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文档简介

1、2022新形势下的慢性病健康管理健康管理与疾病管理健康管理疾病发生 疾病管理疾病发生疾病治疗高危状态临床症状低危状态早期症侯疾病管理控制疾病危险因素Musich, Burton, Edington. Disease Management and Health Outcomes 5: 153-166, 1999居民就诊已建档，分类管理老年人未体检者，进行老年人健康管理慢性病高风险人群每半年一次随访管理慢性病患者随访管理未建档建立健康档案每年慢性病管理的流程疾病管理与健康管理的影响疾病疾病死亡死亡6580疾病管理疾病管理6585健康管理健康管理7585健康信息利用确定重点目标人群跟踪与指导连续收集

2、管理信息个体健康风险评估与人群分类 (2)个人健康信息收集与健康档案的建立(1)个体及人群健康改善效果评价(4)个体健康改善处方及群体健康改善计划(3)健康管理系统组成健康信息的互联互通健康档案综合性医院基本医疗服务基本公共卫生服务公共卫生专业机构患者终端管理 处于低危险状态进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病临床干预预防干预健康管理科学基础制定个性化治疗方案确诊评价自我管理教育病情稳定门诊或住院发现异常高危人群/自愿筛查慢性病前期登记随访干预慢性病患者慢性病疑似转诊指标控制不佳，急症、并发症等复杂情况定期随访、监测、自我管理支持教育患者管理效果评估健康人群组织实施培训指导监

3、测评估政策转化计划社区卫生服务中心医院疾控中心以健康档案贯穿全程健康管理以健康档案贯穿全程健康管理防治管防治管11推进医防融合统一为基本公共卫生服务项目评价挑选指标挑选指标服务提供者融合服务提供者融合l 全科医生+护士+公卫组成团队服务内容融合服务内容融合l 治疗、预防、管理 结合家庭医生签约，综合、连续、动态 将随访服务融入日常诊疗、长处方等开展智慧服药全程链式健康管理服务临床医生村医或服务站医生患者智 能 药盒 链 式服务治疗与患者教育患者随访管理双向转诊医防融合慢性病健康管理患者医生就诊随访管理治疗转诊公共卫生医生未就诊入户或进社区随访电话通知来随访评估转诊预约下一次随访平板电脑开机扫描身份证或医保卡建立健康档案老年人健康体检慢病患者随访管理家庭医生签约测血压、血糖心电图检查与会诊扫描获取既往信息询问信息移动医疗应用于慢性病健康管理的流程移动医疗应用于慢性病健康管理的流程健康与运动评估运动体验与现场培训佩戴心率监测仪手机APP远程运动管理远程膳食管理远程健康评价 感谢大

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