2019年3D腹腔镜手术技术中国专家共识(完整版)

1、2019年3D腹腔镜手术技术中国专家共识(完整版)随着三维成像(three-dimensional imaging , 3D成像)技术的不断 发展,其在微创外科(minimally invasive surgery f MIS )中的应用日 趋广泛。Hanna等1 于1998年首次开展了针对3D腹腔镜手术的随 机对照(RCT)研究。与传统2D腹腔镜相比，3D腹腔镜可提供手术视 野的三维立体感和手术操作的空间纵深感，弥补二维图像在空间定位和 辨认解剖结构等方面的不足。但受当时设备和技术等客观条件的限制， 3D图像分辨率低，使用者易产生视觉疲劳和不适感，严重影响其在临床 的推广。近年来，随着相关技

2、术的不断发展，上述缺陷获得极大改善。 大量的临床和基础研究结果显示3D腹腔镜手术具有重要的研究价值、 良好的应用前景和广阔的发展空间2-4 。3D腹腔镜手术在国内许多 医院也得到普及，逐步获得广大外科医师的认可。2008年，Dodgson 等5 首次报道了无须佩戴眼镜的"裸眼”3D ( Glasses-free 3D )技术 应用于外科手术。该技术在国内也方兴未艾，是对眼镜式3D腹腔镜手 术的进一步发展和有利补充6 。3D腹腔镜手术技术专家共识(2015) 7发表至今，3D 腹腔镜的临床实践与应用已获得快速发展，相关循证医学证据亦有较大 程度更新。基于现有的循证医学证据及临床实践，中

3、华医学会外科学分 会腹腔镜与内镜外科学组、中国医师协会外科医师分会微创外科医师委 员会组织专家对2015版共识进行修订，就3D腹腔镜手术的适应证、技 术基础、在各类手术中的应用、技术优势及不足等相关问题进一步加以 探讨，形成规范统一的共识性意见，以更好地指导3D腹腔镜手术在我 国开展。1 3D腹腔镜手术的适应证由于3D腹腔镜手术是基于成熟、规范的2D腹腔镜手术术式基础上进行, 其手术步骤、操作技巧与2D腹腔镜手术基本一致。因此，3D腹腔镜手 术的适应证范围与2D腹腔镜手术相当，主要包括：胆道、阑尾、甲状 腺、脾脏、胰腺、肝脏、结直肠、胃肠、减重和腹壁疝外科的手术8-9 其中，在胃、结直肠、胃食

4、管反流疾病、减重等许多亚专科领域，3D腹 腔镜在空间视野显露、手术精细操作等方面均显示出其独有的特点及优 势。同时，也有利于更多外科医师接受并开展腹腔镜手术。观点：3D腹腔镜手术的适应证与传统2D腹腔镜手术相当。专家投票：证据质量一一高；推荐意见一一强2 3D腹腔镜手术技术基础2.1 3D腹腔镜下的视野显露技术 由于目前的3D腹腔镜是按照 3D成像原理进行工作,绝大多数双摄像头的位置是固定的。因此，目前 在实际工作中，尚无法做到如2D腹腔镜旋转镜头切面的角度来改变视 角。在这种情况下，当目标术野中出现其他组织遮挡时，具后方的解剖 结构则难以显露。可弯曲高清3D镜头可以弥补此方面的不足。有研究

5、证实，在腹腔镜胃癌根治术中使用可弯曲3D镜头更有利于腹腔干区域(No.7, 8a、9淋巴结)的淋巴结清扫，其原因是可弯曲3D镜头能提 供更大的视野角度以充分显露胰腺上缘后方的淋巴脂肪组织10-11 o 由于3D腹腔镜系统本身的成像特性，目前市场上大多数3D腹 腔镜镜头存在一个"comfort zone"或"stereoscopic window"的概念， 即观察物体与镜头距离应在一个适当的范围内，否则会使图像的3D效 果受到部分损失或引起视觉上的不适。因此，显露手术视野时，扶镜手 应注意到这一客观存在的问题，避免镜头过于接近观察物体，减少3D 效果的损失

6、。观点：可弯曲3D镜头弥补了 3D腹腔镜无法旋转镜头切面以改 变视角的缺陷。专家投票：证据质量一一高-中；推荐意见强-弱2.2 3D腹腔镜下的手术操作技术近年来，高质量RCT研究证实，应用3D腹腔镜进行基本手术操作技术的训练效果较2D腹腔镜更佳，主 要体现在操作时间缩短、操作错误减少、操作精确性提高等12-14。 一项包含33项RCT研究的Meta分析结果显示，3D腹腔镜组在62.1% (90/145 )的研究终点中表现更佳。其中，在63.8% ( 44/69 )的任务 中缩短了任务完成时间，在62.2% ( 28/45 )的任务中降低了错误率。 其他优势主要体现在器械运动轨迹缩短、重复操作次

7、数减少、器械移动 速率加快等15。因此，3D腹腔镜手术不仅限于拥有丰富2D腹腔镜手术经验的 高年资外科医师开展，而且可广泛应用在低年资甚至是初学者的外科医 师的培养和实践中，在缩短学习曲线等方面有望取得事半功倍的成效。观点：3D腹腔镜缩短训练模拟器中的任务完成时间，降低了错误率。因此，相较于传统2D腹腔镜，3D腹腔镜更有利于初学者掌握腔镜 基本手术操作技术。专家投票：证据质量一一高；推荐意见一一强2.3 裸眼3D腹腔镜技术3D腹腔镜手术中所佩戴的偏振式眼镜具有光衰减作用，导致图像失真；长时间佩戴眼镜带来的辐辕调节冲突导 致术者视觉疲劳；术者呼出的水蒸气容易在镜片上凝结成水雾6,16. 基于视障

8、光栅与柱透镜阵列技术及人眼或人脸跟踪技术而实现的免眼镜 式(glasses-free ) 3D显像技术一一裸眼3D显像技术有望解决上述缺 陷。然而，目前鲜有高质量的临床研究将裸眼3D腹腔镜与眼镜式3D腹 腔镜技术进行对比。一项小样本回顾性研究发现裸眼3D腔镜经口腔入 路甲状腺切除术的手术时间略短于眼镜3D组，但差异无统计学意义。 而裸眼3D组术者眼疲劳主观评分显著低于眼镜3D组17 。裸眼3D的不足之处在于，目前采用的双视点裸眼3D系统需要 手术者佩戴信号发射器以定位观察点，且仅使术者医师一人免于佩戴眼 镜。而多视角裸眼3D技术对图像分辨率的损耗过高，目前上市的裸眼 3D系统分辨率尚达不到该技

9、术要求。观点：裸眼3D腹腔镜技术可能成为3D腹腔镜的有力补充。专家投票：证据质量一一高-中；推荐意见弱-强3 3D腹腔镜手术的技术优势与不足3.1 3D腹腔镜对手术时间的影响大量的RCT研究对此观点进行了论证。一项包含了 18项中高级别临床证据(其中7项为RCT研究) 的Meta分析表明，3D腹腔镜显著缩短了手术时间，平均缩短时间 (mean difference , MD )为11 mino进一步的亚组分析显示，手术 时间的缩短在含有腹腔镜下缝合操作的手术(MD = 15 min )和实质性器 官手术(MD=21.7 )中体现的更为明显。但这种优势在无需腹腔镜下缝 合操作的手术(MD = 6

10、 min )和空腔器官手术(MD = 2.7 min )中并不 明显15 。应用3D腹腔镜系统进行手术操作能获得更明显的视野纵 深感和更强的空间定位性，在腹腔镜下完成一些精细定向操作，如腹腔 镜下的手工缝合操作、精细吻合操作以及消化道重建时，立体视野的优 势更为明显，对缝合时持针器械的换手操作、持针器打结时的三维立体 判断都有非常重要的帮助。另外，在较大空间范围内操作时上述优势体 现更为明显，而集中在小范围狭窄空间内操作时，优势不甚显著。观点：3D腹腔镜能缩短各类普外科领域手术的时长，优势主要体 现在腔镜下缝合操作等精细定向操作上。专家投票：证据质量一一中-高；推荐意见强-弱3.2 3D腹腔镜

11、对开发症的影响一项包含了 18项前瞻性或回顾性 研究(其中5项为RCT研究)的Meta分析表明，3D腹腔镜未能降低 普外科领域总体围手术期开发症的发生率15 。由于普外科领域各类 手术的开发症种类及各自的发生率不尽相同，对总体开发症发生率进行 Meta分析的结果必然受到研究异质性和混杂因素的影响过多地纳入了 回顾性研究也影响了结果的可信度。该研究还提示3D腹腔镜可能降低 含有腹腔镜下缝合操作的手术开发症发生率(RR=0.57 , 95% CI 0.35-0.90 )。另外，3D腹腔镜对于减少特定手术的某些特定并发症可 能存在一定的价值，可能是由于3D腹腔镜视野下对重要血管的解剖与 裸化、淋巴结

12、的清扫、手术层面的辨识与分离、空间距离的判断等能达 到更精准的效果。但证据大多来源于回顾性研究。观点：3D腹腔镜不能降低普外科领域总体围手术期并发症的发生 率，但可能在某些特定手术中存在一定优势。专家投票：证据质量一一高；推荐意见一一强3.3 3D腹腔镜的不足 在实际的手术操作中，由于3D腹腔镜镜头 所具备的放大高清立体效果，使得扶镜手轻微的手部震颤或小幅度的镜 头快速调整都会使视频图像晃动更为显著，可能给术者带来眩晕、头痛、 重影等视觉不适或疲劳。然而，这些主观不适症状并未影响术者视觉功 能的各项客观参数18 。随着硬件技术的不断提高，3D腹腔镜的舒 适度明显改善，与2D腹腔镜差异日趋缩小1

13、9 。有研究表明，屏幕 正对操作者时，重影、眩曼等不适感明显减轻20 。观点：3D腹腔镜可能增加视疲劳，引起眩晕、头痛、重影等不适。 专家投票：证据质量一一高-中；推荐意见强-弱4 3D腹腔镜在普外科手术中的应用4.1 胃癌手术 目前仅有一项RCT研究对3D腹腔镜在胃癌根治术 中的价值进行了探讨。该HI期单中心RCT研究证实了 3D腹腔镜胃癌根 治术在手术时间上非劣效于2D腹腔镜胃癌根治术，且能减少术中出血 量。3D腹腔镜对胃癌术中大出血(> 200 mL)是独立保护因素(OR = 0.385 z 95%CI 0.165-0.900 ) 21。国内的许多研究也显示 出3D腹腔镜的这一优势

14、22-26 。腹腔镜胃癌手术场景转换频繁、解 剖层面复杂、血管变异较多，术中出血风险较高。由于3D腹腔镜下对 手术操作区域的局部放大倍数更高，且立体纵深感和层次感更强，使得 手术操作更精细，可有效避免2D腹腔镜行胃癌根治术一些容易出血的 情况。一些回顾性队列研究表明，3D腹腔镜还存在以下优势：(1 )可 缩短胃癌根治手术的总时间10-11 z22, 25-27 。这主要体现在缩短 淋巴结清扫时间10.缩短腹腔镜下缝合时间(如关闭共同开口、关 闭系膜孔)等方面10-11 o (2)可增加淋巴结清扫总数25 , 27 以及No.8a、11p淋巴结数目28。( 3 )可减少术后开发症的发生 23-2

15、4 。然而上述优势目前尚无高质量临床证据支持。观点：3D腹腔镜对减少胃癌术中出血存在优势，对于缩短手术时 间、增加淋巴结清扫数量、减少术后开发症发生等可能存在一定价值。专家投票：证据质量一一高-中；推荐意见强-弱4.2 胃食管反流及食管裂孔疝手术 目前仅有一项RCT研究证实了 3D腹腔镜能够显著缩短食管裂孔疝修补的手术时间(69.9 min vs. 90.1 min )。但手术时间的缩短主要在于胃底折叠所需时间缩短而非关闭食 管裂孔29 。国内一项回顾性研究亦表明3D腹腔镜缩短了食管裂孔 疝修补的手术时间(72.3 min vs. 98.1 min ),同时减少了术中出血量 (128.9 mL

16、vs. 152.8 mL) 30。应用3D腹腔镜使术者更容易辨识 与疝囊贴合较近的胸膜，辨识迷走神经，避免损伤。在行裂孔修补及胃 底折叠时，3D腹腔镜让术者对转针的抓持与缝合更加精准、容易和快捷 特点，使手术更流畅。另外,应用可弯曲3D镜头，使术者可以充分利 用脐部切口为观察孔，完成各种体型病人的手术。观点：应用3D腹腔镜可缩短食管裂孔疝修补的手术时间。专家投票：证据质量一一高-中；推荐意见强-弱4.3 减重手术 目前仅有一项RCT研究探讨了 3D腹腔镜在减重手 术中的应用价值。该研究显示，3D腹腔镜缩短了胃转流术（GB ）的手 术时间，主要体现在缝合和肠管长度测量两个环节。但并未能缩短胃袖

17、状切除术（SG ）的手术时间31 。而一项回顾性队列研究则表明：3D 腹腔镜在GB和SG中均能缩短手术时间。并且3D腹腔镜组病人术后住 院时间较短术后开发症发生率低（仅在初学者亚组内体现出差异I 32 K 3D腹腔镜的高清晰度及具有立体纵深的视野特点使术中游离HIS角、建 立胃后隧道、离断胃后血管等更加精准，对于建立直径1.5 cm的胃肠吻 合口更易规范统一。GB术中需要缝闭胃肠、肠肠吻合口的残口及各个系 膜裂口。3D腹腔镜的立体纵深视野，更有利于初期开展减重代谢外科手 术者掌握缝合等手术操作。观点:3D腹腔镜能缩短胃转流术（gastric bypass , GB ）的手 术时间，对缩短胃袖状

18、切除术（sleeve gastrectomy , SG ）的手术时间 可能存在优势。专家投票：证据质量一一高-中；推荐意见强-弱4.4 结直肠手术一项纳入6项前瞻性研究的Meta分析显示：应用3D腹腔镜可缩短结直肠切除术（结直肠癌根治术）的手术时间-13.4min ,与2D腹腔镜手术时间相比,95%CI （ -26.05 f -0.83 ）,但未 明显增加淋巴结清扫数，也未能降低术后开发症发生率15 。该研究 的主要缺陷在于仅纳入1项RCT研究33 。国内的一项单中心RCT 研究则认为3D腹腔镜结直肠癌根治术在手术时间、术中出血量、淋巴 结清扫数、术后住院天数等方面与2D腹腔镜相当34 。3D

19、腹腔镜应用于结肠切除术（结肠癌根治术）的研究多为回顾 性研究，具优势包括：减少术中出血、增加D3根治术的淋巴结清扫数 目、缩短腹腔镜下肠吻合时间等35-36 。许多国内研究亦表明，3D 腹腔镜结肠癌根治术较2D腹腔镜手术时间缩短、术中出血减少37-39 。同时，3D腹腔镜被认为能提高右半结肠癌根治术的完整结 肠系膜切除（CME ）完成率（采用N.P.West分级法），这是从标本病 理学质量方面展现3D腹腔镜的优势38 。3D腹腔镜对于Toldts间 隙、结肠后间隙、胰十二指肠前间隙的辨认和解剖，特别是肥胖病人各 个间隙的筋膜组织和不同脂肪结构的差别显现，具有一定优势。发生间 隙层次判断错误的概

20、率降低，手术进程也会顺利许多。一项单中心RCT研究认为，3D腹腔镜能缩短直肠癌根治术的手 术时间40 。国内的回顾性研究认为，3D腹腔镜能缩短直肠癌根治 术的手术时间、减少术中出血量41-43 。另有两项研究在直肠癌新 辅助放化疗病人队列中证实了该优势44-45 。3D腹腔镜在直肠癌根 治术中的其他优势包括：缩短侧方淋巴结清扫时间，增加淋巴结清扫数 量41-42 ,减少术后排尿功能障碍41 , 44 ,加速术后恢复42 , 43-45 ,减少远期性功能障碍45 等。有研究表明，3D腹腔镜组病 人术后标本环周切缘阳性率较2D组低，但两组间3年总生存期（OS ） 差异无统计学意义44 。这是从标本

21、的病理学质量及病人的肿瘤学远 期预后角度探究3D腹腔镜的价值。3D腹腔镜提供了高清的手术视野、 立体的视觉效果，对于骨盆腔及盆底结构的三维解剖认识更为清晰精准。 因此，对于直肠周围间隙的层面把握及直肠系膜止点的辨识具有一定优 势。观点：3D腹腔镜能缩短结直肠切除术（结直肠癌根治术）的手术 时间，对增加淋巴结清扫数、提高标本病理学质量及减少术后并发症可 能存在优势。专家投票：证据质量一一中-高；推荐意见弱-强4.5 胆囊及胆道手术 3项前瞻性研究（包括一项RCT研究）结果 显示3D腹腔镜胆囊切除术的手术时间较2D腹腔镜缩短，但进一步的亚 组分析显示，有2项研究仅在低年资外科医师组观察到此优势46

22、-48 。 目前尚无任何高质量临床证据表明3D腹腔镜在减少胆囊切除术围手术 期开发症方面较2D腹腔镜存在优势。各研究中两组间的中转开腹率差 异亦无统计学意义。国内的回顾性队列研究表明3D腹腔镜对于胆道切开探查取石手 术治疗肝外胆管结石存在一定优势。包括：缩短手术时间、减少术中出 血、减少术后引流量、提高术后生活质量等49-50 。其优势主要体 现在胆管的缝合等精细操作方面。但尚无高质量临床证据证实3D腹腔 镜在胆道探查取石手术中的应用价值。观点：3D腹腔镜有助于低年资外科医师缩短胆囊切除手术时间, 在胆道探查取石手术及胆管缝合方面可能存在一定价值。专家投票：证据质量一一高-中；推荐意见弱-强4

23、.6 肝脏手术仅一项单中心前瞻性研究探讨了 3D腹腔镜在解剖性肝切除中的应用价值。应用3D腹腔镜进行Glisson鞘内血管离断法 行解剖性肝切除术较传统2D腹腔镜减少术中出血(654 mL vs.1255 mL ),降低术后开发症发生率(14% vs.33% ) 51 o 一些回顾性研 究及国内相关研究则认为3D腹腔镜在缩短手术时间52-54 ,加速术 后恢复55 ,改善术后肝功能55 等方面存在一定优势。解剖性肝 切除被认为是肝癌切除首选的手术方式，3D腹腔镜下能更好的分辨肝脏 管道结构，可有效控制术中出血，减轻组织损失，从而做到精准肝切除56。观点：应用3D腹腔镜可减少解剖性肝切除术的术中

24、出血。专家投票：证据质量一一中；推荐意见一一弱-强4.7 胰腺手术 国内的一项回顾性研究表明，3D腹腔镜下行胰十二 指肠切除术较传统2D腹腔镜手术时间缩短、消化道重建时间缩短、术 中出血量减少57 。胰腺解剖位置较深、周围结构复杂、血管供应丰 富、解剖层面繁多，3D腹腔镜系统在胰腺手术解剖肠系膜上血管等大血 管的过程中，使解剖更加细致精准58 。此外，胰腺手术吻合口重建 是手术的重点与难点，而应用3D腹腔镜手术系统行腹腔镜下的胰肠吻 合、胆肠吻合等，由于立体感更强，吻合操作更流畅、动作更精准，大 大缩短腔镜下缝合和吻合口重建的手术时间和学习曲线，是高质量消化 道重建的重要保证。观点：应用3D腹

25、腔镜能缩短胰十二指肠切除术的手术时间、减 少术中出血。专家投票：证据质量一一中-高；推荐意见弱-强4.8 腹壁疝手术 国内一项回顾性队列研究表明，3D腹腔镜下经腹 腹膜前腹股沟疝修补术(TAPP )较传统2D腹腔镜具有缩短手术时间(65 min vs.78 min )的优势，但在围手术期并发症及术后恢复等方面差异无 统计学意义59 。3D腹腔镜的优势主要体现在疝囊的游离、危险三 角的分离、补片的放置和腹膜的链合等操作上。然而，许多学者对此观 点持怀疑态度。因腹壁疝手术的基本视角为镜头切面处于正向或斜向病 人腹侧，硬质3D镜头无法满足此要求。因此，可弯曲3D镜头的视野显 露优势在该手术中可能有一定价值。观点：可弯曲3D腹腔镜可能在腹股沟疝修补术中存在一定价值。专家投票：证据质量一一中；推荐意见一一弱4.9 甲状腺手术 对比3D腔镜与2D腔镜甲