读书报告第一次

1、俯卧位在严重ARDS中的作用 导师：王晓红老师 2014级研究生：刘伟研究背景：研究背景：l1.多年来，俯卧位被用于改善需要机械通气支持治疗的多年来，俯卧位被用于改善需要机械通气支持治疗的ARDS患者的患者的氧合功能。随机氧合功能。随机-对照研究也证实，俯卧位通气较仰卧位通气能有效对照研究也证实，俯卧位通气较仰卧位通气能有效改善患者的氧合功能。改善患者的氧合功能。l2.许多证据显示俯卧位还能预防呼吸机相关性肺损伤。许多证据显示俯卧位还能预防呼吸机相关性肺损伤。l3.然而，在许多既往的研究中，上述这些病理学方面的益处并没有给然而，在许多既往的研究中，上述这些病理学方面的益处并没有给患者带来更好的

2、预后，因为既往研究并没有观察到俯卧位能够降低病患者带来更好的预后，因为既往研究并没有观察到俯卧位能够降低病死率，增加患者的存活机会。死率，增加患者的存活机会。l4.然而，有然而，有Meta分析结果提示，在严重低氧血症的分析结果提示，在严重低氧血症的ARDS患者中，患者中，俯卧位能够明显增加患者的存活，降低病死率。俯卧位能够明显增加患者的存活，降低病死率。l5.为了进一步明确俯卧位在严重为了进一步明确俯卧位在严重ARDS中的治疗作用，本研究设计了中的治疗作用，本研究设计了一个前瞻性、多中心、随机一个前瞻性、多中心、随机-对照试验以探索早期应用俯卧位是否能对照试验以探索早期应用俯卧位是否能提高提高

3、ARDS患者的存活机会，降低患者的存活机会，降低ARDS的病死率。的病死率。一、研究目的一、研究目的：评估早期实施俯卧位是否能给严重评估早期实施俯卧位是否能给严重ARDS患患者带来益处。者带来益处。二、材料及实验方法二、材料及实验方法1、研究对象：研究对象：466例严重例严重ARDS患者，达到以下标准：患者，达到以下标准：l(1)满足美国欧洲联合会（满足美国欧洲联合会（AECC）的）的ARDS定义标定义标准；准；l(2)气管插管机械通气时间小于气管插管机械通气时间小于36小时；小时；l(3)严重严重ARDS（定义为：在吸氧浓度不小于（定义为：在吸氧浓度不小于0.6，PEEP不小于不小于5cmH

4、2O，潮气量约，潮气量约6ml/Kg理想体重下，理想体重下，氧合指数小于氧合指数小于150mmHg，并且在，并且在12至至24小时机械通小时机械通气治疗后再次评估是否符合以上标准。）气治疗后再次评估是否符合以上标准。）2、实验设计l(1)患者均来自患者均来自26个法国个法国ICU和和1个西班牙个西班牙ICU，每个，每个ICU均有俯卧位应用史均有俯卧位应用史5年以上；年以上；l(2)由电脑来实施随机抽样；由电脑来实施随机抽样；l(3)患者均由集中网络管理系统（患者均由集中网络管理系统（Clininfo）随机分配）随机分配到俯卧位或仰卧位组；到俯卧位或仰卧位组；l(4)患者若符合纳入标准，其下一代

5、亲属将被告知并在患者若符合纳入标准，其下一代亲属将被告知并在阅读研究相关信息单后签署知情同意书，若患者在进入研阅读研究相关信息单后签署知情同意书，若患者在进入研究后恢复沟通和阅读能力时，将再次与患者本人确认是否究后恢复沟通和阅读能力时，将再次与患者本人确认是否愿意加入试验。愿意加入试验。l(5)每个中心设置一名研究者负责患者的纳入。每个中心设置一名研究者负责患者的纳入。3、实施方案l(1)符合纳入标准的符合纳入标准的ARDS患者，必须病情稳定患者，必须病情稳定12-24小时方可小时方可入组。俯卧位通气组，患者入组后入组。俯卧位通气组，患者入组后1小时内必须改为俯卧位，并小时内必须改为俯卧位，并

6、且持续且持续16小时以上，试验中的所有小时以上，试验中的所有ICU均遵循俯卧位标准，所有均遵循俯卧位标准，所有ARDS患者均使用患者均使用ICU标准床位。仰卧位通气组患者，一直保持标准床位。仰卧位通气组患者，一直保持半卧位；半卧位；l(2)机械通气模式为容量控制模式，潮气量按理想体重机械通气模式为容量控制模式，潮气量按理想体重6ml/kg设置，根据设置，根据PEEP-FiO2表选择表选择PEEP。目标是维持吸气末平台压。目标是维持吸气末平台压不超过不超过30cmH2O，动脉血，动脉血PH7.20-7.45，每组按预先设定的时，每组按预先设定的时间记录生理指标；间记录生理指标；l(3)出现下列任

7、一情况需停止俯卧位通气：氧合改善（定义为出现下列任一情况需停止俯卧位通气：氧合改善（定义为PaO2/FiO2ratioof150mmHg,同时同时PEEPof10cmH2O，FiO20.6）；与仰卧位相比，）；与仰卧位相比，PaO2/FiO2值下降超过值下降超过20%；俯；俯卧位期间发生并发症，导致必须停止俯卧位通气。卧位期间发生并发症，导致必须停止俯卧位通气。4、数据的收集l(1)在患者入院时，记录患者的年龄、性别、入在患者入院时，记录患者的年龄、性别、入ICU时的情况、时的情况、McVabe评分、呼吸机的设置、从插管时间到随机抽样时间、身评分、呼吸机的设置、从插管时间到随机抽样时间、身高、

8、理想体重、高、理想体重、SAPA评分、胸片上肺野的号码、动脉血气结评分、胸片上肺野的号码、动脉血气结果、平台压、动脉血乳酸水平、果、平台压、动脉血乳酸水平、ARDS的原因、的原因、SOFA评分、肺评分、肺损伤评分和第一次实施俯卧位治疗的时间；损伤评分和第一次实施俯卧位治疗的时间；l(2)每天记录一下事件，直到每天记录一下事件，直到28天时：试图拔管、应用天时：试图拔管、应用NO吸吸入、静脉使用阿米三嗪、使用入、静脉使用阿米三嗪、使用ECMO、静脉给予镇静和神经肌肉、静脉给予镇静和神经肌肉阻断剂、并发症和阻断剂、并发症和SOFA评分；评分；l(3)呼吸机设置、平台压、呼吸系统静态顺应性和动脉血气

9、结呼吸机设置、平台压、呼吸系统静态顺应性和动脉血气结果在第一周时每天记录。果在第一周时每天记录。5、结局的判定l(1)主要的终点为主要的终点为28天病死率；天病死率；l(2)次要的终点为次要的终点为90天病死率、成功拔管率、天病死率、成功拔管率、住住ICU时间、并发症、无创呼吸机的使用、气时间、并发症、无创呼吸机的使用、气管切开率、无器官功能障碍的天数、和第一周管切开率、无器官功能障碍的天数、和第一周的呼吸机设置、动脉血气分析结果、呼吸力学的呼吸机设置、动脉血气分析结果、呼吸力学参数。参数。三、统计学分析三、统计学分析l连续变量用均值和标准差表示。用卡方检验或连续变量用均值和标准差表示。用卡方

10、检验或Fishers检验对组间数据进行比较分析。患者检验对组间数据进行比较分析。患者生存率用卡普兰生存率用卡普兰-梅耶梅耶(Kaplan-Meier)生存分生存分析法分析，并用对数秩析法分析，并用对数秩(Log-rank)检验进行组检验进行组间分析。根据实验中心设定的分层方法，用考间分析。根据实验中心设定的分层方法，用考克斯（克斯（Cox）比例风险回归模型分析）比例风险回归模型分析28天和天和90天病死率差异。以上分析均采用天病死率差异。以上分析均采用SPSS17.0进行，进行，P值小于值小于0.05认为有统计学意义。认为有统计学意义。四、实验结果：四、实验结果：1、研究对象的筛选、研究对象的

11、筛选从从2008年年1月月1日至日至2011年年6月月25日，共有日，共有3449例例ARDS患者患者收入收入ICU，对其中，对其中1434例患者进行筛选，例患者进行筛选，576例患者拟进入试验，例患者拟进入试验，其中其中102例患者中，例患者中，37例因在例因在12-24小时症状得到改善而被排除，小时症状得到改善而被排除，55例因存在程序安排方面的问题而被排除，例因存在程序安排方面的问题而被排除，10例因医生的因素例因医生的因素而被排除，最终而被排除，最终474例患者进入研究：仰卧位组例患者进入研究：仰卧位组234例，俯卧位例，俯卧位组组240例，详细的筛选流程图见下图例，详细的筛选流程图见

12、下图1。仰卧位组。仰卧位组3例因氧合指数例因氧合指数大于大于150mmHg、1例因在例因在12小时稳定期前就被纳入、小时稳定期前就被纳入、1例因监护例因监护权问题而被排除，俯卧位组中权问题而被排除，俯卧位组中2例在例在12小时稳定期前就被纳入、小时稳定期前就被纳入、1例接受无创通气大于例接受无创通气大于24小时而被排除，最终纳入小时而被排除，最终纳入466例患者进例患者进入意向治疗分析：仰卧位组入意向治疗分析：仰卧位组229例，俯卧位组例，俯卧位组237例。例。2、研究对象的一般情况特征、研究对象的一般情况特征 见下表Table 1。由表可以看出，除了SOFA评分、应用镇静肌松药和血管加压素之

13、外，两组之间患者的基本特征相似，ARDS的主要病因为肺炎。Table2显示的是在患者被纳入研究时的呼吸机设置、呼吸力学参数显示的是在患者被纳入研究时的呼吸机设置、呼吸力学参数和动脉血气分析的结果。两组间的呼吸机参数设置、呼吸系统力学和动脉血气分析的结果。两组间的呼吸机参数设置、呼吸系统力学指标和动脉血气测量结果无统计学差异指标和动脉血气测量结果无统计学差异 Table3显示了本实验的主要和次要的结果。显示了本实验的主要和次要的结果。 由表可以看出，俯卧位能够明显降低严重ARDS患者的28天死亡率，俯卧位组和 仰卧位组患者的病死率分别为16.0% 和32.8%，在90天时，两组之间的死亡率仍 存

14、在显著差异。校准入组时的SOFA评分、使用神经肌肉阻断剂和血管加压素 后，俯卧位组的病死率仍然显著低于仰卧位组，俯卧位组的拔管成功率明高于仰卧位组。无创通气时间、住ICU时间和气胸发生率，两组之间无统计学差异。4、Figure2显示，用卡普兰显示，用卡普兰-梅耶梅耶(Kaplan-Meier)生存分析法得到的生存分析法得到的仰卧位组和俯卧位组第仰卧位组和俯卧位组第90天患者生存率散点图，结果提示俯卧位组天患者生存率散点图，结果提示俯卧位组患者的生存率明显高于仰卧位组，差异具有统计学意义（患者的生存率明显高于仰卧位组，差异具有统计学意义（P0.001）。）。五、讨论：l1、本研究结果显示对于严重

15、低氧血症的本研究结果显示对于严重低氧血症的ARDS患者，患者，俯卧位治疗较仰卧位治疗具有更高的生存率。本研究俯卧位治疗较仰卧位治疗具有更高的生存率。本研究的结果和既往的的结果和既往的Meta分析结果和观察性研究结果一致。分析结果和观察性研究结果一致。既往研究显示，与仰卧位相比，俯卧位能够明显减少既往研究显示，与仰卧位相比，俯卧位能够明显减少实施肺复张时肺组织的过度膨胀，同时促进重力依赖实施肺复张时肺组织的过度膨胀，同时促进重力依赖区塌陷肺泡的复张。最终通过调节肺组织的均一性而区塌陷肺泡的复张。最终通过调节肺组织的均一性而帮助预防呼吸机相关性肺损伤。另外，肺组织的可复帮助预防呼吸机相关性肺损伤。

16、另外，肺组织的可复张性与低氧血症的程度相关。研究显示，俯卧位时从张性与低氧血症的程度相关。研究显示，俯卧位时从腹侧面到背侧面的跨肺压分布更均一。因此推测俯卧腹侧面到背侧面的跨肺压分布更均一。因此推测俯卧位治疗可能降低肺应力和应变位治疗可能降低肺应力和应变然而，本研究根据氧合指数四分位数来分析却并没然而，本研究根据氧合指数四分位数来分析却并没有得到具有统计学意义的结果。可能的原因包括以下几有得到具有统计学意义的结果。可能的原因包括以下几个方面。个方面。第一，严重第一，严重ARDS患者入选时是基于氧合功能和患者入选时是基于氧合功能和PEEP、吸氧浓度水平、吸氧浓度水平三个方面。三个方面。第二，患者

17、是在第二，患者是在12至至24小时之后纳入研究，而这段时间是确定是否符小时之后纳入研究，而这段时间是确定是否符合合ARDS标准的时间段，可能会影响对重症标准的时间段，可能会影响对重症ARDS患者的选择。患者的选择。第三，本研究实施俯卧位治疗的时间较长。第三，本研究实施俯卧位治疗的时间较长。第四，俯卧位治疗占据了大约第四，俯卧位治疗占据了大约73%的时间，并且集中在较少的几天时的时间，并且集中在较少的几天时间内。间内。第五，在本研究当中，潮气量设置比既往研究更小，并且平台压保持第五，在本研究当中，潮气量设置比既往研究更小，并且平台压保持在在30cmH2O以下。然而，由于所有俯卧位治疗的患者每天至

18、少有一次被以下。然而，由于所有俯卧位治疗的患者每天至少有一次被改回仰卧位，俯卧位治疗本身的作用并不能完全与仰卧位治疗的作用相互改回仰卧位，俯卧位治疗本身的作用并不能完全与仰卧位治疗的作用相互区分开。区分开。l目前，俯卧位通气改善氧合的机制仍不明确。可能的机制主要目前，俯卧位通气改善氧合的机制仍不明确。可能的机制主要为俯卧位时背侧重力依赖区肺泡通气改善，肺内重力梯度重分布，为俯卧位时背侧重力依赖区肺泡通气改善，肺内重力梯度重分布，通气血流比例通气血流比例(V/Q)更加匹配；血流及水肿的重分布；功能残气更加匹配；血流及水肿的重分布；功能残气量的增加；减少心脏的压迫。另外，俯卧位时局部膈肌运动改变量

19、的增加；减少心脏的压迫。另外，俯卧位时局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物的引流，可能也是改善氧合的原因之及俯卧位更利于肺内分泌物的引流，可能也是改善氧合的原因之一。一。l4、俯卧位通气治疗的适应证和应用时机，并不是所有的患者俯卧位通气治疗的适应证和应用时机，并不是所有的患者对俯卧位通气均有反应对俯卧位通气均有反应,因此因此,辨别出哪种患者对俯卧位通气治辨别出哪种患者对俯卧位通气治疗反应性较好对临床治疗非常有意义。因此，本研究针对严重疗反应性较好对临床治疗非常有意义。因此，本研究针对严重ARDS患者早期应用俯卧位通气治疗，结果显示俯卧位通气可以患者早期应用俯卧位通气治疗，结果显示俯卧位通气可以改善患者生存率，对临床应用俯卧位通气有非常重要的意义。改善患者生存率，对临床应用俯卧位通气有非常重要的意义。六、研究的局限性六、研究的局限性l本研究也具有一定的局限性。尽管研究本身要求记录本研究也具有一定的局限性。尽管研究本身要求记录那些符合标准却没有被纳入研究的患者的数据，但只那些符合标准却没有被纳入研究的患者的数据，但只有少部分有少部分ICU按照要求去做，这使得研究无法全面的按