精准肝脏外科治疗的探索

1、n中国精准医疗计划将在2015下半年或明年启动。”日前，中国卒中学会副会长、北京天坛医院副院长王拥军教授在中国卒中学会第一届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2015年学术启动会上透露， 3月11日，科技部召开国家首次精准医学战略专家会议。 会议敲定，在2030年前，中国精准医疗将投入600亿元，其中中央财政支付200亿元，企业和地方财政配套400亿元。George Herbert Walker Bush1991年1月17日2月28日）George Walker Bush2003年3月20日）Herophilus(334280BC)Galen (130200 AD)Glisson（15971677

2、AD） 对肝脏解剖的早期探索对肝脏解剖的早期探索 古代古代 19世世纪纪末末肝脏外科的发展史由解剖学家和外科医生共同谱写 肝切除术的历史演进肝切除术的历史演进Claude Couinaud肝切除术的历史演进肝切除术的历史演进肝切除术的历史演进肝切除术的历史演进Makuuchi M and Sano K. Liver Transpl 2004;10:S46日本的肝切除术死亡率日本的肝切除术死亡率肝切除术的历史演进肝切除术的历史演进l 符合肿瘤根治的原则l 残留肝脏功能完整l 减少术中出血l 减少术后并发症l 肝实质病变严重时应用受限 如何实现肝切除术的再跨越如何实现肝切除术的再跨越?肝脏功能解剖

3、肝脏功能解剖Cauinauds Segment精准肝切除的理论基础精准肝切除的理论基础肝脏生理学肝脏生理学精准肝切除的理论基础精准肝切除的理论基础 缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤大鼠耐受肝脏缺血模型的建立不同的动物耐受肝脏缺血术后生存率比较精准肝切除的理论基础精准肝切除的理论基础在静脉转流情况下，正常肝脏动物可耐受90分钟缺血；硬化肝脏动物可耐受45分钟缺血病变的定位与生物学特性病变的定位与生物学特性HCC沿门静脉系统播撒肝胆管结石沿胆管树播散精准肝切除的理论基础精准肝切除的理论基础术中定位与导航l肝脏病变的超声评估l目标肝段边界的精确划定l精确的实时导航和适形切除肝切除手术技术l控制出血的措施

4、 l肝实质离断方法l 受累肝脏大血管的切除与重建术后妥善管理液体治疗、镇痛营养支持，早期进食早期拔除胃管、引流管，康复活动l Child-Pugh 评分l MELD(Model of end-stage liver disease)评分l 吲哚氰绿实验（吲哚氰绿实验（ICGR15）l 半乳糖化血清白蛋白锝闪烁成像法半乳糖化血清白蛋白锝闪烁成像法l LCSGJ肝损害分级（依据胆红素，腹水和ICGR15）精准肝切除技术平台结合影像学的数字化肝脏功能评估结合影像学的数字化肝脏功能评估 区域性肝脏功能测定区域性肝脏功能测定q 预留肝脏体积的测定预留肝脏体积的测定q 核素肝胆显像结合核素肝胆显像结合SP

5、ECTSPECT精准肝切除技术平台PV analysisPV territories预测体积与术后实际称重比较CT: 平均偏差 9% (2%) MRI: 平均偏差 12%(3%)3D : 平均偏差 9.36.0ml2D3D精准肝切除技术平台肝段体积计算肝段体积计算-3D精准肝切除技术平台肝静脉和门静脉引流区域计算肝静脉和门静脉引流区域计算 精准肝切除技术平台精准肝切除技术平台精准肝切除技术平台精准肝切除技术平台选择性门静脉栓塞sPVE 术前sPVE 术后肝切除术后精准肝切除技术平台Makuuchi M，Hasegawa H，Yamazaki S，el a1The uge of operativ

6、e ultrasoundall aid to liver resection in patients with hepatoeellalar carcinomaWorld J Surg19871l：615-621精准肝切除技术平台 2D 影像评估影像评估RAPVRPPV精准肝切除技术平台动脉早期Hong Zhao,et al. World J Gastroenterol.2007; 13(8): 1252-1256可以检出微小病灶的高分辨率影像技术可以检出微小病灶的高分辨率影像技术LCTMDCTCTA/CTAP超声造影超声造影术中超声术中超声术中超声增强超声 2D 影像检查影像检查动脉晚期精准

7、肝切除技术平台 3D 影像检查影像检查HA analysisBD analysisPV analysisHV analysis精准肝切除技术平台 3D影像检查影像检查精准肝切除技术平台 3D 影像检查影像检查精准肝切除技术平台性肝切除术中的应用J.中华消化外科杂志,2012,11(6):511-513.精准肝切除技术平台 入肝血流阻断入肝血流阻断l非选择性：非选择性：连续或者间断的 Pringle 技法l选择性: 半肝或者肝段蒂的阻断 控制 CVP (5 cm H2O) 入肝和出肝血流阻断入肝和出肝血流阻断l全肝血流阻断 (THVE)（同时阻断下腔静脉）l保持下腔静脉通畅的全肝血流阻断 区域性肝血流阻断区域性肝血流阻断l阻断荷瘤侧肝脏的入肝和出肝血流肝脏血流阻断技术肝脏血流阻断技术精准肝切除技术平台粉碎技术粉碎技术l 刀背l 手指l 钳夹l CUSAl 水刀 热凝技术热凝技术l 电凝l Tinssuelinkl 激光刀l 射频l 微波精准肝切除技术平台精准肝切除技术平台Siegfri