新版病历书写规范解读王

1、新版病历书写规范解读 主讲人：王红主讲人：王红病历的重要性病历的重要性病历是在医疗活动过程中形成的文字、病历是在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。符号、图表、影像、切片等资料的总和。记录了患者在住院期间的诊断、治疗、记录了患者在住院期间的诊断、治疗、护理、康复、心理等全过程。护理、康复、心理等全过程。作为医疗活动的图文记载，病历具有可作为医疗活动的图文记载，病历具有可回溯、可验证等法律文书的特点。回溯、可验证等法律文书的特点。l为医学临床、教学、科研、统计等服务为医学临床、教学、科研、统计等服务l医务人员个人医疗技术水平的体现医务人员个人医疗技术水平的体现l医疗付费

2、凭证医疗付费凭证l刑事或者民事伤害案件的定性。刑事或者民事伤害案件的定性。l保险理赔依据（商业保险、医疗机构医疗责任保险等）保险理赔依据（商业保险、医疗机构医疗责任保险等）l作为医疗纠纷处理的核心证据作为医疗纠纷处理的核心证据l民事诉讼证据若干规定民事诉讼证据若干规定第第7777条：国家机关、社会团体条：国家机关、社会团体依职权制作的公文的书证的证明力一般大于其他书证。依职权制作的公文的书证的证明力一般大于其他书证。l书证的证明力一般大于其他物证书证的证明力一般大于其他物证l病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文书病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文书, ,属于特殊书证属于特殊书证 病历

3、书写原则病病历历真实真实客观客观及时及时规范规范准确准确完整完整按法律法规、按法律法规、部门规章、部门规章、行业标准等行业标准等要求书写病要求书写病历历1 1、基本规则和要求之一基本规则和要求之一 书写者的书写者的资历资历l医务人员：有正式执业资格，而且当地医疗主管部门注册，同时所在医院聘用。拥有“双证”，医师资格证书和医师执业证书。l实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本院有资质的上级医生审签。l医务人员的执业范围和书写内容相一致，医生、护士、医技书写的内容不能相互替代、交叉。基本规则和要求之二基本规则和要求之二 完整性完整性l医务人员询问病史及查体要详细、全面、具体。l病历所有资料严禁丢

4、失和缺损。l各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内容者划“ - ”，不得空缺。基本规则和要求之三基本规则和要求之三 原始性原始性l客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体征。l病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖和抹去原来的字迹。l各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名。基本规则和要求之四基本规则和要求之四 及时性及时性l入院记录应在病人入院后24小时内完成l首次病程录在病人入院后8小时内完成l上级医师首次查房应在病人

5、入院后48小时内完成l手术记录应在术后24小时内完成l因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内据实补记。基本规则和要求之五基本规则和要求之五：严肃性严肃性l使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号。l所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔。电子病历直接打印，医师手写签名用蓝黑墨水或碳素墨水，上级医师修改审签用红笔，新版要求注明签字日期及时间l各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准确，字迹清楚。基本规则和要求之六：规范性基本规则和要求之六：规范性l病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊、抢

6、救应记录到时、分）和医务人员的签名。l日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行24小时制记录。如:2013年08月08日16:20（2004年版本为12小时计，时、分用上午AM、下午PM格式书写）l各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴。新版病历书写规范解读新版病历书写规范解读初诊门诊病历七有一签字1.时间：填写就诊日期、危重症应写至时、分2.主诉：就诊的主要症状及持续时间3.病史：起病时间、主要症状、伴随症状、具有鉴别诊断意义的阴 性症状，它院诊治情况及疗效、既往的疾病史4.体检：包括一般情况和重要脏器检查，重点记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征5.辅助检查：记录已完成的检查结果6.

7、诊断：对待查病例应列出可能性较大的诊断，并在其后加？7.治疗：所用药品应写清药名、剂量、用法、疗程，特殊副作用应向患者说明。提出进一步检查措施或建议及注意事项，拒绝者应注明。8.签全名新版病历书写规范解读新版病历书写规范解读复诊门诊病历复诊门诊病历 六有一签字六有一签字时间时间 、主诉与简单病史、主诉与简单病史、体检、体检、需补充的辅检需补充的辅检 、诊断、诊断（要求与初诊同）（要求与初诊同）处理（与初诊基本相同）、处理（与初诊基本相同）、 签全名签全名新版病历书写规范解读新版病历书写规范解读入院记录入院记录主诉：主诉：促使患者就诊的主要症状促使患者就诊的主要症状( (或体征或体征) )及持续

8、时间。及持续时间。例如：转移性右下腹疼痛半小时例如：转移性右下腹疼痛半小时特殊情况下特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病一年白血病一年入入院第三次化疗院第三次化疗。一些没有症状（体征）的实验室检查异一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述如常也可以直接描述如“发现血糖升高发现血糖升高1 1个月个月”。语言简明精练，不超过语言简明精练，不超过2020字。字。能导致第一诊断。能导致第一诊断。新版病历书写规范解读新版病历书写规范解读主诉症状主诉症状主诉症状多于一项

9、，应按时间先后顺序写，主诉症状多于一项，应按时间先后顺序写，例如：咳嗽、咳痰一周，发热三天，气喘例如：咳嗽、咳痰一周，发热三天，气喘2 2小小时。一般不超过时。一般不超过3 3个个，不用含糊不清的，不用含糊不清的 “ “数数天或数小时天或数小时”的语言的语言新版病历书写规范解读新版病历书写规范解读现病史现病史 围绕主诉进行描写，与主诉相关相符围绕主诉进行描写，与主诉相关相符 主要内容应包括：主要内容应包括：（1）发病情况：发病情况：记录发病时间、地点，发病缓急、前驱症状、可记录发病时间、地点，发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。能的病因或诱因。（2）主要症状的特点：主要症状的特点：应包括主要

10、症状的部位、性质、持续时间应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。及程度。（3）病情的发展与演变：病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。（4）伴随症状：伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。记载与鉴别各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。记载与鉴别诊断有关的阴性资料诊断有关的阴性资料新版病历书写规范解读新版病历书写规范解读现病史现病

11、史5 5）诊疗经过：诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。何种治疗，药物剂量及效果。6 6）患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（）患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（“ ”“ ”）以）以示区别。示区别。（7 7）发病以来的一般情况简要记录：饮食、大小便、精神、体力、）发病以来的一般情况简要记录：饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。睡眠等情况。（8 8）凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内。凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内。（9 9）若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时

12、，现病史可分段叙）若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。述或综合记录。（1010）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。录，不得主观臆测。 新版病历书写规范解读新版病历书写规范解读入院记录入院记录既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史体格检查专科检查应根据专科需要记录专科检查应根据专科需要记录专科特殊专科特殊情况情况辅助检查：记录门诊及院外重要的辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果。新版病历书写规范解读新版病历书写规范解读诊诊 断断初步诊断（书写病历者）初步诊断（书

13、写病历者）入院诊断（主治医师第一次查房入院诊断（主治医师第一次查房4848小时内完成）小时内完成）修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断），修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断），用红笔书写于入院诊断的用红笔书写于入院诊断的下方，并签署修改者姓名、日期。病程记录中有描述记录。下方，并签署修改者姓名、日期。病程记录中有描述记录。诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断次要诊断次要诊断并发症并发症其他其他伴发疾病。伴发疾病。诊断应尽可能包括诊断应尽可能包括病因诊断、病理诊断、解剖及功能诊断、疾病分型、病因诊断、病理诊断、解剖及功能诊断、疾病分型、分期分期诊断待查：诊断待查

14、：应以退两格形式应以退两格形式列出可能性较大的诊断列出可能性较大的诊断新版病历书写规范解读新版病历书写规范解读首次病程记录首次病程记录患者入院后首次病程记录患者入院后8 8小时小时完成。完成。( (经治医师或值班医师完成经治医师或值班医师完成) )另页书写，适中位置标明另页书写，适中位置标明“首次病程记录首次病程记录”内容分三个部分：内容分三个部分：1.1.病例特点病例特点2.2.拟诊讨论（诊断、诊断依据和鉴别诊断）拟诊讨论（诊断、诊断依据和鉴别诊断）3.3.诊疗计划诊疗计划新版病历书写规范解读新版病历书写规范解读病程记录病程记录日常病程，日常病程，病危病危者应随时记录者应随时记录每天至少一次

15、每天至少一次，记录，记录时间具体到分时间具体到分病重病重者至少者至少2 2天一次病程记录天一次病程记录，病情，病情稳定稳定者至少者至少3 3天一天一次病程记录次病程记录会诊当天，输血当天，特殊诊疗当天，出院前会诊当天，输血当天，特殊诊疗当天，出院前1 1天或当天或当天应有记录天应有记录新版病历书写规范解读新版病历书写规范解读病程记录内容病程记录内容病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效果。应有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情

16、有预见，诊疗有计划。预见，诊疗有计划。检查结果有记录检查结果有记录。避免复制：避免复制：电子病历避免复制粘贴，重复记录相同内容。电子病历避免复制粘贴，重复记录相同内容。新版病历书写规范解读新版病历书写规范解读上级医师查房记录要求和内容上级医师查房记录要求和内容时限时限：主治医师首次查房记录应于患者入院主治医师首次查房记录应于患者入院4848小时内完成，小时内完成，5 5日内应有高级职称查日内应有高级职称查房记录房记录。内容：内容：查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。对病情的分析和

17、诊疗意见等。诊断的分析和诊疗计划等。对病情的分析和诊疗意见等。避免：避免：尽量避免书写上级医师尽量避免书写上级医师“同意目前诊断、治疗，继观病情同意目前诊断、治疗，继观病情”等无实质性内等无实质性内容的记录。容的记录。审签：审签：下级医师应如实记录上级医师的查房情况，上级医师的查房记录必须由查下级医师应如实记录上级医师的查房情况，上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名。做到房医师本人审阅签名。做到“谁查房，谁审签谁查房，谁审签”。新版病历书写规范解读新版病历书写规范解读抢救记录抢救记录 抢救结束后在抢救结束后在6 6小时小时内据实补记，并加以说明。内据实补记，并加以说明。 记录患者病情变

18、化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人记录患者病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员员 姓名及专业技术职称姓名及专业技术职称等。时间具体到分钟。等。时间具体到分钟。 若抢救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护理注意事项若抢救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护理注意事项若抢救失败记录死亡时间及死亡依据（若抢救失败记录死亡时间及死亡依据（呼吸、呼吸、心跳停止、心电心跳停止、心电图一条直线）图一条直线）家属意愿，如要求放弃抢救，或特殊尸体护理要求需签字家属意愿，如要求放弃抢救，或特殊尸体护理要求需签字 新版病历书写规范解读新版病历书写规范解读交接班记录、转科记录、阶段小结交接班记录

19、、转科记录、阶段小结交班、转科记录：交班、交班、转科记录：交班、转科前完成转科前完成。接班、转入记录：接班后、接班、转入记录：接班后、转入后转入后24小时内完成小时内完成。 住院时间较长，经治医师住院时间较长，经治医师每月每月进行一次病情和诊疗情况小结。进行一次病情和诊疗情况小结。交接班和转科记录可代替阶段小结。交接班和转科记录可代替阶段小结。新版病历书写规范解读新版病历书写规范解读输血记录书写要求1.输血前必须做输血前必须做输血前常规检查。输血前常规检查。2.在输血治疗前，经治医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方在输血治疗前，经治医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签

20、署临床输血式和风险，并签署临床输血/血液制品治疗血液制品治疗知情同意知情同意书。因抢救生命垂危书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。3.经治医师应经治医师应及时及时完成完成“输血记录输血记录”，紧接病程记录中书写，紧接病程记录中书写，不需另页不需另页书书写，应在记录时间同行后居中位置用写，应在记录时间同行后居中位置用红色墨水笔红色墨水笔标明标明“输血记录输血记录”。电子。电子病历可直接

21、打印。病历可直接打印。4.输血记录内容包括：患者输血输血记录内容包括：患者输血目的目的、输血适应证评估输血适应证评估、血液品种血液品种、数数量量、输血过程中患者有无不良反应输血过程中患者有无不良反应、输血后疗效评价情况输血后疗效评价情况等，医师签名等，医师签名新版病历书写规范解读新版病历书写规范解读输血记录书写格式年年 月月 日日 时时 分分 输血记录输血记录输血记录内输血记录内容容 医师签名医师签名: :新版病历书写规范解读新版病历书写规范解读有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录各种诊断、治疗性操作，操作完成后由操作者即刻书写记录。内容：操作时间，操作名称、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程

22、是否顺利、有无不良反应、术后注意事项是否与患者说明，操作医师签名。新版病历书写规范解读新版病历书写规范解读 会诊记录急会诊：急会诊：1010分钟内到达分钟内到达普通会诊：普通会诊：4848小时内完成会诊小时内完成会诊会诊医师的资质：会诊医师的资质：申请科室应在病程记录中记录会诊意见及执行情申请科室应在病程记录中记录会诊意见及执行情况况新版病历书写规范解读新版病历书写规范解读术前小结、 麻醉记录、 手术记录手术者在术后手术者在术后2424小时内小时内完成书写。完成书写。主要内容：患者的主要内容：患者的一般情况，手术经过，术中发一般情况，手术经过，术中发现及处理现及处理等情况记录。等情况记录。手术

23、者签名。手术者签名。特殊情况下由第一助手书写，但必须主刀签名。特殊情况下由第一助手书写，但必须主刀签名。新版病历书写规范解读新版病历书写规范解读术后病程记录术后术后首次首次病程记录病程记录另页另页书写书写 由手术者由手术者书写，若由第一助手写需书写，若由第一助手写需手术者签字手术者签字新版病历书写规范解读新版病历书写规范解读知情同意书知情同意书以下需要签属以下需要签属知情同意书知情同意书手术、麻醉、输血（手术、麻醉、输血（血制品血制品）、特殊检查、特殊治疗、）、特殊检查、特殊治疗、放化疗等在实施前必须签定知情同意书。放化疗等在实施前必须签定知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，由患者不具备

24、完全民事行为能力时，由法定代理人法定代理人签字；签字；患者因病无法签字时，由其患者因病无法签字时，由其授权人授权人签字；签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时到场签为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时到场签字时，字时，医疗机构负责人医疗机构负责人或者是或者是授权的负责人授权的负责人签字。签字。新版病历书写规范解读新版病历书写规范解读手术安全核查及手术风险评估手术安全核查及手术风险评估三方核查，三步核对：三方核查，三步核对：手术医师、麻醉医师、巡回护士手术医师、麻醉医师、巡回护士麻醉实施前、手术开始前、病人离室前麻醉实施前、手术开始前、病人离室前核查？核查？病人身份、手术部位、手

25、术方式、麻醉和病人身份、手术部位、手术方式、麻醉和手术风险、手术使用物品清点核对并记录。输血手术风险、手术使用物品清点核对并记录。输血病人对血型、用血量。病人对血型、用血量。三方确认签名三方确认签名新版病历书写规范解读新版病历书写规范解读医嘱医嘱医学指令医学指令长期医嘱长期医嘱临时医嘱临时医嘱医嘱内容、起始时间、停止时间，执行时间，医医嘱内容、起始时间、停止时间，执行时间，医师、护士签名。师、护士签名。医嘱内容准确、清楚，每项医嘱一个内容，注明医嘱内容准确、清楚，每项医嘱一个内容，注明下达时间，具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取下达时间，具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当用消时，应当用红

26、色墨水标注红色墨水标注“取消取消”字样并签名。字样并签名。电子病历直接打印。电子病历直接打印。新版病历书写规范解读新版病历书写规范解读出院记录出院记录对患者整个住院过程诊疗情况的总结对患者整个住院过程诊疗情况的总结出院记录在出院医嘱出具后出院记录在出院医嘱出具后2424小时内完成小时内完成内容：内容：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。医师签名。出院医嘱交待清楚，详细具体，出院用药，药名、出院医嘱交待清楚，详细具体，出院用药，药名、剂量、用法、时间、注意事项等。剂量、用法、时间、注意事项等。新版病历书写规范解读新版病历书写规范解读 病例讨论病例讨论1）疑难危重病例讨论：疑难危重病例讨论：确诊困难或疗效不确切的病例要进行疑难病例讨论，内确诊困难或疗效不确切的病例要进行疑难病例讨论，内容：日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职称、讨容：日期、主