脑出血的风险评价原则与治疗ppt课件

1、第一页，共七十三页。1脑出血风险评估原则脑出血风险评估方法脑出血治疗临床决策第二页，共七十三页。2第三页，共七十三页。3 脑出血时，因血肿部位差异、血肿量差异、出血是否破入脑室系统等，其产生的后果不一样。因此，风险评估是临床治疗决策的关键。第四页，共七十三页。4 由于脑部病变影响生命最直接的原因-脑水肿，颅内压 (ICP)增高，继发性脑缺血，脑疝形成，因此我们认为急性期颅腔容积代偿的能力（safety of volume compensation, SVC），是整个治疗过程中能否安全渡过脑水肿高峰期的关键。第五页，共七十三页。5 脑出血时，颅内容积代偿能力大小是决定ICP是否增高的关键因素。颅

2、内容积颅内容积失代偿失代偿ICP增高CBF显著减少脑死亡脑死亡脑出血脑出血继发性脑缺血第六页，共七十三页。6第七页，共七十三页。7第八页，共七十三页。8 成人的脑血流量（CBF）保持在750ml/min, 即平均为50-55ml/100克/min。 当脑血流量减半时，即为25-27ml/100克/min出现意识障碍。 当脑血流量低于18-20ml/100克/min时，出现脑电活动静息。第九页，共七十三页。9 脑血管的自动调节 化学调节 神经调节第十页，共七十三页。10脑灌注压（脑灌注压（CPP）脑血流量脑血流量脑血管阻力脑血管阻力平均动脉压平均动脉压平均静脉压平均静脉压脑血管阻力脑血管阻力第十

3、一页，共七十三页。11脑灌注压（平均动脉压平均静脉压）：由于生理情况下平均静脉压是固定的，因此从理论上说，平均动脉压（即收缩压与舒张压）是影响脑灌注的主要因素。 脑血管阻力：生理情况下是恒定的，经测定约1.4-1.5mmHg。 生理情况下,平均静脉压与脑血管阻力相对是不变的, 脑血流量的调节似与血压水平呈正比关系,但实际情况并非如此.当血压在一定范围内波动时,不会引起脑血流量的改变,这一现象称脑血管的自动调节。第十二页，共七十三页。12CBFCPP5015050ml/100g/minmm Hg第十三页，共七十三页。13 正常情况下，脑底动脉环SP为约100 mmHg，DP约为65mmHg，因此

4、平均动脉压为舒张压1/3脉压差，约为77mmHg。而平均静脉压很小，几乎为0，脑血管的平均阻力为1.41.5mmHg，因此，正常脑血流量按上述公式计算得：CBF77/（1.41.5）5055ml/ 100克脑组织/分。第十四页，共七十三页。14氧：低氧扩张血管，使CBF增加；高氧使脑血管收缩，CBF减少。二氧化碳：扩张血管，增加CBF；低碳酸血症减少CBF。PH值：高PH值增加CBF，低PH值减少CBF。此外，钾、氯、钙、氢、NO等离子或小分子对CBF也发挥一定的调节作用。第十五页，共七十三页。15交感肾上腺能神经主要起缩血管作用。胆碱能神经具有明显的扩血管作用。此外，脑血管壁上具有多种的受体

5、，如肾上腺能受体、胆碱能受体、5-HT受体、多巴胺受体、组织胺受体、肽能受体均对血和管壁的张力起调节作用，从而影响脑血流量。第十六页，共七十三页。16 生理情况下，CBF受多因素调节，其中脑血管的自身调节机制起主要作用，化学调节与神经调节作用有限。第十七页，共七十三页。17第十八页，共七十三页。18生理状态MVP=0，病理状态下MVP=ICP, 此时该公式表达为： CBF=（MAP-ICP）/CVR。 CBF=（MAP-MVP）/CVRMVP=0 生理状态CBF=（MAP-ICP）/CVRMVP=ICP病理状态第十九页，共七十三页。19第二十页，共七十三页。20 什么是ICP？所谓ICP是指颅

6、腔内容物对颅腔壁所产生的压力。所以颅腔及其内容物是组成ICP的成份。 颅腔：完全密闭的容器，无伸缩性。成人颅腔平均体积约为1450ml。 颅内容物：脑组织、脑脊液和血液。第二十一页，共七十三页。21第二十二页，共七十三页。221、脑组织体积增加时，如血肿、肿瘤、水肿等。2、脑脊液量增加时，如脑积水。3、脑血流量增加：一般情况下该情况较少发生。显然，颅腔容积失代偿是导致ICP是否增高的关键因素。第二十三页，共七十三页。23Vintracranial vault=Vbrain+Vblood +Vcsf第二十四页，共七十三页。24100040608020VolumeICP mm HgICP does

7、 not rise initially due to compensatory mechanismsWhen ICP is high, small volume marked ICP第二十五页，共七十三页。25CBF=（MBP-ICP）/CVR的意义从上述公式可看出，CBF可受三个方面因素的调节，即MAP、ICP与CVR。在ICP增高时，最根本的解决办法是降低ICP，达到增加CBF的目的。第二十六页，共七十三页。26第二十七页，共七十三页。27ABCDE第二十八页，共七十三页。28 上述我们对五种常见脑出血类型进行具体分析，导致ICP增高的主要原因有：部位、血肿量、与脑室系统积血。部位风险血肿

8、量脑室出血第二十九页，共七十三页。29 为了说明脑出血主要风险因素，便于我们在工作抓主要矛盾，解决主要问题，我们对该课题进行了研究。 研究方法：应用多因素COX回归分析法共对78例脑出血病例，共13个变量（即影响因素）纳入本项研究中。宋治等卒中与神经疾病杂志2003；10：263-265。第三十页，共七十三页。30影响“昏迷”的原因分析： 共60例病例出现昏迷，所得Cox回归方程为：h(t)=h0(t)exp(0.011X血肿量+0.646X血肿中线之距+0.158X脑室积血评分)。可见影响“昏迷”的主要因素有三个（1）血肿量、（2）血肿中心与正常中线的距离，（3）脑室积血的评分。宋治等卒中与

9、神经疾病杂志2003；10：263-265。第三十一页，共七十三页。31影响“一侧瞳孔散大”的原因分析：共48例病例出现一侧瞳孔散大，所得Cox回归方程为：h(t)=h0(t)exp(0.013X血肿量+0.127X脑室积血评分-0.892X外科干预)。可见影响“一侧瞳孔散大”的主要因素的三个（1）血肿量、（2）脑室积血评分，（3）外科干预治疗。宋治等卒中与神经疾病杂志2003；10：263-265。第三十二页，共七十三页。32第三十三页，共七十三页。33第三十四页，共七十三页。34中线结构移与预后的关系移位幅度小于移位幅度小于4.0mm移位于移位于4.1-7.0mm移位于移位于7.1-10m

10、m移位大于移位大于10mm病死率0%30%50%100%移位率小于0.3移位率0.310.50移位率大于0.500%20%90%宋治等，湖南医科大学学报1997；22：452-454第三十五页，共七十三页。35第三十六页，共七十三页。36 自2005年至2008年，我们对118例幕上急性脑出血病例进行颅腔容积代偿能力进行了分析。以“昏迷”与“一侧瞳孔散大”为颅腔容积代偿状态指标，对包括X1=年龄、X2=性别、X3=高血压史年限、X4=血肿量、X5=血肿中心与正常中线结构距离、X6=中线结构的移位幅度、X7=血肿中心OM层面数、X8=OM50层面时顶枕径与双颞径乘积、X9=CT片上脑萎缩程度、X

11、10=脑室积血评分、X11=外科干预、X12=干预的方法、X13=血肿抽出量, 进行多因素回归分析。 宋治，杨期东，资晓宏，等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿能力评估与预测。卒中与神经疾，2003；10（5）：263265第三十七页，共七十三页。37 昏迷(coma)发生的预测方程LogitP=0.458X脑室出血评分+0.08X血肿量-4.009。 出血量大于50ml则必然导致颅腔容相对失代偿（昏迷）。宋治，杨期东，资晓宏，等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿能力评估与预测。卒中与神经疾，2003；10（5）：263265第三十八页，共七十三页。38 脑疝(anisocoria)发生的预测方程：

12、LogitP= 0.413X脑室出血评分+0.057X血肿量-3.900。 出血量大于68.4ml（70ml）则必然引起颅腔容积绝对失代偿（脑疝形成）。 急性颅腔容积最大代偿能力为70/1250=5.6 %。宋治，杨期东，资晓宏，等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿能力评估与预测。卒中与神经疾，2003；10（5）：263265第三十九页，共七十三页。39 实际上，刚才提到的二个极限值，是不考虑脑水肿因素前提下的结果。实际情况是无论血肿量多大，都存在不同程度的脑水肿，因此安全血肿值要比这二个数值小一些，凭经验我估计是：幕上脑出血时不出现昏迷安全值是33ml；不会出现脑疝的安全值是46ml。 第四十

13、页，共七十三页。40第四十一页，共七十三页。41 IVH导致脑积炎的发生，是影响预后的关键因之一，这成为共识。然而，迄今为止，不同轻重程度的IVH，究竟如何决策治疗，最新的指南，仍然语焉不详。第四十二页，共七十三页。42 1982年,Graeb等人制定了一个标准，称之Graeb标准。该标准的目的则旨在对脑室出血进行量化评定。其量化标准如下：第四十三页，共七十三页。43按按Graeb标准最多标准最多只能是二分，但可以只能是二分，但可以肯定会引起脑积水，肯定会引起脑积水，因此该标准显然因此该标准显然不准确，无法量化评不准确，无法量化评脑室出血的严重程度脑室出血的严重程度1982,Greab建立的I

14、VH的评估标准，然而该标准存在较大缺陷。第四十四页，共七十三页。44宋治，资晓宏，范学军，等。修改Greab评分对脑室出血并发急性梗阻性脑积水的价值。中华神经科杂志；2001；34（5）：273-275 第四十五页，共七十三页。45 为了解决这一问题，本科室进行长达6年的研究。共有114例各种不同类型的脑室出血纳入研究。按修改的Graeb评分，根据CT复查与脑室外引流确定是否发生脑积水。应用logistic回归分析方法，建立预测方程logitp=1.131X-8.336。 该数学模型在其诊断界点值时其敏感性为90%、特异性为84%、而Kappa值达到了0.74，符合统计学的要求。宋治，等。 c

15、hinese medicine science journal 2004:19:138-141第四十六页，共七十三页。46宋治，等。 chinese medicine science journal 2004:19:138-141第四十七页，共七十三页。47宋治，等。 chinese medicine science journal 2004:19:138-141第四十八页，共七十三页。48宋治，等。 chinese medicine science journal 2004:19:138-141第四十九页，共七十三页。49第五十页，共七十三页。50 原则：通过评估颅腔容积代偿能力，控制ICP

16、在一个适度水平，保证生命安全的为前提。 方法学：通过反映急性颅腔代偿能力状态学指标，通过医用多因素分析，找到关键影响因子，建立预测方程，通过方程求解。第五十一页，共七十三页。51 Coma：对于幕上脑出血而言，这代表ICP增高后，并导致脑供血减少近50%，是一个重要信号。50ml 血肿是必须通过外科手段干预的。 Anisocoria：对于幕上脑出血而言，这代表ICP已很高，脑干血流减少到了20ml/100g/min，是危急信号。70ml血肿意味着是致命的。Song zhi et al. prediction of coma and anisocoria based on the CT find

17、ings in the patients with ICH. Submission to CNN.第五十二页，共七十三页。52第五十三页，共七十三页。53第五十四页，共七十三页。54收集自1998年 1月至2004年 l2月间共237例各型IVH病例资料，包括原发性 IVH 21例，与继发性IVH 216例。其中男性138例，女性99例，平均年龄62岁。所有病例均经头颅 CT扫描证实。CT扫描均于发病后24 h内完成，且幕上脑出血量大于30ml 或幕下小脑出血大于l0m l 者不纳入本研究范围。按修订Graeb评分标准根据CT 片评分。据评分值大小提出治疗方案供患者或患者家属选择并签知情同意书

18、。原则上将治疗分为内科保守治疗与外科干预治疗治疗方法包括经一侧或双侧脑室穿刺后行积血 冲洗，或注入尿激酶2 5 万单位溶解积血， 留置外引流管。并发PHH与终点事件的评估方法：PHH评估按文献方法 ，其主要依靠复查CT或观察脑室外引流管的压力变化，判断是否存在脑室系统梗阻。以病程第21天为终点事件观察时间点，比较内科保守与外科干预治疗对病死率的影响。宋治，等。脑室出血的三级治疗方案。中华神经科杂志 2006； 39（1）：21-23.第五十五页，共七十三页。55宋治，等。脑室出血的三级治疗方案。中华神经科杂志 2006； 39（1）：21-23.Song zhi, et al.Three le

19、vels of clinical strategy for intrventricalar hemorrhage management. Submission.第五十六页，共七十三页。56按修改的Graeb评分标准，临床治疗分三级：评分在4分以下者，一般不考虑外科干预。评分在5-9分者，可密切观察，作好外引流准备。 评分在10分以上者，应积极行脑室外引流。P3=0.016 P4=0.041； P5=0.096；P6=0.211；P7=0.403；P8=0.629； P9=0.810； P10=0.915； P11=0.964； P12=0.985。 脑积水概率脑积水概率宋治，等。脑室出血的三级

20、治疗方案。中华神经科杂志 2006； 39（1）：21-23.Song zhi, et al.Three levels of clinical strategy for intrventricalar hemorrhage management. Submission.第五十七页，共七十三页。57第五十八页，共七十三页。58 单纯血肿抽吸术： 血肿碎取抽吸术： 开颅血肿清除术：可由神经内科完成由神经外科完成第五十九页，共七十三页。59抽吸术开颅术操作简单、技术难度不大、创伤小、费用低血肿清除可靠、相对安全优点非直视下、血肿清除能力有限疗效欠稳定缺点创伤大、费用高、技术难度大第六十页，共七十三页

21、。60 依据CT成像进行定位。 选择OM线上血肿最大层面数作为目标中心，根据前后径与深度进行定位。 避开重要组织的颅外投影点。第六十一页，共七十三页。61ABC第六十二页，共七十三页。62OM线上平行线下平行线后垂直线中垂直线前垂直线脑膜中动脉前支脑膜中动脉后支第六十三页，共七十三页。63 再出血:因为减压之后,容易出现再出血.相对而言,病程越早越容易再出血;抽出的血肿量越大越容易再出血;减压越快越容易再出血. 此外,再出血本身为疾病本身病理过程的必然.所谓再出血系指出血量增加超过30%,据报道,50%的再出血发生6小时内,24小时后再出血减少到10%.第六十四页，共七十三页。64 抽吸能力有限:应用传统的抽吸方法,6小时内实施者能抽出60%;6-12小时抽出为38%左右;12-18小时者为18%;18-24小时者为11%;24-48小时者仅为9%.所以早期抽吸增大成功率,但增加再出血风险. 碎取抽吸术通过技术改进加大抽吸成功率,但仍待进一步提高.第六十五页，共七十三页。65 一级：评分1-4分，内科保守治疗。 二级：评分5-9分，内科保守治疗，作好脑室穿刺的准备工作。 三级：评分10-12分。立即外科引流。宋治，等。中华神经科杂志，2006