临床科室自查自纠考核表

1、that s ie seetrlwig s a e ft al ae-koee ik y .a .- flc tfitue ees i i .maiial.-eq itvl. .一ji u i cQulav iglal.fW- si ia- - vcs d - kigg i at wk- a-es.e cse gei-Hea a aei -es i-gasi eieas- sfg.dfi aeig - seec eaelg-.s sse r-sve cii e-ieee isik ii s Rg- i - i-effcsl- - - ss ia-.l.e isea-ePa- i- u e ii

2、 s u d i-a - ie.e-Gea-ie c we s l - .I- ve-s ela- g aEv oea . e i"l - g Ge g eege-e N agia ea-e-i . a g -a Govemle . g -ige- e - e-veti - sv临床科室自查自纠考核表自查科室：自查时间:自查项目自查内容自查情况各科室诊疗 常规、技木操 作规范和规 章制度为考 核标准首诊负责制执行情况值班、交接班执行情况查房制度执行情况会诊制度执行情况病例讨论制度执行情况（包括死亡病例讨 论、疑难后重病例讨论、术前病例讨论）带习老师的资质，签字的及时性业务学习及“三基

3、” “二严”培训及考核执行情况开展新技术、新项目是否有论证报告并上报审批各种记录本建全记录完整包括科主任查房 记录本，疑难病例（术前）讨论记录本，死 亡病例讨论记录本，抢救记录本，会诊记录 本，转科转院记录本，业务学习记录本，“三 基、三严”培训考核记录本，医疗缺陷记录 本，交接班记录本，科室全面质量考核活动 记录本，科室每月质量通报、分析、整改记 录本，各记录本是否及时完整的填写实施临床路径管理科室，每增加1种病种管 理，加1分。实施病房医疗小组管理，符合要求，有具体的管理办法，并肩效开展工作。加 1分。住院病人处理及时，治疗和检查适宜、用药 合理。医务人员临床操作是否规范。每月发生的不良事

4、件（包括意外、并发症、 差错或事故）和医疗缺陷报告和处理的及时 性。每月发生的医疗争议和医疗纠纷次数，处理 情况手术病人术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、 手术适应证、术式、麻醉与输血选择的适且 性，预防性应用抗菌药物等。有创操作的适 应症以及术式选择的适宜性手术分级管理和手术准入管理制度、重大手术报告、审批管理制度执行情况辅助检查的及时性和完整性，报告单是否按 时限收入病历"，粘贴整齐，病程记录中是否 有分析处理记录。特殊检查的标准掌握情况医患沟通制度执行情况。转科转院制度执行情况病历是否按规定保管，按时限上交病案室， 有无丢失,有无私自借阅复印病历情况。临床科室规章制度考核细则考核

5、科室：考核时间:考核 内容考核方法分值考核情况得分首诊负责制度首诊医师应严格执行首诊负责制。如有推 诿病人发生，每次扣5分。20值班、交 接班制度值班不得擅自离岗，医务科或总值班进行 不定期抽查，发现一次不得分，并按医院 府关规定处理。15科室设立专用交接班记录本，每日需有2次交接班记录（夜班交白班，白班交夜班）， 交接班内容包括：危重、手术、新入院、 疑难、特殊病人，每漏记一项扣 1分，无 交接班记录不得分。15查房制度住院医师每日2次，主治医师每日1次， 副主任医师或科上任每周至少 1次。危重 病人、手术病人24小时内应后副主任医师 或科主任查房记录，手术病人术前应宿主 医师术前查看病人记

6、录。每缺一次扣5分。米取直接询问病人及抽查病历进行检查。30会诊制度科室须建立会诊登记本，登记会诊申请时 问，实到时间，会诊医师签名等，特别在 病历中应反映会诊意见执行情况记录。会 诊病人应由主管医师决责联系，如因会诊 导致病人不满意每次扣5分。医务科每月 检查，无登记本不得分，漏记一项扣2分，10病人不满思不得分。常规会诊应在24小时内完成，延误者每次 扣2分.5急重症会诊被邀人员须在10分钟内到位， 延误者不得分，受邀院外会诊者需经医务 科同意，并填院外会诊派出单，违反规定 的不得分，并按卫生部相关规定处理。出 现/、良后果责任自负。5病例讨论制度死亡病例讨论（死亡1周内）、疑难（入院 3

7、日未确诊）危重病例讨论、术前病例讨 论应后详细记录，每月检查记录本，无记 录本者不得分，记录不全扣 2分。15病例讨论应在规定的时间内完成，违规者 每次扣5分。10重大抢救 及特殊病例报告制 度重大抢救及特殊病例应填写抢救记录或特 殊病例报告记录，并于24小时内上报到医 务科。无记录者每次扣10分。延误上报者 每次扣5分。30转科转院制度严格执行转科转院制度。科室应建立转科 转院登记本，无登记本者不得分。转院病 人需经科主任或医疗小组长同意方可转 院，转送患者到外院时，要与接收医院医 生口头或书面交接，说明已做的检查和已 行的治疗，并肩接收人员签字记录，未执 行/、得分。10转科转院漏登次扣5

8、分，记录不全者 一次扣2分。15临床药事管理制度科室应建立药品不良反应报告登记本，无登记本者不得分。漏登一次扣 1分5不合理用药发生一次扣2分，以药剂科检 查为准。10手术科室应做好围手术期预防性抗生素的 应用，并建立应用工作流程。未开展者不得 分，工作流程有缺陷者扣1分。10临床输血管理制度严格掌握1临床输血指征，无输血指征输血 和未做输血前检查的不得分 ，并倒扣10 分。输血申请单及输血治疗同意书填写后 缺陷的每次扣5分。30手术分级 管理制度 和手术安 全核查制 度严格手术分级管理及技术准入，违规操作 者不得分，并追究当事人责任。认真执行 手术安全核查制度和填写手术安全核查 表，未按规止

9、执行者，次扣5分。30择期手术必须经科主任签字，未签字者发 现一次扣2分。急诊重大手术、致残手术 必须由科主任把关审批，并上报医务科。 未经科主任审批的不得分，未上报医务科 的不得分。10医患沟通制度首次沟通记录在患者入院后 24小时内完 成，以后每周不得少于一次沟通记录,抽查 病历为准,运行病历每少一次扣2分，终末 病历按乙级病历处理。科室每月有一次医 患沟通座谈会，未开展的不得分。10未按规定填写知情同意书的不得分，知情 同意书填写缺陷每次扣10分。20不尊重患者，随意泄露病人隐私的不得分。5病历管理制度科室应加强病历管理，落实防盗措施，防 止病历丢失。防盗措施不到位的不得分10病历如有丢

10、失（按病历管理规定处罚）不 得分，并立即上报医务科。10科室运行病历未经医务科同意，私自借阅、 复印的不得分，并追究当事人责任。10临床路径 管理和单 病种质量 控制制度科室成立临床路径实施小组，选择病种， 制定临床路径管理，并组织实施，促进医 疗服务质量的持续改进。20科室未严格执行者不得分。执行过程中有 缺陷者，每次扣5分。新技术新 项目审核 制度新技术、新项目的开展需填写新技术、新 项目中报表，并写出书面论证报告，报医 院，经医院技术委员会讨论审批后方可实 施。未执行不得分，执行有缺陷每次扣5分。20业务学习 及二基二 严培训制 度科室应建立业务学习和“土基土严”培训 考核记录本。无记录

11、本者不得分。10科室每月至少有一次业务学习和“三基土 严”培训记录，缺一次扣10分。10检查记录本和人贝签到本。记录/、全或签 到表造假者，每次扣5分。10带习带教制度实习、进修人员需经医务科同意。科室应 有接收实习、进修人员登记本。无登记本 者不得分。10母月至少一次中赦记录，缺一次扣 10分。10医疗纠纷 和医疗缺 陷管理制 度科室应制定医疗纠纷处理流程，建立医疗纠纷和医疗缺陷登记本。无处理流程扣5分，无登记本扣5分。登记;不全扣2分。10发生医疗纠纷和医疗缺陷未登记者，不得分。10医疗质量检查制度科室应成立质控小组，职责明确。未成立者不得分，职责不明确者扣 5分。10科主任、质控组长按时参加医疗质量检查， 不