川崎病的诊治进展

1、川崎病的诊治进展川崎病的诊治进展(Kawasaki disease，KD)厦门市第三医院儿科厦门市第三医院儿科 许志祥许志祥内 容 2.不完全川崎病早期诊断方案不完全川崎病早期诊断方案1.川崎病的最新诊断标准川崎病的最新诊断标准4.川崎病治疗的进展川崎病治疗的进展 3.加强对冠状动脉损害的检测加强对冠状动脉损害的检测 v 川崎病川崎病(Kawasaki disease(Kawasaki disease，KD)KD)又称皮肤又称皮肤粘膜淋巴结综合征粘膜淋巴结综合征(Mucocutaneous (Mucocutaneous LymphnodeSyndrome, MCLS),LymphnodeSyn

2、drome, MCLS),至今病因未明，至今病因未明，考虑与感染、免疫及遗传等因素有关。因此考虑与感染、免疫及遗传等因素有关。因此最新观点认为最新观点认为: :川崎病是易感者感染某种病原川崎病是易感者感染某种病原毒素后触发的免疫介导的全身中小血管炎性毒素后触发的免疫介导的全身中小血管炎性综合征。综合征。感染感染 易感人群易感人群（遗传学背景）（遗传学背景）异常免疫反应异常免疫反应全身性血管炎，全身性血管炎， 冠状动脉损害冠状动脉损害发病机制发病机制 一、川崎病诊断的进展一、川崎病诊断的进展v该病于该病于19671967年由日本的年由日本的Dr Tomisacu Kawasaki Dr Tomi

3、sacu Kawasaki v( (川崎富作医生川崎富作医生) ) 用日文首先报道，因此国际上称用日文首先报道，因此国际上称之为川崎病之为川崎病。 Kawasaki T et al. Febrile oculo-oro-cutaneo-acrodesquamatous syndrome with or without acute nonsuppurative cervical lymphadenitis in infancy and children.(Jpn J Allergol 1967;16:178)完全型川崎病（完全型川崎病（KD）的诊断）的诊断v自从自从1970年日本年日本KD研究委

4、员会第一次制定研究委员会第一次制定KD标准标准以来，经过不断地完善和规范，以来，经过不断地完善和规范，2002年日本年日本KD研研究委员会修订第究委员会修订第5版诊断标准。版诊断标准。v(1)、发热、发热5d（包括对治疗有反应而发热不足包括对治疗有反应而发热不足5d的的病例病例）；）；v(2)、双眼结膜充血（无渗出物）；、双眼结膜充血（无渗出物）；v(3)、唇和口腔改变，口唇潮红、皲裂、杨梅舌、口、唇和口腔改变，口唇潮红、皲裂、杨梅舌、口 腔及腔及咽部粘膜咽部粘膜弥漫性充血；弥漫性充血；完全型川崎病（完全型川崎病（KD）的诊断）的诊断v(4)、多形性皮疹；、多形性皮疹；v(5)、四肢末端改变：

5、急性期掌趾发红、指、四肢末端改变：急性期掌趾发红、指（趾）端硬肿，恢复期指（趾）端甲床及皮（趾）端硬肿，恢复期指（趾）端甲床及皮肤移行处膜样脱皮；肤移行处膜样脱皮；v(6)、急性颈部非化脓性淋巴结大，常为单侧，、急性颈部非化脓性淋巴结大，常为单侧，直径。直径。完全型川崎病（完全型川崎病（KD）的诊断）的诊断v满足上述满足上述6项中项中5项及以上即可诊断。具备项及以上即可诊断。具备4项者，若二维超声心动图或冠状动脉造影发项者，若二维超声心动图或冠状动脉造影发现现CAA或冠状动脉扩张者也可诊断。或冠状动脉扩张者也可诊断。vAyusawa M,Sonobe T.Uemmra S,et al.Revi

6、sion of diagnostic guidelines for Kawasaki disease (the 5th revised edition)J. Pediatr int,2005,47(2):232-234.新旧诊断标准的比较 1988年的诊断标准年的诊断标准发热发热5 5天以上，伴下列天以上，伴下列5 5项临床表现项临床表现中中4 4项者项者1 1、双侧眼结合膜充血，非化脓性、双侧眼结合膜充血，非化脓性2 2、口唇潮红、皲裂，口腔黏膜充血、口唇潮红、皲裂，口腔黏膜充血、杨梅舌杨梅舌3 3、四肢变化：急性期掌跖红斑，手、四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿，恢复期指趾端膜状足硬性

7、水肿，恢复期指趾端膜状脱屑脱屑4 4、躯干、四肢多形性红斑、躯干、四肢多形性红斑5 5、颈淋巴结非化脓性肿大。、颈淋巴结非化脓性肿大。 2002年的诊断标准年的诊断标准(1)、发热、发热5d（包括对治疗有反应而发包括对治疗有反应而发热不足热不足5d的病例的病例）；）；(2)、双眼结膜充血（无渗出物）；、双眼结膜充血（无渗出物）；(3)、唇和口腔改变，口唇潮红、皲裂、唇和口腔改变，口唇潮红、皲裂、杨梅舌、口腔及杨梅舌、口腔及咽部粘膜咽部粘膜弥漫性充弥漫性充血；血；(4)、多形性皮疹；、多形性皮疹；(5)、四肢末端改变：急性期掌趾发红、四肢末端改变：急性期掌趾发红、指（趾）端硬肿，恢复期指（趾）指

8、（趾）端硬肿，恢复期指（趾）端甲床及皮肤移行处膜样脱皮；端甲床及皮肤移行处膜样脱皮；(6)、急性颈部非化脓性淋巴结大，常为、急性颈部非化脓性淋巴结大，常为单侧，直径单侧，直径完全型川崎病（完全型川崎病（KD）的诊断）的诊断v新指南中的变动有以下几点: v( 1) 将发热与其他5 项主要标准并列，具备 6 项中至少 5 项者可诊断。具备 4 项者，若有冠状动脉病变者亦可诊断。完全型川崎病（完全型川崎病（KD）的诊断）的诊断v（2) 对发热时间进行重新解释: 日本第 16 次 KD 的全国调查表明，86% 的KD 患者接受了 IVIG 治疗，其中 30% 在发热 4 d 以内、10% 在发热 3

9、d 以内接受了 IVIG 治疗，提示 IVIG 的早期应用明显缩短了发热时间。因此早期应用 IVIG 使发热时间4 d 者与以往标准中发热5 d 者具有同等意义，因为经验丰富的儿科医生在发热不到 5 d 时，根据其他主要临床表现即可诊断 KD( 因而新标准中发热 4 d 者亦可诊断)；完全型川崎病（完全型川崎病（KD）的诊断）的诊断v( 3) 为方便记忆，KD 诊断标准中 6 项主症的排列顺序发生变动( 除发热和颈部淋巴结病变外)。v(4)强调不完全 KD 的临床重要性，因其常发生冠状动脉病变。眼结膜充血口腔黏膜病变 多形性红斑颈淋巴结肿大急性期：手足末梢出现红斑，硬肿急性期：手足末梢出现红斑

10、，硬肿恢复期：指趾端脱屑恢复期：指趾端脱屑不完全与不典型川崎病的区别v不完全川崎病（IKD）：是指患儿的临床特征少于典型KD患儿，并非患儿的表现不典型;v不典型川崎病（AKD）:是指除具有诊断标准内的临床表现之外还伴有其他脏器损害的症状的KD患儿，如脓尿、黄疸、关节肿胀、腹泻及无菌性脑膜炎等。v李永柏。不完全川崎病诊治进展j。广东医学，2010，31（1）,11-13.不完全川崎病（IKD）的诊断v事实上，类似所有其他疾病，KD的主要临床表现不一定全部出现。直到1987年Rowley才明确提出IKD的概念。不完全川崎病的诊断：不完全川崎病的诊断：（第第3届国际川崎病会议制定届国际川崎病会议制定

11、）v发热发热55天，仅有其他天，仅有其他2 2项或项或3 3项临床特征，但超项临床特征，但超声心动图或心血管造影证实有冠状动脉瘤者声心动图或心血管造影证实有冠状动脉瘤者（多见于（多见于6 6个月的婴儿或个月的婴儿或8 8岁的年长儿），岁的年长儿），属重症；属重症；1.1.仅有其他仅有其他4 4项符合特征，但超声心动图检查可见项符合特征，但超声心动图检查可见冠状动脉壁辉度增强（提示冠状动脉炎，此型冠状动脉壁辉度增强（提示冠状动脉炎，此型冠状动脉扩张少见）；应除外其他感染性疾病。冠状动脉扩张少见）；应除外其他感染性疾病。IKD诊断程序（2004年美国）v1.具有KD诊断标准的第（1）项即发热5天以

12、上，同时具有其他5项中的2或3项，评价临床特征是否符合KD。v2.临床特征不符合KD者继续观察体温、评价临床特征。符合KD并排除渗出性结膜炎、咽炎、口腔疾病、大疱性及囊性皮肤病及非特异性淋巴结者，评价血沉、CRP。 Nerberger JW,TaKahashiM,GerBerMA，et al .J Circulation， 2004，110 ：2747-2771.IKD诊断程序（2004年美国）v3、如血沉 40mm/l和（或）CRP 30mg/l，符合下列3项或3项以上，可诊断为IKD（如果不符合3项，但超声心电图有下述的阳性发现之一，也可诊断为IKD）：、白蛋白30g/l；、贫血；、ALT

13、45U/l；、病程7天后血小板450 x109/l；、白细胞计数15x109/l； 尿白细胞10个/HP。IKD诊断程序（2004年美国）v4、超声心电图阳性发现： 冠状动脉扩张； 冠状动脉左前降支或右冠状动脉z积分； 符合以下3条或3条以上：a、冠状动脉回声增强；b、左心室功能下降；c、二尖瓣反流；d、心包积液；e、冠状动脉左前降支或右冠状动脉z积分2 。IKD诊断程序（2004年美国）v5、如血沉40mm/l和或CRP 30mg/l，观察发热，如又发热2天，再评价临床特征是否符合KD。返回第2项目。如不再发热，观察有无脱皮。v6、无脱皮者，排除川崎病；有脱皮者，进行超声心动图检查，有上述阳

14、性发现之一，可诊断为IKD。发热发热5 5天以上，另有天以上，另有2-32-3条主征条主征评价患者临床特征评价患者临床特征符合符合KD不符合不符合KDKD可能性小可能性小继续发热继续发热评价实验室检查结果评价实验室检查结果CRP30mg/dl和和ESR 40mm/hrCRP30mg/dl和和ESR 40mm/hr逐日随访逐日随访继续发热继续发热2天天发热消退发热消退未出现蜕皮未出现蜕皮典型蜕皮典型蜕皮不必随访不必随访超声检查超声检查实验室辅助指标符合实验室辅助指标符合3条条实验室辅助指标符合实验室辅助指标符合 3条条超声检查超声检查IVIG治疗并做超声治疗并做超声超声（）超声（）超声（）超声（

15、）IVIG治疗治疗持续发热持续发热发热消退发热消退重复超声请专家会诊重复超声请专家会诊KD可能性小可能性小我国 KD 诊断建议v在 2006 年召开的川崎病专题讨论会中，我国学者对美国与日本诊断标准进行了相关讨论，结合我国国情，提出了我国 KD 诊断建议:v典型KD：主要参考2002年日本的标准。v IKD：主要参考2004年美国的标准。v赵晓东，杜忠东 川崎病专题讨论会纪要J 中华儿科杂志，2007，45 ( 11) : 826-830有关IKD诊断的进展v一、临床表现：v1.川崎病面容：v发热早期出现的眼结膜充血、唇红干裂有一发热早期出现的眼结膜充血、唇红干裂有一定特征性，称之为川崎病面容

16、定特征性，称之为川崎病面容 . .v（1 1）多数于发热早期）多数于发热早期(3(35 5天天) )出现出现 ；v（2 2）易误诊为咽结合膜热、急性结膜炎）易误诊为咽结合膜热、急性结膜炎. . v赵雅玲、袁泉、李长钢。川崎病临床表现与早期诊断的探讨赵雅玲、袁泉、李长钢。川崎病临床表现与早期诊断的探讨【j】。中国当代儿。中国当代儿科杂志，科杂志，2001,3（4）：）：391-393.皮皮 疹疹樱桃红唇樱桃红唇结膜充血结膜充血川川崎崎病病面面容容有关IKD诊断的进展v2.卡巴红：v即卡介苗接种处出现红斑硬结。有关IKD诊断的进展v卡介苗接种卡介苗接种处红斑硬结处红斑硬结有关IKD诊断的进展v3、

17、急性期阴囊和(或)肛周皮肤潮红 ;v4.尿道口粘膜充血;v5.可有轻度虹膜睫状体或前葡萄膜炎(裂隙灯下可见前房漂浮细小絮状物）。有关IKD诊断的进展v二、实验室检查：v（1）、NT-proBNP:研究发现KD患儿血浆N端脑钠肽前体 （NT-proBNP）明显升高，可以作为诊断KD的一项重要参考指标。合并有CAL的患儿明显高于不合并CAL的KD患儿， NT-proBNP1000ng/L的KD患儿合并有CAL的风险较其他患儿高出10倍以上，证实了血浆NT-proBNP可以作为预测KD患儿合并CAL的风险指标。有关IKD诊断的进展v尸检及心肌活检研究证明，心肌炎是KD早期的常见改变，应用99m标记放

18、射性核素心肌扫描显示，KD患儿心肌炎发生率高达70%【10】。可能是存在局部的心肌炎症及损伤刺激了心室肌的BNP合成及分泌，导致KD患儿的BNP血浆水平升高。v张清友，杜军保，陈永全，等。N末端脑利钠肽原在川崎病患儿中的变化及其意义【j】。中华儿科杂志，2006,44（12）:886-890.有关IKD诊断的进展v（2）抗心磷脂抗体：有研究发现KD急性期v抗心磷脂抗体（ACA-IgA和ACA-IgM)明显升高，同时证明ACA-IgA与血管炎症反应有密切关系。因此， ACA-IgA和ACA-IgM对KD合并心血管损害的早期诊断及KD的发生、转归和预后判断有重要价值。有关IKD诊断的进展v三：影像

19、学检查：v影像学检查在早期诊断IKD和KD并发症方面有很重要的作用。有关IKD诊断的进展v（1）、超声心动图（UCG）：美国心脏协会（AHA)增加了包括超声心动图在内的诊断标准，研究发现超声心电图的应用明显有助于IKD的早期诊断。发热明显而临床症状不典型的患儿，如果UCG发现血管周围辉度增加、膨胀、冠状动脉未见明显变细则提示冠状动脉炎（CAA前表现）、左心室收缩功能降低、心包积液等要考虑IKD的可能。有关IKD诊断的进展v冠状动脉壁与管周辉度（回声）增强：v病理证实此项超声影像学改变实则为冠状动脉血管炎及周围炎,因川崎病冠状动脉炎的特异性,故此项声像图改变对诊断IKD应有较高特异性.夏焙等41

20、7例大样本观察报道发现其诊断敏感性为,检测特异性达.v夏焙，李妹娜，丘宝明，等超声心动图对儿童川崎病早期诊断的作用探讨J】中华医学超声杂志(电子版)，2004，6(5)：3438有关IKD诊断的进展v冠状动脉病变超声诊断标准：冠状动脉病变超声诊断标准：v 冠状动脉内膜回声增强冠状动脉内膜回声增强v 冠状动脉扩张冠状动脉扩张v 冠状动脉瘤（少见）冠状动脉瘤（少见）v正常（正常（0 0度）：冠状动脉无扩张。度）：冠状动脉无扩张。冠脉内径与年龄及体表面积呈正相关。冠脉内径与年龄及体表面积呈正相关。3 3岁，岁，9 9岁岁3mm3mm，1414岁。岁。冠脉内径与主动脉根部内径之比值不受年龄影响，各年冠

21、脉内径与主动脉根部内径之比值不受年龄影响，各年龄组均。龄组均。v轻度（轻度（度）：瘤样扩张明显而局限，内径度）：瘤样扩张明显而局限，内径4mm4mm。v中度（中度（度）：可为单发、多发或广泛性，内径为度）：可为单发、多发或广泛性，内径为4 47mm7mm。称冠状动脉瘤。称冠状动脉瘤。v重度（重度（度）：内径度）：内径8mm8mm，称冠状动脉巨大瘤。多为，称冠状动脉巨大瘤。多为广泛性，累及广泛性，累及1 1支以上。发生率约为支以上。发生率约为5%5%，预后不良。，预后不良。冠状动脉病变严重程度分度：冠状动脉病变严重程度分度： Adapted From: Snider, Serwer, Ritte

22、r. Echocardiography in Pediatric Heart Disease.冠脉管壁回声增强及扩张冠脉管壁回声增强及扩张有关IKD诊断的进展v（2）、高分辨率双源CT（DSCT）： DSCT可以不受心率影响，很好地显示冠状动脉近、中、远端瘤体的大小形态，同时可以清晰显示管腔内血栓和钙化，对冠状动脉狭窄同样高度敏感和高特异性。对KD患儿冠状动脉远端的动脉瘤及瘤样扩张较UCG效果好，是KD冠状动脉病变患儿诊断和随访的重要评估方法。有关IKD诊断的进展v（3）MRI：能很好的显示心外大血管结构，是一种可靠的诊断冠状动脉瘤和冠状动脉扩张的方法。IKD的早期诊断v（一）、意义：vIKD

23、冠状动脉病变的发生率比完全川崎病患儿高约85%，由于早期应用免疫球蛋白治疗可大大减少冠状动脉病变，由20-25%减少至2-4%，因此早期诊断非常重要，延误诊治是病人心血管受累的主要原因之一。川崎病血管炎病理分期川崎病血管炎病理分期期（急性期）：期（急性期）： 1-91-9天，动脉周围炎，小动天，动脉周围炎，小动 脉和静脉炎，中型及大型的内膜炎症脉和静脉炎，中型及大型的内膜炎症 期（亚急性期）期（亚急性期） ：10-2110-21天，天，动脉瘤和血栓动脉瘤和血栓形成，中型动脉狭窄形成，中型动脉狭窄，血管壁水肿，血管壁水肿期（恢复期）期（恢复期） ：28-3128-31天，血管的炎症减轻天，血管的

24、炎症减轻，血栓和肉芽形成，冠状动脉阻塞。，血栓和肉芽形成，冠状动脉阻塞。期（慢性期）期（慢性期） ：数年，瘢痕形成，内膜增：数年，瘢痕形成，内膜增厚厚 IKD的早期诊断（二）、参考项目：（二）、参考项目：1.1.发热发热5 5天以上；天以上；2.2.川崎病面容；川崎病面容；3.3.卡介苗卡介苗(BCG)(BCG)接种处再现红斑，阴囊、肛周接种处再现红斑，阴囊、肛周皮肤潮红；皮肤潮红；4.4.血小板数显著增多；血小板数显著增多；IKD的早期诊断反应蛋白质反应蛋白质(CRP)(CRP)、红细胞沉降率、红细胞沉降率(ESR)(ESR)明显增明显增加；加；6.6.超声心动图示冠状动脉扩张或动脉壁辉度增

25、超声心动图示冠状动脉扩张或动脉壁辉度增强；强；7.7.出现心脏杂音；出现心脏杂音； 8.8.伴低白蛋白血症、低钠血症。伴低白蛋白血症、低钠血症。IKD的早期诊断发生频度发生频度： 发热发热 75%， 口唇口唇 65%， 皮疹皮疹 50， 四肢末端改变四肢末端改变 70， 结膜结膜 75， 颈部淋巴结颈部淋巴结35， BCG部位出现变化具有较高诊断价值，日部位出现变化具有较高诊断价值，日本作为主要症状之一考虑。本作为主要症状之一考虑。 二、川崎病治疗的进展二、川崎病治疗的进展v（一（一).静脉用丙种球蛋白（静脉用丙种球蛋白（IVIG)时机的时机的选择选择:v最新观点认为最新观点认为：发热：发热5d以内应用以内应用IVIG易易发生发生IVIG抵抗，并增加抵抗，并增加2次次IVIG使用率使用率，而过晚（病程，而过晚（病程10d以上）则无法预防以上）则无法预防CAL的发生。的发生。二、川崎病治疗的进展二、川崎病治疗的进展v现美国和日本专家达成共识，具备现美国和日本专家达成共识，具备KD5项典型临床表现中的项典型临床表现中的4项者，发热项者，发热5d以以上是初次使用大剂量上是初次使用大