第21章抗心绞痛课件

1、第21章抗心绞痛第二十一章第二十一章抗心绞痛与抗动脉抗心绞痛与抗动脉(dngmi)粥样硬粥样硬化药化药第一页，共三十四页。第21章抗心绞痛第第 一节一节 抗心绞痛药抗心绞痛药心绞痛心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉粥样硬化）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，由心肌急剧性心脏病（冠心病）的常见症状，由心肌急剧的，暂时性缺血和缺氧所引起。的，暂时性缺血和缺氧所引起。临床表现：临床表现：病人胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，病人胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。发作一般持续数分钟，

2、很少超过肢端。发作一般持续数分钟，很少超过 10 15 min，休息休息(xi xi)或用药物治疗后常可缓解。或用药物治疗后常可缓解。一、一、 心绞痛心绞痛第二页，共三十四页。第21章抗心绞痛What is angina pectoris? Angina pectoris is the medical term for chest pain or discomfort due to coronary heart disease. Angina is a symptom of a condition called myocardial ischemia. It occurs when the h

3、eart muscle (myocardium) doesnt get as much blood (hence as much oxygen) as it needs. This usually happens because one or more of the hearts arteries (blood vessels that supply blood to the heart muscle) is narrowed or blocked. Insufficient blood supply is called ischemia.Angina also can occur in pe

4、ople with valvular heart disease, hypertrophic c a r d i o m y o p a t h y ( t h i s i s a n e n l a r g e d h e a r t d u e t o d i s e a s e )or uncontrolled high blood pressure. Typical angina is uncomfortable pressure, fullness, squeezing or pain in the center of the chest. The discomfort also m

5、ay be felt in the neck, jaw, shoulder, back or arm. 第三页，共三十四页。第21章抗心绞痛心绞痛的分类心绞痛的分类(fn li)1、劳累、劳累(loli)型心绞型心绞痛痛2、自发、自发(zf)型心绞型心绞痛痛3、混合型心绞痛、混合型心绞痛稳定型稳定型初发型初发型恶化型恶化型卧位型卧位型变异型变异型中间综合症中间综合症梗死后心绞痛梗死后心绞痛不稳定型不稳定型第四页，共三十四页。第21章抗心绞痛冠脉循环冠脉循环( x n h u n )特特点：点： 1. 冠脉以垂直于心脏表面的方向穿入心脏，冠脉以垂直于心脏表面的方向穿入心脏， 在心肌在心肌(xnj

6、)收缩时受到压迫收缩时受到压迫2. 易发生易发生(fshng)心内膜下缺血心内膜下缺血 在心内膜下层分支成网在心内膜下层分支成网 收缩时收缩时强烈压迫强烈压迫冠脉血流急剧冠脉血流急剧 舒张时舒张时血管压力血管压力血流急剧血流急剧 收缩期供血少收缩期供血少1/4 ，舒张期供血多，舒张期供血多3/4 心率加快心率加快由于心动周期的缩短主要是心室由于心动周期的缩短主要是心室 舒张期缩短舒张期缩短故冠脉血流量故冠脉血流量第五页，共三十四页。第21章抗心绞痛第六页，共三十四页。第21章抗心绞痛第七页，共三十四页。第21章抗心绞痛心室心室(xnsh)壁血供壁血供第八页，共三十四页。第21章抗心绞痛第九页，

7、共三十四页。第21章抗心绞痛第十页，共三十四页。第21章抗心绞痛心绞痛发生的主要心绞痛发生的主要(zhyo)机制：机制：心肌心肌(xnj)对氧的需求增加对氧的需求增加: 心肌收缩力心肌收缩力 心室壁肌张力心室壁肌张力 每分射血时间每分射血时间冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧:治疗治疗(zhlio)(zhlio)途径：途径：耗氧耗氧和和/ /或或 供氧供氧心室内压力心室内压力心室容积心室容积第十一页，共三十四页。第21章抗心绞痛 心肌心肌(xnj)(xnj)的供氧及耗氧的供氧及耗氧每分射血时间每分射血时间(shjin)第十二页，共三十四页。第21章抗心绞痛 舒张冠脉，解除

8、冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。 舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷；或舒张舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷；或舒张 外周小动脉，降低心后负荷，以降低心射血阻外周小动脉，降低心后负荷，以降低心射血阻 抗，降低心室壁肌张力；或减慢抗，降低心室壁肌张力；或减慢(jin mn)心率；或抑制心心率；或抑制心 肌收缩力，降低心作功氧耗量。肌收缩力，降低心作功氧耗量。 抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度。抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度。抗心绞痛药一般可通过以下抗心绞痛药一般可通过以下(yxi)环节发挥疗效：环节发挥疗效：第十三页，共三十四页。第2

9、1章抗心绞痛第十四页，共三十四页。第21章抗心绞痛抗心绞痛药物分类抗心绞痛药物分类NitroglycerinNOcGMPMyosin Light ChainPi硝酸酯类：硝酸甘油硝酸酯类：硝酸甘油Propranolol-受体阻滞剂：普萘洛尔受体阻滞剂：普萘洛尔Ca+Nifedipine钙拮抗剂：硝苯地平钙拮抗剂：硝苯地平第十五页，共三十四页。第21章抗心绞痛硝酸甘油硝酸甘油 (Nitroglycerin, NTG)药动学药动学口服首过效应明显口服首过效应明显在肝脏内经谷胱甘肽在肝脏内经谷胱甘肽- -有机硝酸有机硝酸(xio sun)(xio sun)酯还原酶降解，降解产物与酯还原酶降解，降解产

10、物与葡萄糖醛酸结合经肾脏排出葡萄糖醛酸结合经肾脏排出（一）硝酸（一）硝酸(xio sun)酯类与亚硝酸酯类与亚硝酸(xio sun)酯类酯类二、常用二、常用(chn yn)抗心绞痛药抗心绞痛药第十六页，共三十四页。第21章抗心绞痛 静脉静脉(jngmi)(jngmi) 外周小动脉外周小动脉 较大冠状动脉较大冠状动脉治疗治疗(zhlio)(zhlio)量量药理作用药理作用松弛平滑肌松弛平滑肌 ，对血管，对血管(xugun)平滑肌作用明显。平滑肌作用明显。第十七页，共三十四页。第21章抗心绞痛 药理作用药理作用2. 扩张扩张(kuzhng)冠脉血管，增加缺血区血流灌注。冠脉血管，增加缺血区血流灌注

11、。1. 扩张静脉扩张静脉(jngmi)、动脉血管，降低心肌的耗氧量。、动脉血管，降低心肌的耗氧量。3. 保护缺血心肌保护缺血心肌(xnj)组织。组织。舒张舒张V 回心血回心血 心室容积心室容积 耗氧耗氧 舒张小舒张小 A 血压血压 耗氧耗氧 第十八页，共三十四页。第21章抗心绞痛缺血部位缺血部位体循环体循环降低前负荷降低前负荷减少回心血量减少回心血量降低后负荷降低后负荷扩张扩张动脉动脉阻力血管阻力血管扩张扩张静脉静脉(jngmi)毛细血管毛细血管扩张扩张(kuzhng)硝酸硝酸(xio sun)酯类酯类第十九页，共三十四页。第21章抗心绞痛心肌心肌(xnj)局部缺血时局部缺血时 给硝酸甘油后给

12、硝酸甘油后第二十页，共三十四页。第21章抗心绞痛 非缺血区非缺血区缺血区缺血区对对 照照硝酸硝酸(xio sun)酯类的酯类的效应效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输送输送(sh sn)血管血管阻力阻力(zl)血血管管第二十一页，共三十四页。第21章抗心绞痛抗心绞痛机制抗心绞痛机制(jzh)第二十二页，共三十四页。第21章抗心绞痛第二十三页，共三十四页。第21章抗心绞痛第二十四页，共三十四页。第21章抗心绞痛NO舒张舒张(shzhng)血管作用血管作用过程过程血管血管(xugun)内皮细胞内皮细胞合成合成(hchng)并释放并释放血管内皮舒张因子血管内皮舒张因子NO（EDRF）弥散弥散血管平滑肌

13、细胞血管平滑肌细胞NO激活激活鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛肌球蛋白去磷酸化肌球蛋白去磷酸化蛋白激酶蛋白激酶cGMPGTP激活激活第二十五页，共三十四页。第21章抗心绞痛临床临床(ln chun)应用应用1 1、各型心绞痛、各型心绞痛 制剂：舌下含片制剂：舌下含片( (防、治防、治) ) 贴剂贴剂( (夜间预防夜间预防) ) 气雾剂气雾剂( (急救急救) ) 注射剂注射剂( (重症重症) )2 2、急性心肌梗死、急性心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)3 3、充血性心力衰竭、充血性心力衰竭第二十六页，共三十四页。第21章抗心绞痛1、继发于血管舒张继发于血管舒张

14、 眼、脑血管舒张眼、脑血管舒张眼内压眼内压、颅内压颅内压 ，头痛头痛 青光眼、颅内压高者禁用青光眼、颅内压高者禁用(jn yn) 体位性低血压和晕厥体位性低血压和晕厥 反射性心率加快反射性心率加快 合用合用 -受体阻断药受体阻断药不良反应不良反应2、高铁血红蛋白高铁血红蛋白(xuhng dnbi)血症血症3、耐受性耐受性第二十七页，共三十四页。第21章抗心绞痛（二）（二） - -受体阻断受体阻断(z dun)(z dun)药药普萘洛尔抗心绞痛机制普萘洛尔抗心绞痛机制:阻断阻断 1 受体受体 ，降低心肌的耗氧量：，降低心肌的耗氧量： HR 、心心肌收缩肌收缩力力 耗氧耗氧 2. 改善缺血区供血改

15、善缺血区供血: 心率心率舒张舒张(shzhng)期延长期延长血液血液 从心外膜流入心内膜；增加侧支循环。从心外膜流入心内膜；增加侧支循环。 第二十八页，共三十四页。第21章抗心绞痛临床临床(ln chun)应用应用（1 1）心绞痛：）心绞痛： 1 1）稳定）稳定型型心绞痛心绞痛: :疗效确切疗效确切(quqi)(quqi) 2 2）变异）变异型型心绞痛：不宜使用心绞痛：不宜使用（2 2）心肌梗死）心肌梗死(xn j n (xn j n s)s)：第二十九页，共三十四页。第21章抗心绞痛心率心率(xn l) 心肌收缩力心肌收缩力 心室容积心室容积 血压血压 硝酸硝酸(xio sun)酯类酯类 -

16、blocker - -受体阻断药受体阻断药与硝酸酯类合用与硝酸酯类合用(hyng)(hyng)可取长补短可取长补短第三十页，共三十四页。第21章抗心绞痛（三）钙拮抗（三）钙拮抗(ji kn)药药抗心绞痛机制抗心绞痛机制：1、降低、降低(jingd)心肌耗氧量心肌耗氧量2、扩张、扩张冠脉血管冠脉血管3、保护保护缺血缺血心肌细胞心肌细胞4、抑制血小板聚集、抑制血小板聚集钙通道阻滞药显著解除钙通道阻滞药显著解除(jich)冠脉痉挛，对变异型冠脉痉挛，对变异型心绞痛疗效最好心绞痛疗效最好第三十一页，共三十四页。第21章抗心绞痛临床临床(ln chun)应用应用1、硝苯地平、硝苯地平 对冠状动脉痉挛所致

17、的变异型心绞痛有效，对冠状动脉痉挛所致的变异型心绞痛有效， 尤其尤其适用于伴有高血压的患者适用于伴有高血压的患者2、维拉帕米、维拉帕米 扩张冠状动脉作用较弱，扩张冠状动脉作用较弱，适用于伴有心律失适用于伴有心律失 常的患者常的患者3、地尔硫卓、地尔硫卓 对变异型、稳定性和不稳定性心绞痛都适对变异型、稳定性和不稳定性心绞痛都适 用，抑制用，抑制(yzh)心肌收缩力，心肌收缩力，心衰患者慎用心衰患者慎用。4、普尼拉明、普尼拉明 用于各型心绞痛用于各型心绞痛5、哌克昔林、哌克昔林 利尿和扩张支气管作用，利尿和扩张支气管作用，适应于伴有心衰或适应于伴有心衰或 支气管哮喘的心绞痛患者支气管哮喘的心绞痛患者第三十二页，共三十四页。第21章抗心绞痛钙拮抗剂的不良反应钙拮抗剂的不良反应1、头痛，眩晕、头痛，眩晕(xunyn)，心悸，踝肿等，心悸，踝肿等2、心肌收缩力、心肌收缩力 3、窦性心动