爱爱医资源骨质疏松

1、骨质疏松的药物治疗骨质疏松的药物治疗 南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 张吉张吉骨质疏松骨质疏松概述概述诊断标准诊断标准治疗治疗概述概述v定义定义: :骨质疏松症骨质疏松症(osteoporosis, OP)(osteoporosis, OP)是一种以是一种以低骨低骨量量和和骨组织微结构破坏骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增为特征，导致骨质脆性增加、易于骨折的代谢性骨病。加、易于骨折的代谢性骨病。v特点特点 ：单位体积内骨组织量减少，骨皮质变薄，：单位体积内骨组织量减少，骨皮质变薄，髓腔增宽，从而产生腰背、四肢疼痛、脊柱畸形、髓腔增宽，从而产生腰背、四肢疼痛、脊柱畸形、骨折

2、骨折Strong, dense boneFragile, osteoporotic bone骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松正常情况正常情况骨质疏松骨质疏松骨丢失骨丢失概述概述骨吸收及其影响因素骨吸收及其影响因素妊娠和哺乳妊娠和哺乳雌激素雌激素活性维生素活性维生素D D甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTHPTH）细胞因子：细胞因子：IL-6IL-6病因和发病机制病因和发病机制骨形成及其影响因素骨形成及其影响因素遗传因素遗传因素钙的摄入量钙的摄入量生活方式生活方式生活环境生活环境概述概述分类分类l原发性骨质疏松（90）：I型： 绝经后骨质疏松症:破骨细胞所介导，骨转换率高。型：老年性骨质疏松症l继发性

3、骨质疏松 继发于其他疾病或药物引起l特发性骨质疏松 原因不明，常有家族史诊断标准诊断标准临临 床床 表表 现现v骨痛骨痛v肌无力肌无力v身长缩短身长缩短v骨折骨折确诊依据确诊依据基于基于DXADXA测定测定: : 正常正常 骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值1 1个标准差个标准差 骨量低下骨量低下 降低降低1 1一一2.42.4个标准差个标准差 骨质疏松骨质疏松 降低程度降低程度2.52.5个标准差个标准差 严重骨质疏松严重骨质疏松 骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有同时伴有一处或多处骨折一处或多处骨

4、折原发性骨质疏松症诊疗指南，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分原发性骨质疏松症诊疗指南，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华全科医师杂志，会，中华全科医师杂志，2006 Vol.5 No.8 药物治疗药物治疗药物治疗适应证药物治疗适应证: :已有骨质疏松症已有骨质疏松症或已发生过脆性骨折或已发生过脆性骨折或已有骨量减少并伴有骨质疏松症或已有骨量减少并伴有骨质疏松症危险因素危险因素危险因素危险因素不可控制因素不可控制因素 人种人种( (白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人) ) 老龄老龄 女性绝经女性绝经 母系家族史母系家族史可控制因素可控制因素 低

5、体重低体重 性激素低下性激素低下 吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等 体力活动缺乏体力活动缺乏 饮食中钙和饮食中钙和( (或或) )维生素维生素D D缺乏缺乏( (光照少或摄人少光照少或摄人少) ) 有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物治疗原则治疗原则v绝经后骨质疏松症：骨量丢失明显，应选用抗骨抗骨吸收吸收类药物，以防止骨量的进一步丢失。类药物，以防止骨量的进一步丢失。v老年性骨质疏松症：应选择应选择促骨形成促骨形成类药物，以类药物，以提高骨量，降低骨折的发生率。提高骨量，降低骨折的发生率。基础治疗基础治疗v饮食饮食 - -

6、富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食v适当户外活动适当户外活动v施防止跌倒：包括各种关节保护器施防止跌倒：包括各种关节保护器v避免嗜烟、汹酒避免嗜烟、汹酒v慎用影响骨代谢的药物慎用影响骨代谢的药物药物治疗药物治疗骨健康基本补充剂：钙、活性维生素钙、活性维生素D D抗骨吸收药物：双膦酸盐双膦酸盐、降钙素降钙素类、雌激素类、雌激素受体调节剂（受体调节剂（ SERMSSERMS）、）、雌激素雌激素类类 促进骨形成药物：PTHPTH、苯丙酸诺龙、氟制剂、苯丙酸诺龙、氟制剂、维生素维生素 骨健康基本补充剂骨健康基本补充剂- -钙剂v 用于治疗骨质疏松症时，用于治疗骨质疏松

7、症时，应与其他药物联合使用应与其他药物联合使用v 我国营养学会制定适宜剂量：我国营养学会制定适宜剂量： 成人每日钙摄人推荐量成人每日钙摄人推荐量800 mg(800 mg(元素钙量元素钙量) ) 绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1 000 mg1 000 mg 我国老年人平均每日从饮食中获钙约我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg400 mg，故平均，故平均每日应补充的元素钙量为每日应补充的元素钙量为500500一一600 mg600 mg 一瓶一瓶250ml250ml的牛奶含钙约的牛奶含钙约300mg300mg骨健康基本补充剂骨健康基本补充剂-

8、-钙剂无机钙无机钙（含钙高，作用快，对胃刺激性大）（含钙高，作用快，对胃刺激性大） 氯化钙：含钙氯化钙：含钙27%27%，400800mg/d400800mg/d，饭后服，饭后服有机钙有机钙（含钙低，吸收好，刺激性小）（含钙低，吸收好，刺激性小） 葡萄糖酸钙：含钙葡萄糖酸钙：含钙11%11%，0.42.0g,iv0.42.0g,iv；1.5g/1.5g/次，次，tidtid，popo 乳酸钙：含钙乳酸钙：含钙13%13%，1.5g/1.5g/次，次，tidtid，popo 门冬氨酸钙：门冬氨酸钙：0.20.4g/0.20.4g/次，次，tidtid，popo活性维生素活性维生素D Dv维生素D

9、3代谢物，尤其是1，25-（OH）2D3可加速小肠绒毛细胞成熟，促进钙结合蛋白生成，增加肠钙吸收。活性维生素D3缺乏导致骨盐动员加速，引起继发性骨吸收增强。维生素D3代谢物对骨组织的作用具有两重性，生理量的1，25-（OH）2D3可刺激成骨细胞活性，促进骨形成，但大剂量可激活破骨细胞，增强破骨细胞的骨吸收作用骨健康基本补充剂骨健康基本补充剂- -活性维生素活性维生素D D 作用机制作用机制促进促进肠道钙的吸收肠道钙的吸收抑制抑制PTHPTH分泌及骨细胞的分化而增加骨量分泌及骨细胞的分化而增加骨量通过肠道钙和磷酸盐吸收，维持血浆中钙和磷酸盐的最适浓度而完成骨盐乘积骨健康基本补充剂骨健康基本补充剂

10、- -活性维生素活性维生素D D维生素维生素D D缺乏可致继发性甲旁亢，增加骨吸收，缺乏可致继发性甲旁亢，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松从而引起或加重骨质疏松维生素维生素D D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用联合使用成成年人推荐剂量为年人推荐剂量为200 U(5 200 U(5 g)/dg)/d老年人因缺乏日照以及摄老年人因缺乏日照以及摄入入和吸收障碍和吸收障碍，推荐剂推荐剂量为量为400400800 U/d(10800 U/d(1020 20 g/d) g/d)骨健康基本补充剂骨健康基本补充剂- -活性维生素活性维生素D Dv制剂与用量制剂与用

11、量骨化三醇（罗钙全）：即骨化三醇（罗钙全）：即1 1，2525（OHOH）2 2D D3 3和阿尔和阿尔法骨化醇。无须经肝肾羟化，直接参与骨矿代谢。法骨化醇。无须经肝肾羟化，直接参与骨矿代谢。0.250.250.50.5g/dg/d，popo阿尔法骨化醇（法能）：经肝羟化成阿尔法骨化醇（法能）：经肝羟化成1 1，2525（OHOH）2 2D D3 3,0.5,0.51.01.0g/dg/d，popo维生素维生素D D和钙联合制剂和钙联合制剂钙尔奇钙尔奇D Dv每片含碳酸钙每片含碳酸钙 1.5g1.5g（可提供元素钙（可提供元素钙 600 mg600 mg）及维）及维生素生素D3 125iuD3

12、 125iuv1 12 2片日片日抗抗骨吸收药物骨吸收药物- -双膦酸盐v作用机制作用机制*抑制破骨细胞形成导致破骨细胞凋亡附着于骨表面，影响破骨细胞活性干扰破骨细胞从基质接受骨吸收信号通过成骨细胞介导，减低破骨细胞活性232022-5-14双膦酸盐双膦酸盐v适应证适应证骨吸收明显增强的代谢性骨病，如多发性骨骨吸收明显增强的代谢性骨病，如多发性骨髓瘤、甲旁亢、肿瘤性高钙血症等髓瘤、甲旁亢、肿瘤性高钙血症等原发性和继发性骨质疏松症，主要适用于原发性和继发性骨质疏松症，主要适用于高高转换型（绝经后骨质疏松）转换型（绝经后骨质疏松）抗抗骨吸收药物骨吸收药物- -双膦酸盐药代动力学药代动力学 口服吸收

13、量口服吸收量1 15 5，如遇食物中阳离子，吸收率更低，如遇食物中阳离子，吸收率更低 肠道吸收以后很快进入骨组织，血中半衰期很短，在人体肠道吸收以后很快进入骨组织，血中半衰期很短，在人体为为0.50.52h2h 大剂量大剂量快速注射会形成不溶性复合物，影响肾功能数天快速注射会形成不溶性复合物，影响肾功能数天能达到作用峰值，而骨中含量峰值要数年或数十年才能达能达到作用峰值，而骨中含量峰值要数年或数十年才能达到到 骨中骨中BPBP存留时间长，也许是终生存留时间长，也许是终生 也能经鼻和透皮吸收也能经鼻和透皮吸收 能通过胎盘能通过胎盘抗抗骨吸收药物骨吸收药物- -双膦酸盐迄今已开发出十几种，上市六种

14、，按药效分三代迄今已开发出十几种，上市六种，按药效分三代 第一代：第一代：依替磷酸二钠依替磷酸二钠、氯膦酸二钠氯膦酸二钠 除抑制骨吸收外还抑制正常骨矿化除抑制骨吸收外还抑制正常骨矿化 第二代：第二代：替鲁磷酸钠、帕米磷酸钠替鲁磷酸钠、帕米磷酸钠 治疗剂量不阻滞矿化治疗剂量不阻滞矿化 第三代：第三代：阿仑磷酸钠、利塞磷酸钠阿仑磷酸钠、利塞磷酸钠 消除了抑制正常骨矿化作用而且抗骨吸收消除了抑制正常骨矿化作用而且抗骨吸收 作用增强作用增强抗抗骨吸收药物骨吸收药物- -双膦酸盐制剂和用量制剂和用量 阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠（福善美福善美）：）：10mg/d10mg/d，必须连续用药，必须连续用药 依替膦酸

15、二钠：依替膦酸二钠：400mg/d400mg/d，每，每3 3个月连服个月连服1414天，间歇性服天，间歇性服钙剂钙剂 骨膦：骨膦： 4001600mg/d4001600mg/d，间断或连续服用，间断或连续服用 帕米膦酸钠：用前稀释成帕米膦酸钠：用前稀释成5mg/ml5mg/ml加入加入NSNS中，缓慢静滴，中，缓慢静滴，不得短于不得短于2424小时；每月小时；每月1 1次，连用次，连用3 3次；此后改为每次；此后改为每3 3月月1 1次次或口服或口服抗抗骨吸收药物骨吸收药物- -双膦酸盐阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠10mg10mg应用应用1010年可使腰椎年可使腰椎BMDBMD持续增加持续增加012

16、34567891002468101214年数平均百分比改变 (SE) ALN 5 mg (n=78)ALN 10 mg (n=86)ALN 20 mg/ALN 5 mg/安慰剂 (n=83)(9.3%) p0.001(13.7%) p0.001(9.3%) p5mm5mm应加应加用孕激素用孕激素反复阴道出血者应减量或停药反复阴道出血者应减量或停药药物治疗药物治疗骨健康基本补充剂：钙、活性维生素钙、活性维生素D D抗骨吸收药物：双膦酸盐双膦酸盐、降钙素降钙素类、类、 SERMSSERMS、雌激素雌激素类类 促进骨形成药物：PTHPTH、苯丙酸诺龙、氟制剂、苯丙酸诺龙、氟制剂、维生素维生素 促进骨

17、形成促进骨形成药物药物PTHPTHv目前最有前途的骨形成促进剂目前最有前途的骨形成促进剂20022002年由美国年由美国FDAFDA批准用于骨质疏松症批准用于骨质疏松症促进骨形成，增加骨密度，提高整个骨骼的强度促进骨形成，增加骨密度，提高整个骨骼的强度和质量和质量加强肾加强肾1-1-羟化酶活性，增加钙吸收羟化酶活性，增加钙吸收适用于严重骨质疏松症患者适用于严重骨质疏松症患者20 pg/d20 pg/d，imim，治疗时间不宜超过，治疗时间不宜超过2 2年年用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症促进骨形成促进骨形成药物药物同化激素同化激素- -苯丙酸诺龙苯丙酸诺

18、龙促进骨形成（对青春发育延迟的男孩）促进骨形成（对青春发育延迟的男孩）用法用量：用法用量：25mg25mg，imim，1 1次次/ /周或周或3 3周周促进骨形成促进骨形成药物药物氟制剂氟制剂- -骨形成刺激剂骨形成刺激剂v作用机制作用机制直接刺激成骨细胞增殖直接刺激成骨细胞增殖释放局部骨生长因子如释放局部骨生长因子如IGF-1IGF-1持久地增加骨小梁的骨量，可增加脊椎骨密度持久地增加骨小梁的骨量，可增加脊椎骨密度促进骨形成促进骨形成药物药物氟制剂氟制剂v氟化钠，氟化钠，202050mg/d50mg/dv副作用：主要是胃肠道反应和关节痛副作用：主要是胃肠道反应和关节痛促进骨形成促进骨形成药物药物维生素维生素K K2 2v促进骨钙素分泌，加速骨形成促进骨钙素分泌，加速骨形成v用法用量：用法用量：45mg/d45mg/d，popo，无明显副作用，无明显副作用药物治疗药物治疗骨健康基本补