人工气道的建立

1、人工人工气气道的建立道的建立天津安捷天津安捷医医院院 赵赵旭旭炜炜建立人工气道的目的：建立人工气道的目的：v1、纠正患者的缺氧状态，改善通气功能；v2、有效地清除气道内分泌物。v因此，经一般保守治疗不能达到上述效果，均应考虑建立人工气道。建立人工气道方法：建立人工气道方法：v主要途径是气管插管和气道切开，此外还有面罩、鼻罩、喉罩等。气管插管气管插管v 适应症：适应症：v 1、严重低氧或高碳酸血症；v 2、气道分泌物过多或出血需要反复吸引者；v 3、存在上气道损伤、狭窄、气道食管瘘影响正常通气者；v 4、因诊断或治疗需要，在短时间内要反复插入气管镜者，为了减少患者痛苦，使操作方便，亦可事先行气管

2、插管。v 方法有经鼻和经口两种方法，原则上适应症相同，但如鼻腔有阻塞、感染或出血倾向，或鼻甲、鼻窦有骨折，则考虑经口插管。经鼻与经口插管的比较经鼻与经口插管的比较 v 经鼻优点1）易耐受，留置时间长2）易于固定3）便于口腔护理v 经口优点1）插入容易，适合急救2）相对管腔大，吸痰容易 v 经鼻缺点1）管腔小，吸痰不方便2）不易迅速插入，不适合急救3）易产生鼻出血，鼻骨折4）可有鼻窦炎、中耳炎等合并症v 经口缺点1）容易移出，脱出2）不易长期耐受3）口腔护理不便4）可产生牙齿、口咽损伤气管插管常见合并症气管插管常见合并症 经口和经鼻气管插管的可能产生的合并症，大部分是相同的。主要不同是，经口插管

3、可造成牙齿损伤，及因口腔护理不方便而产生溃疡、口腔感染等。而经鼻插管则产生鼻出血、骨折及鼻窦炎、中耳炎等。鼻出血的发生率高达50%。v无论经口或经鼻插管，术中可能出现的合并症有：v1）气管误入食管，是气管插管过程中常见的合并症，通过观察有无气体从导管呼出很易判断；v2）插入过深，由于左右支气管与气管的夹角不同，导管极易进入右侧支气管，从而造成单侧肺通气。这种情况可以通过听两肺呼吸音判断。有时导管距隆突很近，病人躁动也会造成导管移位，移入右侧支气管。有时导管口顶在隆突上，致使气道压突然上升，通气机持续报警，气体不能进入肺内，威胁患者生命。因此，一般气管插管后最好进行X线检查，确定导管的位置；v3

4、）术中损伤上呼吸道软组织及声带，术前做好局部麻醉，可将损伤减小到最低程度；v4）一过性心率不齐，发生率经鼻插管为58%，经口插管为32%；v5）危重病人可能在气管插管时发生心脏停搏，不过这种并发症发生率极低，小于1%。长期留置气管插管而产生的并发症长期留置气管插管而产生的并发症v1）单侧或双侧声带损伤；v2）上呼吸道粘膜溃疡，喉或气管水肿；v3）产生粘膜损伤后的气道狭窄；v4）导管被分泌物或结痂堵塞，造成通气不畅或窒息；v5）病原菌进入气道，感染。气管切开气管切开v气管切开术气管切开术是一种抢救重危是一种抢救重危病人的急救手术。系将颈部病人的急救手术。系将颈部气管前壁切开，通过切口将气管前壁切

5、开，通过切口将适当大小的套管插入气管，适当大小的套管插入气管，病人可以直接经套管呼吸。病人可以直接经套管呼吸。气管切开气管切开 适应症适应症v1、 需要长时间机械通气；v2、 已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物；v3、 因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，气管插管无法进行的；v4、 对咽部作放射治疗的，为避免喉以下的呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施。气管切开禁忌症气管切开禁忌症v严重出血性疾病或严重出血性疾病或切开部位以下呼吸道切开部位以下呼吸道梗阻者梗阻者v气管切开术虽不能治疗其原有疾病气管切开术虽不能治疗其原有疾病，但可防止呼吸障碍所引起的一系，但可防止呼吸障碍所引起的一系列病理生

6、理改变，延长生命，使其列病理生理改变，延长生命，使其有机会得到进一步治疗。有机会得到进一步治疗。v气管切开术后，吸入气流不经鼻腔、鼻气管切开术后，吸入气流不经鼻腔、鼻咽、口咽、喉部而直接吸入肺部，从而咽、口咽、喉部而直接吸入肺部，从而大大降低了上呼吸道阻力和呼吸道无效大大降低了上呼吸道阻力和呼吸道无效腔，在相同的呼吸潮气量情况下，既可腔，在相同的呼吸潮气量情况下，既可增加有效的气体交换量，又可减少耗氧增加有效的气体交换量，又可减少耗氧量改善呼吸功能。量改善呼吸功能。 解解 剖剖v 上上 环状软骨环状软骨 下下 胸骨上窝胸骨上窝前前 皮肤、筋膜、甲状皮肤、筋膜、甲状腺峡（腺峡（24 环），无名环

7、），无名动脉（动脉（78环）环） 后后 食管食管 侧侧 颈部颈部 A、 V、 N 术前准备术前准备 术前应作好充分准备，除准备手术前应作好充分准备，除准备手术器械外，并应备好氧气、吸引器术器械外，并应备好氧气、吸引器、气管插管、或气管镜，以及各种、气管插管、或气管镜，以及各种抢救药品。抢救药品。 对于小儿，特别是婴幼儿，术对于小儿，特别是婴幼儿，术前先行插管或置入气管镜，待呼吸前先行插管或置入气管镜，待呼吸困难缓解后，再作气管切开，更为困难缓解后，再作气管切开，更为安全。安全。物品准备物品准备| 气管切开包气管切开包| 无菌手套无菌手套| 皮肤消毒用品皮肤消毒用品| 利多卡因利多卡因| 生理盐

8、水生理盐水| 吸引器吸引器| 吸痰管吸痰管| 照明灯照明灯传统手术方法传统手术方法.v1、体位：仰卧、肩枕、头后伸。、体位：仰卧、肩枕、头后伸。v2、麻醉：一般用局麻、麻醉：一般用局麻病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位，使下颏、喉结、胸头后仰成过伸位，使下颏、喉结、胸骨切迹在同一直线上，气管向前突出骨切迹在同一直线上，气管向前突出、暴露。、暴露。v3、切口：、切口：v纵切口纵切口：自环状软骨下缘至胸骨上切迹上：自环状软骨下缘至胸骨上切迹上2cm处处，沿颈中线作纵行，沿颈中线作纵行 切口。切口。v横切口横切口：在环状软骨下约：在环状软骨下约3cm处，作

9、颈前横切口处，作颈前横切口。切开皮肤、皮下达颈前筋膜。切开皮肤、皮下达颈前筋膜。确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话），当气管内有气管插管时，要要的话），当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。建议选气管插管。可以在局部行局麻。建议选用用2-3软骨环之间为穿刺点。软骨环之间为穿刺点。v4、切开气管前筋膜：、切开气管前筋膜：沿白线正中作锐性切开沿白线正中作锐性切开或钝性分离，用拉钩侧牵两侧胸骨舌骨肌、胸或钝性分离，用拉钩侧牵两侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。骨甲状肌。 务必保持中线位置

10、，务必保持中线位置，是本手术的要领，方法是本手术的要领，方法是边分离边以手指触诊，是边分离边以手指触诊，确定气管位置，以指示确定气管位置，以指示切开和分离的方向。切开和分离的方向。v5、暴露气管：、暴露气管：宜于甲状腺峡部下宜于甲状腺峡部下缘分离组织，向上缘分离组织，向上牵拉暴露牵拉暴露34气气管环。若峡部较宽管环。若峡部较宽可将其切断、缝扎。可将其切断、缝扎。v6、切开气管：、切开气管：用尖刀切开第用尖刀切开第34气管环。气管环。7、安放气管套管：、安放气管套管：用气管扩张器扩开切口，用气管扩张器扩开切口，插入大小适宜的气管套管，并证实无误。插入大小适宜的气管套管，并证实无误。v8、固定套管

11、：、固定套管：缝合套管上方创口。下方创缝合套管上方创口。下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿。最后用带口不予缝合，以免发生皮下气肿。最后用带子将套管束于颈部，松紧适度，宜打死结，子将套管束于颈部，松紧适度，宜打死结，以防松脱。以防松脱。经皮穿剌扩张气管切开术经皮穿剌扩张气管切开术-钳切法钳切法&旋切法旋切法相对于相对于传统气管切开术传统气管切开术的优点的优点v安全性高安全性高v创伤小创伤小v操作迅速操作迅速v手术切口美观手术切口美观v 第一步：病人仰卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位，吸第一步：病人仰卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位，吸净口腔分泌物，当气管内有气管插管时，调整气囊位置到

12、声净口腔分泌物，当气管内有气管插管时，调整气囊位置到声带上方。带上方。v 第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰。建议选用第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰。建议选用2-3软骨软骨环之间为穿刺点。环之间为穿刺点。v 第三步：常规消毒、铺巾，在选择的穿刺点局麻后使穿刺针第三步：常规消毒、铺巾，在选择的穿刺点局麻后使穿刺针穿透气管前壁（回抽可见气泡）穿透气管前壁（回抽可见气泡）第四步：送入导丝第四步：送入导丝第五步：导丝两侧切开皮肤第五步：导丝两侧切开皮肤第六步：沿导丝送入扩张器扩第六步：沿导丝送入扩张器扩 开组织和气管壁开组织和气管壁。v 第七步：将内侧开槽的扩张钳夹在导丝上，沿导丝将第七步：将内侧

13、开槽的扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。扩张钳打开的情况下移去扩张

14、钳。第九步：沿导丝放入带内芯的第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。气切套管，拔出内芯和导丝。第十步：置入导管，妥善固定，拨出第十步：置入导管，妥善固定，拨出气管插管。气管插管。气管切开的常见合并症：气管切开的常见合并症：v1）创口感染；v2）切开部位出血，可发生在术中，也可发生在术后，严重者可危及生命；v3）气管套管脱出，当颈部皮下脂肪过多及气管切口过大时较易发生，套管往往脱出至皮下，表现为气道压上升，通气机报警，病人处于窒息状态，此时必须重新固定套管；v4）气胸或纵隔气肿，多与手术本身有关；v5）心脏停搏，可发生在术中，也可发生在术后一段时间内。目前多数人认为气管插管或气管切

15、开造成心脏停搏的主要原因是严重缺氧。气管切开与气管插管比较的优缺点气管切开与气管插管比较的优缺点 优点：v1）明显减少解剖无效腔，因此也能减少呼吸功的消耗；v2）比气管插管的管腔短、口径大，故气流阻力相对较小，同时也方便吸痰；v3）患者可进水、进食，便于营养、水分等的补充和管理；v4）易被患者耐受，可保持数月或数年。 缺点：发生合并症的机会及严重性大。 拔管拔管u拔管前应试堵管拔管前应试堵管,观察呼吸，尤其在夜观察呼吸，尤其在夜间观察有无呼吸困难。间观察有无呼吸困难。u待呼吸平稳、血氧饱和度正常待呼吸平稳、血氧饱和度正常,若若48h无变化方可拔管无变化方可拔管,拔管时间以上午为宜拔管时间以上午

16、为宜,并且床旁常规准备气管切开包，以防患并且床旁常规准备气管切开包，以防患者呼吸困难。者呼吸困难。u留下的切口用蝶形胶布固定，留下的切口用蝶形胶布固定，2至至3天天切口完全愈合。切口完全愈合。 切开术后护理切开术后护理病室环境要求病室环境要求 v设单人病房，保持室内空气新鲜。室温设单人病房，保持室内空气新鲜。室温1820 ，湿度，湿度50%70%。目前。目前先进的层流室为气管切开病人创造了良先进的层流室为气管切开病人创造了良好的病室环境。对气管切开病人，应严好的病室环境。对气管切开病人，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离。、帽子

17、，对病人实行保护性隔离。气管气管套口覆盖套口覆盖23层盐水纱布层盐水纱布，保持吸入，保持吸入的空气湿润，同时防止异物吸入呼吸道的空气湿润，同时防止异物吸入呼吸道内。室内经常洒水，或应用加湿器内。室内经常洒水，或应用加湿器 。 增加病房湿度增加病房湿度 首先病室温度要求在首先病室温度要求在22 24 ，湿度保持在湿度保持在50%60%。空气的湿化是一。空气的湿化是一种间接的湿化方法，可防止吸入干燥气体造种间接的湿化方法，可防止吸入干燥气体造成气管内分泌物黏稠度增加，痰痂生成，减成气管内分泌物黏稠度增加，痰痂生成，减少了排痰困难及缺氧的发生。少了排痰困难及缺氧的发生。|湿化液的选择湿化液的选择：目

18、前主张用生理盐水加糜蛋白酶作为常规湿化液，为增加湿化效果，可根据患者的具体情况在湿化液中加入不同药物。|湿化的方法湿化的方法：持续滴注法，间断推注法，雾化吸入法，用生理盐水以4毫升每小时泵入。v 药物湿化v药物湿化可防止痰痂形成，预防肺药物湿化可防止痰痂形成，预防肺部感染。在湿化液中加入氨溴索、部感染。在湿化液中加入氨溴索、庆大霉素或痰培养敏感抗生素给予庆大霉素或痰培养敏感抗生素给予患者进行雾化吸入，以确保气道充患者进行雾化吸入，以确保气道充分湿化，保护气道黏膜，达到稀释分湿化，保护气道黏膜，达到稀释痰液预防上气道炎症。痰液预防上气道炎症。v设置气管护理盘设置气管护理盘 v气管切开后设置气管切

19、开护理盘气管切开后设置气管切开护理盘,每每床一盘。其中配备无菌镊、盛有生床一盘。其中配备无菌镊、盛有生理盐水的缸子，盛有盐水纱布的缸理盐水的缸子，盛有盐水纱布的缸子和一次性吸痰管，吸痰管一次一子和一次性吸痰管，吸痰管一次一根。每根。每24h更换护理盘一次。更换护理盘一次。术后护理术后护理（一）床边设备： 应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品，以及另一副同号气管套管。急救药品，以及另一副同号气管套管。（二）体位和饮食： 平卧或半卧位，营养丰富的半流质饮食平卧或半卧位，营养丰富的半流质饮食 吸痰吸痰v目前不主张定时吸痰，而是适时目前不主张定时

20、吸痰，而是适时吸痰。吸痰是一种侵入性操作，吸痰。吸痰是一种侵入性操作，若方法不当，会人为的将痰液推若方法不当，会人为的将痰液推入下呼吸道而引起感染。因此，入下呼吸道而引起感染。因此，吸痰时先抽吸气管套管内口的痰吸痰时先抽吸气管套管内口的痰液，再将吸痰管反折，下插至气液，再将吸痰管反折，下插至气管内吸引。管内吸引。 吸痰吸痰时机时机 听诊气道有明显痰鸣音或患者血听诊气道有明显痰鸣音或患者血氧饱和度在氧饱和度在95%以下时再进行以下时再进行吸痰吸痰 。v方法：方法：v先吸取气管套管内口的痰液，再将先吸取气管套管内口的痰液，再将吸痰管（不产生负压）下插至气管吸痰管（不产生负压）下插至气管内内5-8

21、cm处（支气管分叉处），处（支气管分叉处），上提吸痰管上提吸痰管1 cm部分，边吸边旋转部分，边吸边旋转退出。退出。瘘口护理瘘口护理u由于受周围皮肤细菌和呼吸道分泌物污染，由于受周围皮肤细菌和呼吸道分泌物污染，很容易形成气管切口感染。临床常采用在气很容易形成气管切口感染。临床常采用在气管切口处放一无菌纱布套管垫的方法预防感管切口处放一无菌纱布套管垫的方法预防感染。染。|对气管切口采用氧疗法，即每天对气管切口采用氧疗法，即每天2次用灭菌次用灭菌生理盐水彻底清洁切口后，用生理盐水彻底清洁切口后，用45%氧气距氧气距离切口离切口1 cm处，对准切口直吹处，对准切口直吹20 min。|每天使用生理盐水

22、清洗瘘口，也是一种方法每天使用生理盐水清洗瘘口，也是一种方法。饮食护理饮食护理v气管切开的患者往往病情危重气管切开的患者往往病情危重,饮食护理是不可轻饮食护理是不可轻视的环节。根据具体情况分为鼻饲、喂养和自理视的环节。根据具体情况分为鼻饲、喂养和自理,应遵循从流食到普食的原则。若进食过程中有食应遵循从流食到普食的原则。若进食过程中有食物从套管口咳出物从套管口咳出,应考虑是否形成气管食管漏。立应考虑是否形成气管食管漏。立即吸出气管内食物即吸出气管内食物,减慢进食速度并检查，未发现减慢进食速度并检查，未发现食管气管瘘食管气管瘘,均为进食快而引起。鼻饲应以牛奶、均为进食快而引起。鼻饲应以牛奶、稀面糊

23、、菜汤和肉末羹、果汁为最好，喂养时除稀面糊、菜汤和肉末羹、果汁为最好，喂养时除上述食物外还可选用适合该患者的其他食物，避上述食物外还可选用适合该患者的其他食物，避免辛辣等刺激性食物。注意维生素的补充，提高免辛辣等刺激性食物。注意维生素的补充，提高患者的抵抗力。患者的抵抗力。 加强基础护理加强基础护理|每日常规进行口腔护理，眼部护理，每日常规进行口腔护理，眼部护理，以及预防褥疮护理。定时翻身、叩背以及预防褥疮护理。定时翻身、叩背，也利于深部痰液的排出。，也利于深部痰液的排出。|对于躁动的病人，应给床档与约束带对于躁动的病人，应给床档与约束带，防止坠床等意外发生。，防止坠床等意外发生。|保持胃管、

24、尿管通畅，尤其应做好尿保持胃管、尿管通畅，尤其应做好尿管护理，预防泌尿系感染。管护理，预防泌尿系感染。v7075%的危重患者入院的危重患者入院48h后，口后，口腔即有细菌定居。特别是患者禁食，唾腔即有细菌定居。特别是患者禁食，唾液分泌减少，加之胃管的插入使口腔成液分泌减少，加之胃管的插入使口腔成为细菌繁殖的基地。口咽部的细菌还可为细菌繁殖的基地。口咽部的细菌还可通过气管套管进入中下呼吸道。口腔护通过气管套管进入中下呼吸道。口腔护理能预防和减少口腔细菌的滋生，减少理能预防和减少口腔细菌的滋生，减少肺部感染的机会。为早期顺利拔除气管肺部感染的机会。为早期顺利拔除气管套管创造有利条件。套管创造有利条

25、件。 心理护理心理护理v气管切开的患者易产生恐惧感气管切开的患者易产生恐惧感,觉得病情重觉得病情重，情绪悲观，思想负担重，情绪悲观，思想负担重,因此加强他们的因此加强他们的心理护理，使他们树立战胜疾病的信心，在心理护理，使他们树立战胜疾病的信心，在护理中取得合作。积极采用语言和非语言的护理中取得合作。积极采用语言和非语言的交流沟通方式，有条不紊的安排好各项工作交流沟通方式，有条不紊的安排好各项工作，赢得患者的信任，以配合治疗，取得良好，赢得患者的信任，以配合治疗，取得良好的治疗效果的治疗效果 。家属的心理护理家属的心理护理 u术后应教其家属学会简单的护理知识，主动术后应教其家属学会简单的护理知

26、识，主动配合我们的护理工作；护士应具备娴熟的操配合我们的护理工作；护士应具备娴熟的操作技能。作技能。 神清患者的心理护理。神清患者的心理护理。u术后与患者建立有效的交流方式；指导、训术后与患者建立有效的交流方式；指导、训练患者的生理自理能力，提高患者日常生活练患者的生理自理能力，提高患者日常生活自理能力，增强对生活的自信；改变病室环自理能力，增强对生活的自信；改变病室环境，以减轻患者的烦躁、恐惧心理。境，以减轻患者的烦躁、恐惧心理。病情观察病情观察v密切观察呼吸频率、节律、密切观察呼吸频率、节律、呼吸波形、面色、血氧饱和度呼吸波形、面色、血氧饱和度等。预防脱管、堵管等意外事等。预防脱管、堵管等

27、意外事故的发生。故的发生。u呼吸好转，病情允许拔管时，可先行呼吸好转，病情允许拔管时，可先行堵管堵管2448小时。小时。u注意观察体温、呼吸、痰量情况，若注意观察体温、呼吸、痰量情况，若无异常可行拔管。无异常可行拔管。u拔管后密切观察病人体温和呼吸，发拔管后密切观察病人体温和呼吸，发现异常报告医生及时处理。现异常报告医生及时处理。v经常巡视，重点观察病人伤口出血经常巡视，重点观察病人伤口出血情况，气管切开术后，伤口及套管情况，气管切开术后，伤口及套管内有少许血性物是正常的，一旦观内有少许血性物是正常的，一旦观察伤口及气管套管内不断地渗血，察伤口及气管套管内不断地渗血，咯出鲜血，应及时报告医生。

28、咯出鲜血，应及时报告医生。v多是因手术的处理不当或病人剧烈咳嗽多是因手术的处理不当或病人剧烈咳嗽所致。一般发生于颈部及胸部，严重的所致。一般发生于颈部及胸部，严重的可蔓延致头部、外阴和四肢。临床中注可蔓延致头部、外阴和四肢。临床中注意仔细观察。轻度皮下气肿一般意仔细观察。轻度皮下气肿一般24小时小时内停止发展，内停止发展，3-5天可自动吸收消退。天可自动吸收消退。严重皮下气肿大约要严重皮下气肿大约要2周左右才自行吸周左右才自行吸收。护士发现病人出现皮下气种，应及收。护士发现病人出现皮下气种，应及时报告医生。还要注意随时防止因皮下时报告医生。还要注意随时防止因皮下气肿而发生脱管，当皮下气肿逐渐吸收气肿而发生脱管，当皮下气肿逐渐吸收时，及时调整好管系带，防止因脱管发时，及时调整好管系带，防止因脱管发生窒息。生窒息。v它可引起局部组织的破坏，也可它可引起局部组织的破坏，也可引起大血管溃破出现大出血，甚引起大血管溃破出现大出血，甚至还可引起下呼吸道感染而造成至还可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。术后加强抗感染治疗病人死亡。术后加强抗感染治疗，经常保持伤口清洁，这是防止，经常保持伤口清洁，这是防止伤口感染的主要措施。伤口感染的主要措施。v造成脱管的原因很多，如套管大小造成脱管的原因很多，如套