基础医学胰腺疾病实用教案

1、第一节第一节 解剖( jipu)生理概要第1页/共39页第一页，共40页。第2页/共39页第二页，共40页。第3页/共39页第三页，共40页。第4页/共39页第四页，共40页。第二节第二节 胰 腺 炎第5页/共39页第五页，共40页。 急性( jxng)胰腺炎 （Acute pancreatitis）第6页/共39页第六页，共40页。一、致病危险因素：胆汁反流入胰管、胰液分泌增多或排出障碍。1、胆道疾病：胆汁返流入胰管，将磷脂酶原A激活成磷脂酶A，引起胰腺组织坏死致胰腺炎。2、过量饮酒：直接损伤(snshng)；间接刺激胰腺分泌；引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，胰管内压力增高，细小胰

2、管破裂，胰液进入胰腺组织间隙，激活多种蛋白酶和胰舒血管素等对胰腺进行“自身消化”。第7页/共39页第七页，共40页。3、十二指肠液反流：肠激酶等物质可激活胰液中各种分解蛋白(dnbi)的酶和磷脂酶A。4、创伤因素：5、胰腺血循环障碍：6、其他因素：饮食、药物、感染等。少数急性胰腺炎找不到原因，称为特发性胰腺炎。第8页/共39页第八页，共40页。二、发病机制与病理生理：各种胰酶（磷脂酶A-细胞(xbo)死亡;弹力蛋白酶-胰腺出血和坏死；脂肪酶-血钙降低）通过不同途径相继提前在胰管或腺泡内被激活，产生局部或全身损害（充血、水肿甚至出血、坏死，大量渗出，休克；细菌移位而继发感染；胰酶、有毒物质、内源

3、性介质可导致重要器官损害、）。第9页/共39页第九页，共40页。三、病理： 水肿、充血、出血和坏死(hui s)是基本病理改变1、急性水肿性胰腺炎：2、急性出血坏死(hui s)性胰腺炎：第10页/共39页第十页，共40页。四、临床表现：1、腹痛：主要症状，突发，剧烈。2、腹胀：腹腔神经丛受刺激致肠麻痹，腹 膜后炎症3、恶心、呕吐(u t)：常与腹痛伴发4、腹膜炎体征：出血坏死性胰腺炎时有此 征5、其他：发热、黄疸、休克、ARDS、 精神症状、皮下出血（Grey-Turner征、 Cullen征）、胃肠道出血、低钙血症、DIC第11页/共39页第十一页，共40页。五、诊断：临床表现、实验室检查

4、(jinch)、 影像学检查(jinch)1、实验室检查(jinch)：（1）胰酶测定：血、尿淀粉酶及其同 工酶测定；脂肪酶测定（2）其他项目：血常规、血糖、肝功能、电解质、血气分析、DIC、腹穿（血性、淀粉酶高对诊断很有帮助）第12页/共39页第十二页，共40页。2、影像学：（1） B超：首选(shu xun)。出现粗大的强回声提示有出血、坏死的可能。（2）胸、腹部X线片（3）增强CT扫描：在胰腺弥漫性肿大的背景上若出现质地不均、液化和蜂窝状低密度区，则可诊断为胰腺坏死。（4）MRI第13页/共39页第十三页，共40页。急性坏死性胰腺炎。CT平扫示胰腺弥漫型增大，边缘模糊。 急性坏死性胰腺炎

5、。CT增强扫描见胰腺区密度不均匀，并见高密度的出血灶和低密度的坏死区。 第14页/共39页第十四页，共40页。3、临床分型：（1）轻型急性(jxng)胰腺炎：死亡率很低。（2）重症急性(jxng)胰腺炎：并发症多，死 亡率高。休克、多衰、代谢障 碍、血（脓）性腹水等。暴发性胰腺炎：死亡率很高。 第15页/共39页第十五页，共40页。六、急性胰腺(yxin)炎的局部并发症：1、胰腺(yxin)及胰周组织坏死： 分感染性坏死、无菌性坏死。CT是诊断的最佳方法2、胰腺(yxin)及胰周脓肿：3、急性胰腺(yxin)假性囊肿：4、胃肠道瘘：5、出血：腹腔或腹膜后的大出血第16页/共39页第十六页，共4

6、0页。七、治疗：1、非手术治疗：全身反应(fnyng)期、水肿型胰腺炎及尚无感染的出血坏死性胰腺炎。（1）禁食、胃肠减压：（2）补液、防治休克：（3）解痉止痛：禁用吗啡（4）抑制胰腺分泌：第17页/共39页第十七页，共40页。 抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂: H2受体阻滞剂、生长抑素、抗胆碱能药、胰蛋白酶抑制剂（5）营养支持：早期禁食（TPN）；当淀粉酶恢复正常，症状(zhngzhung)、体征消失后可恢复饮食。（6）抗生素的应用（7）中药治疗：呕吐基本控制后，经胃管注入复方清胰汤加减。第18页/共39页第十八页，共40页。2、手术治疗：（1）手术适应症：不能排除其他急腹症；继发感染；经非手术治

7、疗，病情继续恶化；暴发性胰腺炎经过(jnggu)短期（24小时）非手术治疗MODS仍不能得到纠正；伴胆总管下端梗阻或胆道感染者；合并肠瘘、大出血或胰腺假性囊肿。第19页/共39页第十九页，共40页。（2）手术方式：坏死组织清除加引流术，同时行胃造瘘、空肠造瘘（肠内营养通道）及胆道引流术。（3）胆源性胰腺炎的处理：伴有胆道下段梗阻或胆道感染的重症病人-急诊或早期（72小时）手术。有条件可行ERCP行Oddi括约肌切开、取石及鼻胆管引流术。若病人经非手术治疗后病情(bngqng)缓解，可在急性胰腺炎治愈后24周作胆道手术。第20页/共39页第二十页，共40页。第四节第四节 胰腺癌和壶腹周围(zhu

8、wi)癌第21页/共39页第二十一页，共40页。胰腺癌（cancer of the pancreas）导管细胞腺癌多见与染色体异常、吸烟(x yn)有关第22页/共39页第二十二页，共40页。 胰头癌cancer of the head of the pancreas早期诊断困难，手术(shush)切除率低，预后很差。第23页/共39页第二十三页，共40页。一、诊断： 主要依据临床表现、影像学检查1、临床表现：最常见为腹痛、黄疸、消瘦（1）上腹疼痛、不适(bsh)：常见的首发症状，早期上腹不适(bsh)，或隐痛、钝痛、胀痛。中晚期持续性剧烈腹痛，影响睡眠和饮食。第24页/共39页第二十四页，共

9、40页。（2）黄疸：胰头癌最主要的症状和体征，进行性加重。伴瘙痒(soyng)，久之可出血。肝大，胆囊大。（3）消化道症状：晚期可有上消化道梗阻或出血。（4）消瘦和乏力：晚期可有恶病质。（5）其他：可有轻度糖尿病表现，晚期可有上腹肿块、腹水等。第25页/共39页第二十五页，共40页。2、实验室检查：（1）血清(xuqng)生化学检查： 血、尿淀粉酶、血糖、胆红素、AKP、转氨酶升高，尿胆红素（+） （2）免疫学检查：CEA、POA、PaA、PCAA 、CA19-9可升高，但无特异性。 糖类抗原19-9（CA19-9）最常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访第26页/共39页第二十六页，共40页。3、

10、影像学检查：（1） B超、内镜超声：可显示胰头部占位，肝内外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张，有无肝转移和淋巴结转移。（2）胃肠钡餐造影(zoyng)（3） CT：胰腺区动态薄层增强扫描第27页/共39页第二十七页，共40页。胰头、钩突部癌。B超示胰头、钩突部低回声肿块。MASS:肿瘤（箭头），AO：腹主动脉，GB：胆囊。 第28页/共39页第二十八页，共40页。胰腺癌。胃肠钡餐示胰腺癌侵犯总胆管壶腹周围的十二指肠降段出现倒“3”字征。 第29页/共39页第二十九页，共40页。胰头、钩突癌。CT增强钩突平面示胰头、钩突内低密度肿块主胰管梗阻、扩张（上图白箭头）第30页/共39页第三十页，共40页。

11、（4）ERCP（5）经皮肝穿刺胆道造影(zoyng)（PTC）（6）MRI或MRCP（7）选择性动脉造影(zoyng)（8）经皮细针穿刺细胞学检查第31页/共39页第三十一页，共40页。二、治疗： 手术切除是胰头癌治疗的有效方法。常用手术方式：（1）Whipple胰头十二指肠切除术（胰头癌标准术式）：切除胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠(kngchng)、胆囊和胆总管及相关的淋巴结，然后将胰、胆和胃、空肠(kngchng)重建。第32页/共39页第三十二页，共40页。（2）保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）：适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。 (3)姑息性手术：适用

12、于高龄、已有肝转移、肿瘤(zhngli)不能切除或不能耐受大手术，如胆肠吻合术、胃空肠吻合术、化学性内脏神经切断术、腹腔神经结节切除术。（4）辅助治疗：化疗、放疗。第33页/共39页第三十三页，共40页。 壶腹周围(zhuwi)癌Periampullary adenocarcinoma第34页/共39页第三十四页，共40页。第35页/共39页第三十五页，共40页。一、病理： 腺癌(xin i)最多。二、诊断：1、常见临床表现为黄疸、消瘦、腹痛。较早引起黄疸和消化不良2、术前诊断基本同胰头癌3、与胰头癌之间及本身三种病变之间术前不易鉴别4、ERCP在诊断和鉴别诊断上有重要价值第36页/共39页第三十六页，共40页。 黄疸大便OBERCP壶腹癌 早、波动可阳性肿物十二指肠腺癌 晚、浅 可阳性 溃疡糜烂胆总管下端癌 早、重 三、治疗(zhlio)：远期效果较胰头癌好。Whipple术或PPPD术。第37页/共39页第三十七页，共40页。参考文献：1、腹部(f b)外科学 钱礼著2、黄家驷外科学第六版 吴阶平 裘法祖主编第38页/共39页第三十八页，共40页。谢谢您的观看(gunkn)！第39页/共39页第三十九页，共40页。NoImage内容(nirng)总结第一节。（3）增强CT扫描：在胰腺弥