缺血性卒中的预防与康复

1、l医生和病人之间被一系列的仪器分隔开医生和病人之间被一系列的仪器分隔开来；病人被分割成一个一个的器官，甚来；病人被分割成一个一个的器官，甚至细胞供医生研究；病人在各个专科门至细胞供医生研究；病人在各个专科门诊之间疲于奔命，面对医生冷漠的面孔，诊之间疲于奔命，面对医生冷漠的面孔，无法获得从心理到生理的全面考虑与诊无法获得从心理到生理的全面考虑与诊治。从人文层面上看，医学已经步入死治。从人文层面上看，医学已经步入死胡同。胡同。 l定义：它是指改善住院卒中病人定义：它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的医疗管理模式、提高疗效的，为卒中病人提供药物治疗、肢体为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语

2、言训练、心理康复和健康复、语言训练、心理康复和健康教育。康教育。l卒中单元是卒中单元是针对住院的卒中病人，因此它不针对住院的卒中病人，因此它不是急诊的绿色通道，也不是卒中的全程管理，是急诊的绿色通道，也不是卒中的全程管理，只是病人住院期间的管理。只是病人住院期间的管理。l卒中单元不是卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理一种疗法，而是一种病房管理系统，在这个系统中系统，在这个系统中并不包含新的治疗方法。并不包含新的治疗方法。l在这个新的病房管理体系中，应该是一种多在这个新的病房管理体系中，应该是一种多元医疗模式元医疗模式，也就是也就是多学科的密切合作。多学科的密切合作。l病人除了接受药物治疗，

3、还应该接受康病人除了接受药物治疗，还应该接受康复和健康教育，它是一种复和健康教育，它是一种整合医疗或组整合医疗或组织化医疗织化医疗的特殊类型。的特殊类型。l卒中单元体现对病人的卒中单元体现对病人的人文关怀人文关怀，体现，体现了以人为本，它把病人的功能预后以及了以人为本，它把病人的功能预后以及病人和家属的满意度作为重要的临床目病人和家属的满意度作为重要的临床目标，而不象传统的病房强调神经功能的标，而不象传统的病房强调神经功能的恢复和影像学的改善。恢复和影像学的改善。1.1.理论上：理论上：基础医学、临床医学、预防医学，基础医学、临床医学、预防医学，避免只重诊断与治疗，忽略循证与预防避免只重诊断与

4、治疗，忽略循证与预防2.2.临床上：临床上：身体结构与功能，生理、心理与身体结构与功能，生理、心理与社会，避免医源性疾病的发生社会，避免医源性疾病的发生3.3.医疗管理：医疗管理：医、教、研、保、管，避免因医、教、研、保、管，避免因“抢病人抢病人”而耽误病人及医疗资源的不合而耽误病人及医疗资源的不合理配置理配置l急性卒中单元急性卒中单元( (Acute Stroke Unit)Acute Stroke Unit)：收收治急性期的病人，早期出院。有重症监护。治急性期的病人，早期出院。有重症监护。l康复卒中单元康复卒中单元( (Rehabilitation Stroke Rehabilitatio

5、n Stroke Unit)Unit)：收治收治7 7天以后的病人，重点是康复。天以后的病人，重点是康复。l综合卒中单元综合卒中单元（Comprehensive Stroke Comprehensive Stroke Unit)Unit)：联合急性和康复卒中单元，收治联合急性和康复卒中单元，收治急性病人，也提供数周的康复。急性病人，也提供数周的康复。l移动卒中单元移动卒中单元（Mobile Stroke Unit)Mobile Stroke Unit)l左侧大脑中动脉梗阻左侧大脑中动脉梗阻l左侧大脑中动脉区梗死（左侧大脑中动脉区梗死（DWIDWI）l栓子学说：栓子学说：心脏、动脉、反常栓子心脏

6、、动脉、反常栓子l血流动力学异常学说：血流动力学异常学说：脑灌注不够，如脑灌注不够，如血压过低、血容量不够、心衰、大动脉血压过低、血容量不够、心衰、大动脉病变远端灌注下降等病变远端灌注下降等l其他：其他：炎症、血管痉挛、机械压迫（颈炎症、血管痉挛、机械压迫（颈椎病）、高凝状态、血液学异常等椎病）、高凝状态、血液学异常等多种因素共同作用多种因素共同作用脑动脉：脑动脉：脑动脉粥样硬化狭窄或梗阻；动脑动脉粥样硬化狭窄或梗阻；动 脉源性栓子脉源性栓子心心 脏：脏：心脏排血量不够，导致脑灌注不心脏排血量不够，导致脑灌注不 够；心源性栓子够；心源性栓子血血 液：液：促进血栓形成因素：脑动脉狭窄、促进血栓形

7、成因素：脑动脉狭窄、 血流缓慢、高凝状态血流缓慢、高凝状态1. 1. 大动脉粥样硬化（大动脉粥样硬化（LAALAA）2. 2. 心源性栓塞（心源性栓塞（CECE）3. 3. 小动脉阻塞（小动脉阻塞（SAOSAO）4. 4. 其他病因确定的卒中（其他病因确定的卒中（OCOC）5. 5. 未确定病因的卒中（未确定病因的卒中（UNDUND） 缺血性卒中缺血性卒中 血液学血液学 心脏心脏 脑动脉脑动脉 全身状况全身状况确定可能的致病原因确定可能的致病原因针对病因治疗针对病因治疗 肥胖肥胖 缺乏合理运动缺乏合理运动 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 食盐摄入量高食盐摄入量高 血小板聚集性高血小板聚集性高 口

8、服避孕药口服避孕药 遗传因素遗传因素 季节与气候季节与气候 膳食营养素缺乏膳食营养素缺乏 药物滥用药物滥用 促凝危险因素促凝危险因素 其它疾病其它疾病一般成人一般成人 140/90mmHg伴有糖尿病伴有糖尿病 130/85mmHg伴有肾脏疾病伴有肾脏疾病 125/75mmHg*原则：原则：应注意降压不要过急过快应注意降压不要过急过快 成年人（成年人（4040岁）应定期体检，早期发现心脏病岁）应定期体检，早期发现心脏病 确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监测测INRINR的情况下使用华法令（的情况下使用华法令（2 24 4mg/mg/日）抗凝治

9、疗日）抗凝治疗（INRINR：2.02.03.03.0）；）；年龄年龄7575岁者，岁者，INRINR控制在控制在 1.61.62.52.5； 或口服阿司匹林（或口服阿司匹林（5050300300mg /mg /日）日） 冠心病高危患者也应服用阿司匹林冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50(50150150mg /mg /日日) ) 1 1、对、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病；脑血管病；2 2、喝酒者应适度，不可酗酒；喝酒者应适度，不可酗酒；3 3、男性饮酒者每天喝白酒应男性饮酒者每天喝白酒应5050mlml（一一两），啤酒两），啤酒640640mlm

10、l（一瓶），葡萄酒一瓶），葡萄酒200200mlml（四两）；女性饮酒量应减半，孕四两）；女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒妇禁止饮酒。 肥胖：肥胖：成年人成年人BMIBMI应应2828，或腰，或腰/ /臀围比臀围比1 1 高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸血症：1616mol/Lmol/L者可用者可用叶酸、维生素叶酸、维生素B B6 6和维生素和维生素B B1212联合治疗联合治疗 代谢综合征：代谢综合征：糖尿病、胰岛素抵抗、腹型肥糖尿病、胰岛素抵抗、腹型肥胖、血脂异常、高血压、微量白蛋白尿等胖、血脂异常、高血压、微量白蛋白尿等 1.1.养成良好的生活习惯（生活方式）养成良好的生活习惯（生活方式

11、） 合理膳食、适量活动、戒烟限酒、心理平衡合理膳食、适量活动、戒烟限酒、心理平衡2.2.控制危险因素控制危险因素3.3.专科治疗专科治疗 抗血小板聚集、抗凝：房颤所致脑栓塞、外抗血小板聚集、抗凝：房颤所致脑栓塞、外科与血管内介入治疗科与血管内介入治疗 抗凝治疗抗凝治疗卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在2 2周后开始；周后开始；非瓣膜性房颤可用华法令（非瓣膜性房颤可用华法令（2 24 4mg/mg/日）治疗，日）治疗，并应限于有监测并应限于有监测INRINR条件的医院。条件的医院。注意：注意：INRINR值应控制在值应控制在2.02.03.03.0之间之间颈动脉内膜

12、剥除术颈动脉内膜剥除术 技术条件技术条件 适应证与禁忌证适应证与禁忌证血管内支架置入术血管内支架置入术 技术条件技术条件 适应证与禁忌证适应证与禁忌证降低死亡率，减轻残疾程度降低死亡率，减轻残疾程度 并发症的防治并发症的防治 护理护理 康复康复l强烈的整体医学观念（卒中单元）强烈的整体医学观念（卒中单元）神经系统：神经系统： 高颅压、卒中后抑郁与焦虑、继发癫痫高颅压、卒中后抑郁与焦虑、继发癫痫内分泌系统：内分泌系统：血糖异常、水电解质紊乱、体温异常血糖异常、水电解质紊乱、体温异常心血管系统：心血管系统：血压异常、深静脉血栓与肺栓塞血压异常、深静脉血栓与肺栓塞呼吸系统：呼吸系统： 肺炎与肺部水肿

13、肺炎与肺部水肿消化系统：消化系统： 上消化道出血、吞咽困难上消化道出血、吞咽困难泌尿系统：泌尿系统： 急性肾功能衰竭、尿失禁与泌尿系感染急性肾功能衰竭、尿失禁与泌尿系感染防御系统：防御系统： 褥疮、各种感染褥疮、各种感染专业人员组成专业人员组成康复医师、康复护士、治疗士（包括理学治康复医师、康复护士、治疗士（包括理学治疗士、作业治疗士、言语治疗士、心理治疗疗士、作业治疗士、言语治疗士、心理治疗士、社会工作者）等专业人员士、社会工作者）等专业人员 病房设置病房设置空间大小空间大小便利设施便利设施l康复应尽早进行康复应尽早进行 l调动患者积极性调动患者积极性 l康复应与治疗并进康复应与治疗并进 l

14、康复是一个持续的过程康复是一个持续的过程 l重视早期康复重视早期康复 l强调持续康复强调持续康复 l重视心理康复重视心理康复l重视家庭成员的参与重视家庭成员的参与 评估评估 ：一般状态一般状态 、神经功能状态、神经功能状态 、心理、心理状态状态 、个人素质及家庭条件、个人素质及家庭条件 、丧失功、丧失功能的自然恢复情况能的自然恢复情况 确定康复目标：确定康复目标：近期目标、远期目标近期目标、远期目标 一级：一级：7 7天天脑血管病病房脑血管病病房二级：二级：2020天天康复科康复科三级：三级：2 2个月个月 社区社区80%80%康复脑血管病专科康复中心康复脑血管病专科康复中心20%20% 一级

15、：一级：协助临床治疗，防止继发合并症的发生协助临床治疗，防止继发合并症的发生 二级：二级：提高患者肢体运动功能及日常生活能力提高患者肢体运动功能及日常生活能力 三级：三级：80%80% 进行社区康复，巩固已取得的康复进行社区康复，巩固已取得的康复效果，进一步提高运动功能效果，进一步提高运动功能/ /交流功能和日常生交流功能和日常生活能力。活能力。20%20%经专科康复中心治疗患者能达到大经专科康复中心治疗患者能达到大部分日常生活能力自理部分日常生活能力自理 急性期（早期卧床期）康复急性期（早期卧床期）康复 正确的卧位姿势正确的卧位姿势床上的坐位床上的坐位维持关节活动度的训练维持关节活动度的训练

16、 正确的椅子及正确的椅子及轮椅上的坐姿轮椅上的坐姿转移动作训练转移动作训练 上肢自我主动辅助训练上肢自我主动辅助训练 活动肩胛骨活动肩胛骨 恢复期康复恢复期康复上肢功能训练上肢功能训练 ：PTPT与与OTOT相结合相结合下肢功能训练下肢功能训练 ：主要以改善步态为主：主要以改善步态为主 l药物治疗：药物治疗：- - 中枢性抗痉挛药中枢性抗痉挛药如：安定、松得乐、巴露芬如：安定、松得乐、巴露芬- - 周围性抗痉挛药周围性抗痉挛药如：硝苯呋海因如：硝苯呋海因 l运动疗法运动疗法 l物理疗法物理疗法 l生物反馈治疗生物反馈治疗 l痉挛肌神经干阻滞法痉挛肌神经干阻滞法 l支具治疗支具治疗 l手术治疗手

17、术治疗 l肉毒毒素局部注射法肉毒毒素局部注射法 l建立感觉建立感觉- -运动训练一体化的概念运动训练一体化的概念l上肢运动感觉机能的训练：感觉再教育上肢运动感觉机能的训练：感觉再教育l患侧上肢负重训练患侧上肢负重训练 代偿性技术代偿性技术 ：发音训练发音训练克服鼻音化训练克服鼻音化训练韵律训练韵律训练交流板沟通治疗交流板沟通治疗 电子交流盘治疗电子交流盘治疗 手术手术 治疗治疗功能恢复性训练功能恢复性训练 直接训练直接训练间接训练间接训练代偿性训练代偿性训练体位调整体位调整特殊吞咽手法特殊吞咽手法饮食状态的矫正饮食状态的矫正 非经口进食的管理：鼻胃管、咽造瘘、食管造瘘、非经口进食的管理：鼻胃管

18、、咽造瘘、食管造瘘、胃空肠造瘘胃空肠造瘘 药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗l预防：预防：在在患者患者上肢处于迟缓性瘫痪时，保持肩胛骨上肢处于迟缓性瘫痪时，保持肩胛骨的正确位置是早期预防肩关节半脱位的重要措施。的正确位置是早期预防肩关节半脱位的重要措施。 l治疗：治疗：按照肩关节的肩胛骨的正确位置及肱骨头在肩关按照肩关节的肩胛骨的正确位置及肱骨头在肩关节腔内位置进行纠正，恢复肩部的固定机制。节腔内位置进行纠正，恢复肩部的固定机制。通过逐步递加强度刺激，直接促进与肩关节固定通过逐步递加强度刺激，直接促进与肩关节固定有关的肌群的活动。有关的肌群的活动。在不损伤肩关节及周围组织的条件下，作被动无在不损

19、伤肩关节及周围组织的条件下，作被动无痛性全关节活动。痛性全关节活动。l定义：由于机体不活动状态而产生定义：由于机体不活动状态而产生的继发障碍的继发障碍。局部废用局部废用 废用性肌无力及肌萎缩废用性肌无力及肌萎缩 关节挛缩关节挛缩 废用性骨质疏松废用性骨质疏松全身废用全身废用 位置性低血压（直立性低血压）位置性低血压（直立性低血压） 静脉血栓形成静脉血栓形成 精神、情绪及认知的改变精神、情绪及认知的改变 废用性肌无力及肌萎缩的康复：废用性肌无力及肌萎缩的康复：每天作几秒钟机体最大力量的每天作几秒钟机体最大力量的20%30%的锻炼。作的锻炼。作1 1秒钟肌肉最大秒钟肌肉最大肌力的肌力的5050锻炼

20、。锻炼。神经肌肉电刺激也可能预防或减轻肌神经肌肉电刺激也可能预防或减轻肌无力和肌萎缩。无力和肌萎缩。PNFPNF法法关节挛缩关节挛缩定时变换体位，保持良好肢位。定时变换体位，保持良好肢位。被动关节活动被动关节活动自主被动关节活动自主被动关节活动机械矫正训练机械矫正训练抑制痉挛治疗（如抑制痉挛治疗（如BobathBobath法，法，PNFPNF法）法）l废用性骨质疏松的康复：废用性骨质疏松的康复：负重站立负重站立力量、耐久和协调性的训练力量、耐久和协调性的训练尽可能独立完成日常生活活动尽可能独立完成日常生活活动l位置性低血压（直立性低血压）的康复：位置性低血压（直立性低血压）的康复：定时变换体位

21、。定时变换体位。平卧时，头抬高于足平卧时，头抬高于足30-50CM,30-50CM,随着病情稳定随着病情稳定 逐步抬高上身。逐步抬高上身。适当主动或被动活动四肢。适当主动或被动活动四肢。睡眠时，上身略高于下身。睡眠时，上身略高于下身。深呼吸运动。深呼吸运动。对健侧肢体、躯干、头部作阻力运动。对健侧肢体、躯干、头部作阻力运动。按摩四肢，冷水摩擦皮肤。按摩四肢，冷水摩擦皮肤。下肢、腹部用弹性绷带。下肢、腹部用弹性绷带。l静脉血栓形成的康复：静脉血栓形成的康复：n防治措施：防治措施：早期活动肢体早期活动肢体n治疗：治疗：l抬高下肢抬高下肢l弹性绷带弹性绷带l按摩按摩l药物：华法令、肝素以及阿司匹林药物：华法令、肝素以及阿司匹林l手术切除手术切除 防止腕关节掌屈。防止腕关节掌屈。l 向心性缠绕压迫手指。向心性缠绕压迫手指。l 冰水浸泡法。冰水浸泡法。l 冷水温水交替浸泡法。冷水温水交替浸泡法。l 主动和被动运动。主动和被动运动。l1 1、有膀胱功能障碍者均应测残余尿量，、有膀胱功能障碍者均应