神经阻滞麻醉1实用教案

1、常用神经(shnjng)干阻滞局麻药的临床特点局麻药局麻药(1:20万万肾上腺素）肾上腺素）常用浓度常用浓度%最大剂量最大剂量（mg）起效时间起效时间(min)作用时间作用时间(min)利多卡因1-1.5400/50010-20120-240丁哌卡因0.25-0.5175/22515-30360-720丁卡因0.15-0.25100/20015-20120-180罗哌卡因0.25-0.5175/22515-30240-400第1页/共43页第一页，共43页。适应(shyng)(shyng)证与禁忌证 适应证：取决于手术范围、手术时间以及病人的精神状态及合作程度只要(zhyo)阻滞的区域和时间能

2、满足手术的要求，神经阻滞可单独应用或作为辅助手段 禁忌症：小儿或不合作的病人；穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形；局麻药过敏者。第2页/共43页第二页，共43页。注意事项 (1) 盲探性操作，要求病人清醒合作。 (2)熟悉解剖定位的标志。 (3)采用简便、安全和易于成功的穿刺径路。 (4)操作力求准确(zhnqu)、轻巧第3页/共43页第三页，共43页。神经定位(dngwi)技术 穿刺针接触(jich)神经可出现异感，但易损伤神经。 临床上常用神经刺激器进行定位，临床常用电流1.5mA，直至用0.5mA可出现颤搐。 优点：减少神经损伤;可用于不能准确表述异感的病人。第4页/共43页第四页，共43页

3、。第5页/共43页第五页，共43页。局麻药局麻药(myo)(myo)的不良反应的不良反应毒性反应:血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种( zhn)兴奋或抑制的临床症状。过敏反应局部神经毒性反应第6页/共43页第六页，共43页。毒性反应毒性反应常见原因：常见原因： 一次用量超过限量。一次用量超过限量。 误注入血管。误注入血管。 作用部位血管丰富，未酌情作用部位血管丰富，未酌情(zhuqng)(zhuqng)减减量，或未量，或未 加用肾上腺素。加用肾上腺素。 病人因为体质衰弱等原因使耐受力降低病人因为体质衰弱等原因使耐受力降低第7页/共43页第七页，共43页。

4、局麻药(myo)中毒临床表现早期：口唇发麻、耳鸣、精神状态改变，如： 眩晕、嗜睡、多语、烦躁中期：恶心、呕吐、头痛(tutng)、视物模糊、颜面肌震颤晚期：全身肌痉挛、抽搐、意识消失C N S早期症状不典型分期(fn q)无明显界限第8页/共43页第八页，共43页。局麻药(myo)中毒临床表现循环系统循环系统(xnhun xtng)早期：面色潮红、BP、HR晚期(wnq)：面色苍白、BP、心律失常甚至停跳呼吸系统呼吸系统早期：胸闷、气急、呼吸困难晚期：呼吸抑制、惊厥、紫绀 呼吸停止第9页/共43页第九页，共43页。局麻药(myo)中毒预 防根据病情和患者(hunzh)掌握安全剂量加用肾上腺素严

5、格正规操作警惕前驱症状，及时停止注药仅苯二氮卓类有保护和预防作用第10页/共43页第十页，共43页。局麻药(myo)中毒治 疗惊厥(jngju)时间多不超过 1 min保护患者，防止意外损伤维持气道通畅和充足的氧供镇静 / 肌松剂维持血流动力学稳定第11页/共43页第十一页，共43页。病例(bngl)讨论 一患者，腋路臂丛麻醉，主诉：耳鸣，口舌发麻(f m)，随之窒息感，而后惊厥。 什么原因导致 处理措施第12页/共43页第十二页，共43页。颈丛神经(shnjng)阻滞 第13页/共43页第十三页，共43页。 由C1C4脊神经的前支组成，C1以运动神经为主，C2 C4神经后根均为感觉神经纤维

6、浅支由胸锁乳突肌后缘中点穿出后形成四个分支(fnzh)： 枕小N 耳大N 颈横N 锁骨上N 颈深支多分布于颈前及颈侧方的深层组织中颈丛解剖(jipu)第14页/共43页第十四页，共43页。颈丛阻滞(z zh)深支浅支组成(z chn)： C1C4前支C1: 运动(yndng)为主C2C4: 感觉神经第15页/共43页第十五页，共43页。颈丛阻滞(z zh)颈浅丛的分布枕小N.耳大N.颈前N.锁骨上.第16页/共43页第十六页，共43页。颈丛阻滞(z zh)浅丛的 “披肩样” 分布深丛：分布(fnb)于颈前和颈侧方的深层组织第17页/共43页第十七页，共43页。颈丛阻滞(z zh)适应症 颈部浅

7、表和较深部的手术禁忌症 难以保持上呼吸道通畅者 双侧深丛阻滞属相对禁忌第18页/共43页第十八页，共43页。颈丛阻滞(z zh)颈浅丛阻滞仰卧、去枕 头偏对侧注药于筋膜下 或颈阔肌表面1% 利多卡因 0.25%布比卡因 57ml第19页/共43页第十九页，共43页。颈丛阻滞(z zh)11.5cmC2C3C4颈深丛阻滞(z zh)第20页/共43页第二十页，共43页。颈丛阻滞常见并发症高位硬膜外或全脊麻局麻药中毒喉返N.阻滞霍纳综合征血肿膈神经阻滞进针(jn zhn)偏内、偏后、偏深误入血管(xugun)或吸收过多胸闷、呼吸困难(h x kn nn)、缺氧CO2蓄积吸氧人工辅助通气第21页/共

8、43页第二十一页，共43页。臂丛神经臂丛神经(shnjng)阻滞阻滞第22页/共43页第二十二页，共43页。臂丛的神经(shnjng)支配C5T1部分(b fen)C4部分(b fen)T2第23页/共43页第二十三页，共43页。臂丛的神经(shnjng)走行肌间沟锁骨下腋窝第24页/共43页第二十四页，共43页。第25页/共43页第二十五页，共43页。常用(chn yn)臂丛神经阻滞法 肌间沟阻滞(z zh)法 锁骨上阻滞(z zh)法 腋路阻滞(z zh)法第26页/共43页第二十六页，共43页。肌间沟法2cm体位： 去枕平卧 头偏向对侧 手臂贴体旁标志： 出现异感 触到横突 定位(dng

9、wi)可靠2030ml第27页/共43页第二十七页，共43页。肌间沟阻滞(z zh)法第28页/共43页第二十八页，共43页。第29页/共43页第二十九页，共43页。优 点易于掌握小容量可阻滞肩部和上肢(shngzh)气胸的发生率较低临床最常用第30页/共43页第三十页，共43页。缺 点常有尺神经阻滞不全有损伤椎动脉可能可有高位硬膜外或全脊麻低位穿刺仍有气胸可能第31页/共43页第三十一页，共43页。锁骨(sug)上法定位(dngwi)：锁骨中点 锁骨上11.5cm操作： 向内、向后 触及第一肋骨 寻找异感优点： 定位(dngwi)简单缺点：缺点(qudin)：气胸发生率高 临床已少用第32页

10、/共43页第三十二页，共43页。腋路法体位： 平卧、头偏对侧 上肢外展90O 屈肘90O 手背贴床 呈“举手礼”状定位(dngwi)： 腋动脉搏动最高点第33页/共43页第三十三页，共43页。腋路法与动脉呈20O，刺向腋窝方向成功标志： 有落空感 穿刺针摆动(bidng) 梭性扩散注药： 3035ml 皮下2-3ml第34页/共43页第三十四页，共43页。第35页/共43页第三十五页，共43页。腋路法定位可靠、简便不引起(ynq)气胸不阻滞膈N.、迷走N.等不会出现高位硬膜外或全脊麻缺 点局麻药中毒发生率高不能阻滞肌皮神经和肋间臂神经， 不适合肘部以上(yshng)的手术第36页/共43页第三十六页，共43页。臂丛阻滞臂丛阻滞(z zh)常见常见并发症并发症气胸(q xin)出血或血肿局麻药中毒膈神经麻痹喉返神经麻痹高位硬膜外或全脊麻第37页/共43页第三十七页，共43页。坐骨神经(zugshnjng)阻滞 坐骨神经(zugshnjng)：L4-S3，最粗大。 坐骨神经(zugshnjng)：位于臀大肌深部，经股骨大转子和坐骨结节之间下降至大腿后面第38页/共43页第三十