖的新型口服抗凝药依赖的新型口服抗凝药近年来大规模临床试验为非维生素K依赖的新型口服抗凝药（Non-vitamin K-dependent new oral anti

30、coagulants，NOACs）用于PE或VTE急性期治疗提供了证据，包括达比加群（直接凝血酶抑制剂）、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班（直接Xa因子抑制剂）。治疗VTE的的疗效不劣于标准的肝素/华法林方案，且更安全 。目前，NOACs可以替代华法林用于初始抗凝治疗（I，B）。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（不需合用肠外抗凝剂），但急性期治疗的前3周（利伐沙班）或前7天（阿哌沙班）需增加口服剂量；达比加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用（I，B）。以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害患者（，A）。473. 3.溶栓治疗溶栓治疗溶栓药物可直接或间接地将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，

31、迅速降解纤维蛋白，使血栓溶解；溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。48（ 1 ）尿激酶UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注 （ 2 ）rt-PA 50100 mg持续静脉滴注2h，体重 65kg的患者给药总剂量不应超过1.5mg/kg。 溶栓治疗禁忌证溶栓治疗禁忌证493.3 3.3 溶栓时间窗溶栓时间窗肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。PE溶栓治疗的目的主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。因此,在急性PE起病4

32、8小时内即开始行溶栓治疗,能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的急性PE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用。504. 4. 外科血栓清除术外科血栓清除术1924年成功实施了第一例外科肺动脉血栓清除术。近来，包括心脏外科医生在内的多学科综合团队再次将血栓清除术引入治疗高危PE、选择性的中高危PE，尤其对于溶栓禁忌或失败的患者。在血液动力学崩溃前，多学科迅速干预并实施个体化血栓清除术，可使围手术期的死亡率降低至6%或更低。术前溶栓增加了出血风险，但不是外科血栓清除术的绝对禁忌症。系列结果表明，术后患者存活率、WHO功能分级和生活质量均获得提高。515. 5.经皮导管介入治疗经皮导管介入治疗介入

33、治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。对于有溶栓绝对禁忌症的患者，介入方法包括：（1）猪尾导管或球囊导管进行血栓碎裂；（2）液压导管装置进行血栓流变溶解；（3）抽吸导管进行血栓抽吸；（4）血栓旋切。对于没有溶栓禁忌症的患者，可同时经导管溶栓或者机械捣栓基础上药物溶栓。526. 6. 静脉滤器静脉滤器不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器（，A）。在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE患者，可以选择静脉滤器植入（a，C）。观察性研究表明，静脉滤器植入可以减少PE急性期病死率，但增加VTE复发风险。尚无证据支持对近端静脉有漂浮血栓的患者常规植入静

34、脉滤器。永久性下腔静脉滤器的并发症较少导致死亡，但很常见，早期并发症包括插入部位血栓，发生率可达到10%。上腔静脉滤器植入有导致严重的心包填塞的风险。晚期并发症包括约20%的DVT复发和高达40%血栓后综合征。无论是否应用抗凝剂及抗凝时程长短，5年后下腔静脉堵塞的发生率约22%，9年后约33%。537. 7. 早期出院和家庭治疗早期出院和家庭治疗筛选不良事件风险低的急性PE患者早期出院和行院外治疗。PESI是迄今最为有效的多风险预测模型。低PESI分级（I级或级）可作为急性PE患者进行家庭治疗的标准。简化版的PESI（sPESI）对于鉴别低危PE具有很高的敏感性，但在选择早期出院和家庭治疗患者

35、方面的价值尚缺乏直接的证据。NT-proBNP可用于选择适于家庭治疗患者 ，临床评估为低危PE、同时NT-proBNP水平70岁）；（2）既往胃肠道出血史；（3）既往卒中史，无论出血性还是缺血性；（4）慢性肾病或肝病；（5）联用抗血小板治疗；（6）其他严重急性或慢性疾病；（7）抗凝治疗管理不善；（8）未严格监测凝血功能。 612. 2. 无诱因无诱因PEPE对于首次发作的无诱因PE且出血风险低者，可考虑长期抗凝治疗（a，B）。对于复发的无诱因DVT或PE患者，建议进行长期抗凝治疗（I，B）。血栓形成倾向的遗传性易栓症患者在首次无诱因VTE发作后均需长期抗凝治疗。值得注意的是，长期抗凝并非终生抗

36、凝，仅指抗凝治疗时程不限于急性发作后3个月，对于这些患者，需定期评估，根据复发和出血风险，决定是否停用抗凝治疗。623. 3. 肿瘤合并肿瘤合并PEPE活动期肿瘤是VTE复发的重要危险因素，最初12个月的复发率约20%，因此，肿瘤患者发生PE后建议长期抗凝治疗。建议给予VTE合并肿瘤患者至少3-6个月的低分子量肝素治疗（a，B）。6个月后应给予何种治疗方案尚不明确，建议只要肿瘤仍处于活动期则长期给予低分子量肝素或VKA治疗（a，C）。634. 4. 长期抗凝治疗药物选择长期抗凝治疗药物选择大部分患者可长期应用维生素K拮抗剂，肿瘤患者长期应用低分子量肝素更安全有效。多项研究评估了新型口服抗凝剂达

37、比加群、利伐沙班和阿哌沙班用于VTE患者的长期抗凝治疗的效果，结果显示有效且较常规的VKA治疗更为安全，可替代华法林用于长期抗凝治疗（a，B）。近期两项纳入1224例患者的临床试验结果显示，长期阿司匹林治疗（标准口服抗凝治疗结束后）可使无诱因DVT或PE患者复发风险降低30%-35%。虽然降低复发风险不及口服抗凝剂效果的一半，但阿司匹林相关的出血发生率很低。对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林（b，B）64九、慢性血栓栓塞性肺高压九、慢性血栓栓塞性肺高压慢性血栓栓塞性肺高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEP

38、H）是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征，是急性PE的远期并发症，症状性PE发生2年内其累计发生率为0.1%-9.1%。对于急性PE抗凝治疗3个月后仍合并呼吸困难、体力减退或右心衰竭的患者，均应评估是否存在CTEPH（a，C）。65CTEPHCTEPH的诊断需满足以下两个条件的诊断需满足以下两个条件（1）肺动脉平均压25mmHg，肺小动脉锲压15mmHg；（2）肺灌注扫描至少一个肺段灌注缺损，或肺动脉CT成像或肺动脉造影发现肺动脉闭塞。核素肺通气/灌注（V/Q）扫描是诊断CTEPH的首选影像学检查，敏感度和特异度分别为96%97%、90%95%。CT肺动脉造影和右心导管术也是

39、CTEPH诊断的必要检查，前者可确定机化血栓位置，后者可评估肺动脉高压严重程度。肺动脉造影是明确肺血管解剖结构的“金标准”，可判断是否存在慢性血栓栓塞、栓塞位置及外科手术可行性，并排除其他诊断。66CTEPHCTEPH诊断流程见图诊断流程见图5 567临床疑诊临床疑诊超声示三尖瓣反流2.8m/s及3个月抗凝治疗V/Q显像阴性不确定至少1-2个或大的肺段缺损排除CTEPHCTEPH不确定CTEPH可能右心导管和肺动脉造影（传统DSA、多排CT或MRA）临床疑诊临床疑诊超声示三尖瓣反流2.8m/s及3个月抗凝治疗V/Q显像阴性不确定至少1-2个或大的肺段缺损排除CTEPHCTEPH不确定CTEPH可能右心导管和肺动脉造影（传统DSA、多排CT或MRA）CTEPHCTEPH治疗方法治疗方法肺动脉血栓内膜剥脱术仍是CTEPH首选治疗方法（I，C），死亡率目前低至4.7%，可使大部分患者症状缓解，血液动力学接近正常。CTEPH患者是否可行手术决定于多种因素，通常的标准为术前NYHA心